王思婷，李朝暉，周 薇（廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530200）

敘事醫(yī)學(xué)自2001年由美國內(nèi)科醫(yī)師Rita Charon首次提出至今，其人文與醫(yī)學(xué)結(jié)合的思想在很多國家和地區(qū)得到了認可和推廣。敘事醫(yī)學(xué)是一個相對新鮮的領(lǐng)域，它將文學(xué)與醫(yī)學(xué)在特定角度巧妙地進行了融合。作為一種人文與醫(yī)學(xué)結(jié)合后衍生領(lǐng)域的新鮮事物，把敘事醫(yī)學(xué)的理念引入醫(yī)學(xué)人文精神教育培養(yǎng)，可以從心理上讓醫(yī)學(xué)生轉(zhuǎn)變醫(yī)患視角看問題，培養(yǎng)其對患者的同情憐憫之心和關(guān)懷愛護之心，夯實以職業(yè)精神為導(dǎo)向的人文素質(zhì)。因此，在敘事醫(yī)學(xué)視角下探索醫(yī)學(xué)生人文精神培養(yǎng)的路徑，能夠讓敘事醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)人文教育實踐教學(xué)有深度的融合，為新形勢下醫(yī)學(xué)生人文精神的培養(yǎng)改進提供一定的幫助，同時也可以對敘事醫(yī)學(xué)實踐教育方案提出一定的建議。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生人文精神培養(yǎng)面臨的問題

1.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展困境

進入到21世紀，以科技創(chuàng)新為導(dǎo)向的現(xiàn)代精準醫(yī)學(xué)迅速崛起，在科學(xué)技術(shù)的有力支撐下，一系列高精的醫(yī)療技術(shù)在為患者提供全方位的個性化醫(yī)療、挽救患者寶貴的生命、改變健康格局、改善生活質(zhì)量的同時，屢禁不止的醫(yī)療糾紛和頻繁的惡性傷醫(yī)事件卻依舊充斥在理應(yīng)充滿愛與感恩的醫(yī)療環(huán)境當中，滿懷救死扶傷理念和激情的廣大醫(yī)護人員，在本該對患者竭力奉獻“治愈、希望和安慰”的醫(yī)療實踐當中身不由己，時常戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢、如履薄冰。究其原因，除了深層次醫(yī)療體制和社會環(huán)境客觀因素外，還因為醫(yī)護人員過分依賴發(fā)達的高端科學(xué)技術(shù)而忽略了醫(yī)療本質(zhì)的目標，即“治愈、希望和安慰”；而患者作為一個具備精神和心理需求的整體的“人”，當疾病體驗和痛苦境遇受到忽視，醫(yī)患溝通就容易出現(xiàn)偏差。

醫(yī)學(xué)科學(xué)主義倡導(dǎo)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)惟科學(xué)至上，崇技術(shù)為大，加之人工智能在生命健康醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的大面積鋪開，疾病臨床表現(xiàn)并發(fā)癥狀體征、診療救治護理，都可以通過日新月異的醫(yī)療技術(shù)轉(zhuǎn)化為一系列靶向精準的研究大數(shù)據(jù)，而醫(yī)療和護理則通過儀器設(shè)備、技術(shù)技能分析統(tǒng)計數(shù)據(jù)，當患者的疾病過程被有序轉(zhuǎn)化成各項客觀參數(shù)指標的時候，醫(yī)生和護士的關(guān)注點往往在于想方設(shè)法把偏離正常參考值的各項指數(shù)盡早向正常軌道靠攏，而容易忽視伴隨著一系列異常統(tǒng)計數(shù)字和觀察指征的患者的疾病體驗，當患者主觀的患病經(jīng)歷，內(nèi)心感受和精神體驗無法轉(zhuǎn)化編碼可測量數(shù)值指標時，就意味著患者的疾病相關(guān)需要在很多時候是被忽略甚至是無視的。

在醫(yī)學(xué)崇尚技術(shù)的大趨勢下，在校的醫(yī)學(xué)生習(xí)慣性把患者等同于疾病、藥物、數(shù)據(jù)、標本、儀器等，而忽略了其背后的“人”，難免導(dǎo)致在臨床真實的工作中造成不重視關(guān)愛患者、不擅長醫(yī)患溝通，矛盾阻力重重的局面[1]。許多學(xué)者逐漸意識到，只靠科學(xué)實證主義的醫(yī)學(xué)憑借單純醫(yī)療技術(shù)的進步，并不能幫助患者與疾病抗爭[2]。

1.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的具體矛盾

長久以來，實證主義科學(xué)被視為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“金本位”，強調(diào)用客觀性數(shù)據(jù)來制訂系統(tǒng)化、規(guī)范化的疾病檢驗指標、診療指南和臨床治療路徑，為患者提供科學(xué)化和標準化的診療方案[3]。但是隨著從“生物-醫(yī)學(xué)”模式向“生物-心理-社會醫(yī)學(xué)”模式的轉(zhuǎn)變，患者患病后身份認同感的缺失和社會角色的轉(zhuǎn)變逐步得到了廣泛關(guān)注，醫(yī)務(wù)工作者開始關(guān)注不同文化群體對于健康和疾病的認知，關(guān)心被邊緣化的患者，了解不同人群賦予其身體的象征符號及其內(nèi)在涵義[4]。

1.3 醫(yī)學(xué)教育的明顯問題

醫(yī)學(xué)是關(guān)于人的科學(xué)，教育是關(guān)于人的教育。醫(yī)乃生死所寄，責(zé)任重大，“非仁愛之士，不可托也”。只有具備悲天憫人情懷和良好人文素養(yǎng)的人，方能擔(dān)當救死扶傷之重任。醫(yī)學(xué)具有社會和心理的人文特性，培養(yǎng)具有技術(shù)和人文的雙重決策能力的醫(yī)學(xué)人才才是高等醫(yī)學(xué)教育的重要目標[5]。然而，在目前的醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)階段中，醫(yī)學(xué)人文教育一直處于“邊緣化”“形式化”的尷尬境地，醫(yī)學(xué)的技術(shù)屬性常占據(jù)主導(dǎo)，患者的主觀感受和“疾痛”往往被忽視[6]。對于醫(yī)學(xué)生而言，在職業(yè)角色轉(zhuǎn)變期間的大量精力往往側(cè)重于臨床理論和技能的提升，難免會忽略醫(yī)患溝通和人文關(guān)懷的重要性[7]。醫(yī)學(xué)教育過程中人文屬性的缺失導(dǎo)致了從醫(yī)者在醫(yī)療實踐中人文屬性缺失的延續(xù)，因此，有學(xué)者[8]提出，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)迫切需要人文精神的回歸。伴隨著醫(yī)改的不斷深入，社會對醫(yī)療和護理工作的期望值也不斷提高，因此醫(yī)學(xué)人文精神作為醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)過程中重要的人文教育內(nèi)容，其作用和地位愈發(fā)凸顯。

1986年倫敦首屆“醫(yī)患關(guān)系國際研討會”提出了“生物醫(yī)學(xué)”向“生物心理與社會醫(yī)學(xué)”模式的轉(zhuǎn)變。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)換，以疾病為中心的醫(yī)患關(guān)系已逐漸轉(zhuǎn)向以患者為中心的醫(yī)患關(guān)系。伴隨著我國醫(yī)改不斷深化，在當前“一切以患者為中心”的服務(wù)性理念至上的醫(yī)療大環(huán)境中，醫(yī)患之間不但要靠精湛的醫(yī)療技術(shù)來維系，更重要的是需要醫(yī)生和患者都能夠換位思考。在這個換位思考中，醫(yī)務(wù)人員的人文精神對疾病的治療尤為重要。近代醫(yī)學(xué)的發(fā)展取得了巨大的成功，但目前醫(yī)患矛盾也已成為容易牽動整個社會神經(jīng)的敏感問題。當前中國的醫(yī)療環(huán)境相較世界上的大多數(shù)國家而言是甚為惡劣的[9]，醫(yī)患矛盾異常尖銳，拋卻社會因素和制度保障不足的基礎(chǔ)原因以外，人文素質(zhì)教育的缺乏可以說是其中的一個重要原因[10]，醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)和教育過程中缺乏對“醫(yī)者仁心”的人文精神的培育難辭其咎。當前我國大多數(shù)醫(yī)學(xué)教育都是在非綜合性大學(xué)中進行，學(xué)校建制的根本定位上不可避免的會產(chǎn)生重專業(yè)教育而輕人文培育的結(jié)果。醫(yī)學(xué)院校在教學(xué)過程中重技能而輕人文，學(xué)生修讀人文課程的目的僅僅是為了應(yīng)付考試，而對醫(yī)學(xué)人文精神等并沒有深刻的認識和全面的了解，這將會影響其在將來行醫(yī)過程中表現(xiàn)出缺乏與患者的溝通的能力，以致輕視醫(yī)德，缺乏對生命的尊重與關(guān)愛。

2 “敘事醫(yī)學(xué)”理念對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生人文精神培養(yǎng)的意義

近年來，富含人文精神的敘事醫(yī)學(xué)不斷被倡導(dǎo)，重視醫(yī)護人員共情、反思、信任的“敘事醫(yī)學(xué)”為醫(yī)學(xué)人文教育的發(fā)展提供了一條新思路。敘事醫(yī)學(xué)作為一種人文屬性的醫(yī)學(xué)模式出現(xiàn)，是對20世紀70年代以來“生物-心理-社會”醫(yī)學(xué)模式的更新，是臨床診療實踐中尊重與理解患者價值觀的實現(xiàn)形式，也是對臨床醫(yī)生或醫(yī)學(xué)生進行“以患者為中心”職業(yè)精神教育的一種方式[11]。

臨床醫(yī)療工作中，相較于醫(yī)學(xué)技術(shù)其重心在于治愈，醫(yī)護療效著眼點則是照護。很多疾病治療結(jié)果可能只有一種，可是照護的方式方法卻多種多樣；有些疾病治療之后未必出現(xiàn)預(yù)想結(jié)局甚至于沒有結(jié)局，可是照護卻是自始至終能夠相伴患者左右，雖不能延長其生命的直徑，卻能圓滿其生命的殘缺。臨床工作中，醫(yī)生和護士需要更多的機會和時間接觸和陪伴患者，了解其內(nèi)心和精神的真正需求。敘事醫(yī)學(xué)的目標是培養(yǎng)醫(yī)務(wù)工作者高超的傾聽技巧以及從比喻和潛臺詞中發(fā)現(xiàn)隱藏信息的能力，從而使醫(yī)生能更加設(shè)身處地地為患者考慮[12]。敘事能力培養(yǎng)有助于醫(yī)生把敘事模式作為治療活動的重要部分，可以解決單用醫(yī)學(xué)技術(shù)難以逾越的難題[13]，亦有利于醫(yī)學(xué)生走向人文和技術(shù)決策相結(jié)合的臨床實踐[14]。

敘事醫(yī)學(xué)對于醫(yī)學(xué)生人性觀和價值觀的形成以及人文精神和時代精神的培養(yǎng)具有十分重要的實踐意義和應(yīng)用意義。由于敘事自身人文性與科學(xué)性融合的特質(zhì)，填補了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)課程價值取向中“人性”缺乏以及“人情”缺失的局限，因此，把敘事醫(yī)學(xué)融入醫(yī)學(xué)人文教育當中，可以訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生對患者的共情能力與同情能力，從心理上讓醫(yī)學(xué)生轉(zhuǎn)變醫(yī)患視角看問題，通過充滿人文關(guān)懷的敘事意圖，讓其試圖走進病患的內(nèi)心世界，培養(yǎng)其對患者的同情憐憫之心和關(guān)懷愛護之心；學(xué)生將來進入臨床實踐，通過移情能夠?qū)θ粘ａt(yī)療活動實踐中自我行為不斷反思，能夠充分感受和理解患者所表達或表現(xiàn)的疾痛體驗和疾病境遇，并且能夠應(yīng)用自己的專業(yè)能力對患者的痛苦和無助做出適當且恰當?shù)幕貞?yīng)。

3 “敘事醫(yī)學(xué)”視域下醫(yī)學(xué)生人文精神培育的思考

3.1 推動“課程思政”課堂改革

推動“思政課程”向“課程思政”轉(zhuǎn)變，堅持“立德樹人”是當前所有教育工作者的神圣使命。醫(yī)學(xué)專業(yè)的本質(zhì)是關(guān)愛生命，醫(yī)學(xué)學(xué)科特質(zhì)蘊含著人文精神的諸多要素，醫(yī)學(xué)專業(yè)課程的育人途徑上，基礎(chǔ)在課程、重點是思政。

作為中醫(yī)藥院校，發(fā)揮中醫(yī)藥傳統(tǒng)文化優(yōu)勢特色，以社會主義核心價值觀為引領(lǐng)，以構(gòu)建具有鮮明中醫(yī)藥文化特色的“三全”育人體系為核心，將立德樹人落實到教育教學(xué)全過程，在教學(xué)改革過程中持續(xù)探索專業(yè)課程“課程思政”的可持續(xù)發(fā)展路徑，把中華民族偉大復(fù)興理想信念、社會主義核心價值觀、中醫(yī)藥優(yōu)秀傳統(tǒng)文化、大醫(yī)精誠醫(yī)者仁心的責(zé)任感、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)素養(yǎng)、愛國情懷、醫(yī)療法制意識、社會責(zé)任、文化自信、人文精神等要素與課堂醫(yī)學(xué)專業(yè)知識教學(xué)進行有效融合，以開展教學(xué)實踐。

醫(yī)學(xué)專業(yè)基礎(chǔ)課程由于學(xué)科特點，大多應(yīng)用傳統(tǒng)單一講授法，宣教式的教學(xué)方式讓醫(yī)學(xué)生很難從情感上客觀且理性地體會“人文”的內(nèi)核所在，更加無法從真正意義上理解“以人為本”的醫(yī)學(xué)人文精神，傳統(tǒng)的教學(xué)模式在提高醫(yī)學(xué)生共情能力方面有著較大局限性，難以適應(yīng)當代醫(yī)學(xué)對醫(yī)療工作者職業(yè)精神的要求。此外，醫(yī)學(xué)專業(yè)基礎(chǔ)課程的教學(xué)課時十分有限，所提供的學(xué)習(xí)資源亦十分短缺，醫(yī)學(xué)生無法拓寬視野去了解醫(yī)學(xué)人文的總體內(nèi)涵。通過當前“課程思政”建設(shè)全方位鋪開的有力契機，加深對課程思政內(nèi)涵的理解，引導(dǎo)各醫(yī)學(xué)專業(yè)課程積極尋找課程思政契入點，使“育人”教育貫穿于課堂始終，完善和健全專業(yè)教育體系，以敘事教育的方式融入“課程思政”教學(xué)改革當中，塑造醫(yī)學(xué)生能夠感同身受地理解、解釋、回應(yīng)患者患病故事及困境的技能，以及對患者的價值觀產(chǎn)生共情的能力和自我行為的反思能力，提高醫(yī)學(xué)生對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)職業(yè)精神以及職業(yè)能力要求的適應(yīng)性，堅定其從事醫(yī)療工作的責(zé)任意識，使醫(yī)學(xué)富有人性且充滿溫情及感情。敘事醫(yī)學(xué)既是一種教育研究方法，也是一種教學(xué)方法。敘事醫(yī)學(xué)應(yīng)用于護理教育，充分體現(xiàn)了人文與醫(yī)療護理的結(jié)合，具體方向為：首先，在多學(xué)科融合的思維下，站在高等教育學(xué)的視角上，對課程思政概念進行界定；對“課程思政”所涉及到的醫(yī)學(xué)學(xué)科課堂思政體系相關(guān)理論問題進行全面、系統(tǒng)理論分析和研究，并構(gòu)建應(yīng)對策略的最優(yōu)路徑。其次，在“大思政”背景下，結(jié)合本校人才培養(yǎng)實踐，注重學(xué)生的專業(yè)化、個性化差異，總結(jié)歸納出醫(yī)學(xué)核心課程中所承載的思政元素，找到德育落實到醫(yī)學(xué)人文教育教學(xué)全過程的切入點以及方式方法，進而將人文理念融入到三個教學(xué)維度，形成多元化考核評價體系，為開展醫(yī)學(xué)課程育人工作打開新思路。最后，基于課堂思政“三全育人”，構(gòu)建醫(yī)學(xué)生人文精神建設(shè)體系。

3.2 結(jié)合校園文化開展第二課堂活動

在全校范圍內(nèi)開展系列醫(yī)學(xué)人文第二課堂，利用多種渠道將中醫(yī)藥院校的中醫(yī)底蘊校園文化與醫(yī)學(xué)科學(xué)理論相結(jié)合。開展醫(yī)學(xué)臨床技能大賽、傳承醫(yī)學(xué)經(jīng)典，展現(xiàn)醫(yī)學(xué)情懷的知識競賽、弘揚醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的醫(yī)學(xué)講堂，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)為主題的誦讀大賽等多種競技型、學(xué)習(xí)型的校園文化活動。通過競技大賽、講座、文藝活動、讀書活動、作品來推廣醫(yī)學(xué)文化以達到教育的目的，弘揚醫(yī)學(xué)人文精神，構(gòu)建醫(yī)學(xué)生人文精神生成和發(fā)展的脈絡(luò)。

以培養(yǎng)人文精神高貴的醫(yī)學(xué)生為目標，以增強校園文化對醫(yī)學(xué)生的感染力為切入點，充分利用極富中醫(yī)藥文化特色的校園文化載體，如校園人文景觀中的山、水、園、林、路、樓等校園生態(tài)環(huán)境建設(shè)以及中醫(yī)藥特色文化宣傳，發(fā)揮校園文化教育人、感化人的作用。在醫(yī)學(xué)人文類課程當中，靈活設(shè)計項目教學(xué)法，以無處不在的文化校園、中醫(yī)藥歷史淵源等的資料收集作為學(xué)習(xí)項目，要求學(xué)生以敘事化處理的方式書寫反思感悟，引導(dǎo)學(xué)生以文圖、音視頻、動漫、微電影等方式線上、線下分享感悟，努力使醫(yī)學(xué)人文精神介導(dǎo)的價值觀滲透進醫(yī)學(xué)生的生活軌跡中，升華學(xué)生的精神境界，提升文化自信，激發(fā)學(xué)生的愛校精神，進而陶冶學(xué)生關(guān)愛生命、關(guān)愛社會、關(guān)愛他人的美好情操。

3.3 推動醫(yī)學(xué)生人文教育教學(xué)改革

敘事醫(yī)學(xué)視角下探索醫(yī)學(xué)人文教育教學(xué)改革。敘事醫(yī)學(xué)是一個相對新鮮的領(lǐng)域，它將文學(xué)與醫(yī)學(xué)在特定角度巧妙地進行了融合，把敘事醫(yī)學(xué)切入人文教育，既體現(xiàn)了一種新的教育模式，也踐行了一個全新的人文實踐領(lǐng)域。這種新的教學(xué)模式可以從心理上讓醫(yī)學(xué)生轉(zhuǎn)變醫(yī)患視角看問題，培養(yǎng)其對患者的同情憐憫之心和關(guān)懷愛護之心。敘事醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)人文教育融合，是對科學(xué)精神與人文精神相結(jié)合的復(fù)合型醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的探索。

敘事醫(yī)學(xué)視域下的醫(yī)學(xué)人文教育教學(xué)改革，可以根據(jù)授課內(nèi)容的不同選擇合適的授課方式，涉及到基本概念部分的可采用傳統(tǒng)的講授式授課方式；而有關(guān)抽象且對于初學(xué)者較難理解的理論體系部分，可以組織學(xué)生在閱讀醫(yī)療敘事書籍、觀摩醫(yī)學(xué)影視作品、新聞報道、紀錄片、小說、詩歌后，組織撰寫讀后感并進行討論；課后組織學(xué)生參加義診、志愿者服務(wù)活動，安排學(xué)生書寫敘事化的平行病歷、敘事護理札記以及反思性作品，用非教科書、非技術(shù)性語言來書寫患者的疾苦和體驗，對自己的感受、想法、情感進行反思與審視，繼而通過小組討論，交換對患者疾苦的理解，反思自我的診療行為。

基于醫(yī)學(xué)理論以及實踐性較強的特點，在完成理論知識學(xué)習(xí)任務(wù)的同時，根據(jù)實際情況設(shè)置不同主題的教學(xué)實踐活動，如對醫(yī)學(xué)生采取情境模擬、生命故事個案講述法等敘事手段進行培訓(xùn)，并定期組織醫(yī)學(xué)生參與醫(yī)療健康宣教志愿者活動，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生傾聽患者及與患者共情的能力，在臨床見習(xí)的過程中鼓勵醫(yī)學(xué)生為臨床患者在適當?shù)臅r候提供力所能及的幫助，在實踐中提高其對醫(yī)學(xué)事業(yè)的認可度。教學(xué)實踐的同時，引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生進行課堂反思或課下寫反思日志，讓其接受所傳授的相關(guān)內(nèi)容并嘗試進行深度思考，以提高其對醫(yī)生職業(yè)的共情能力及醫(yī)療工作的責(zé)任意識。