孟 璐，李 婉，黃 毅，趙海潞（桂林醫(yī)學(xué)院，廣西 桂林 541199）

2019年12月底新型冠狀病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）疫情在我國武漢暴發(fā)，隨后疫情在全國甚至全球范圍內(nèi)不斷蔓延。發(fā)熱作為COVID-19的顯著表現(xiàn)之一，常被視為臨床治療首先考慮的因素，然而醫(yī)生、患者是否意識(shí)到，溫度降到正常就真的有益于康復(fù)嗎？發(fā)熱在感染性疾病中到底是敵人還是朋友[1]？分清敵友是革命的首要問題，同時(shí)也是醫(yī)學(xué)中治病救人的首要問題。

1 發(fā)熱是癥不是病

發(fā)熱是當(dāng)感染性或非感染性因素導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞下丘腦溫度調(diào)節(jié)平衡點(diǎn)出現(xiàn)功能障礙而表現(xiàn)出的產(chǎn)熱增加、散熱減少，最終使體溫超出正常范圍的生理過程[2-3]。發(fā)熱是被動(dòng)的，猶如饑餓和疼痛，本身并不是疾病[4]，而是作為一種癥狀多發(fā)于病原微生物或病毒感染時(shí)。發(fā)熱是一種進(jìn)化上保守的反應(yīng)，在感染期間有助于生存。有研究表明，發(fā)熱可以通過誘導(dǎo)熱休克蛋白90（Hsp90）與α4整合素而非β2整合素的選擇性結(jié)合，一個(gè)Hsp90分子的N端和C端同時(shí)結(jié)合到兩個(gè)α4末端，使細(xì)胞膜上α4整合素蛋白聚集，并激活FAK-RhoA途徑，增加α4整合素介導(dǎo)的T細(xì)胞黏附和遷移[5]。

2 發(fā)熱是生的希望

發(fā)熱是疾病發(fā)展的必須過程。當(dāng)感染的病毒數(shù)量較大時(shí)，正常體溫時(shí)的免疫能力尚不能夠殺滅病毒，于是通過體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)，Hsp 90-α4整合素軸這一熱感覺途徑，促進(jìn)T淋巴細(xì)胞的運(yùn)輸并增強(qiáng)感染過程中的免疫監(jiān)測(cè)[5-6]。

適當(dāng)?shù)捏w溫升高有利于促進(jìn)人體免疫系統(tǒng)更好地發(fā)揮其功能。人體溫度升高可以通過抑制細(xì)菌或病毒的繁殖及提高抗生素的作用效果等方式對(duì)機(jī)體產(chǎn)生一定的保護(hù)作用。當(dāng)正常機(jī)體感染了較多的細(xì)菌或病毒時(shí)就會(huì)啟動(dòng)體溫升高，體溫每升高1℃，自身免疫力可以提高4~6倍，體溫升高的結(jié)果使人體的代謝能力增強(qiáng)[7]。免疫細(xì)胞從血液循環(huán)到淋巴器官和炎癥組織的轉(zhuǎn)運(yùn)在免疫監(jiān)視和宿主防御中起著至關(guān)重要的作用。幼稚淋巴細(xì)胞進(jìn)入淋巴結(jié)優(yōu)先發(fā)生在高內(nèi)皮靜脈，這一過程對(duì)淋巴細(xì)胞遇到抗原和抗原提呈細(xì)胞是必不可少的[8]?？梢哉f沒有發(fā)熱的過程，也就沒有抗體的產(chǎn)生，因此說發(fā)熱是戰(zhàn)勝疾病的關(guān)鍵，是一種保護(hù)性的適應(yīng)性反應(yīng)[9]，更是生的希望。大疫當(dāng)前，發(fā)熱或許是一項(xiàng)較好的指征。鐘南山院士團(tuán)隊(duì)發(fā)表于NEJM的關(guān)于COVID-19文章中發(fā)現(xiàn)[10]，入院體溫≥38.1℃相對(duì)于＜37.5℃有較好的預(yù)后；中位體溫在預(yù)后不良組為36.8℃，預(yù)后良好組為37.3℃。

當(dāng)病毒等微生物入侵機(jī)體時(shí)，第一癥狀就是發(fā)熱，一定范圍內(nèi)的發(fā)熱可提高宿主的生存率。一項(xiàng)評(píng)估有或無感染的危重癥患者在入重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）后24 h內(nèi)最高體溫與住院死亡率間關(guān)系的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，感染的危重癥患者入ICU 24 h內(nèi)體溫峰值升高與其住院死亡率降低有關(guān)[11]。該研究結(jié)果顯示：來自澳大利亞和新西蘭共129家ICU的269 078例危重癥患者中，29 083例有感染。在感染患者中，與體溫峰值36.5℃~ 36.9℃組相比，入ICU后24 h以內(nèi)，不同體溫峰值組經(jīng)調(diào)整住院死亡率比值比分別為3.01（＜36.0℃）、1.42（36.0℃~36.4℃）、0.83（37.0℃~ 37.4℃）、0.78（37.5℃~ 37.9℃）、0.69（38.0℃~ 38.4℃）、0.69（38.5℃~ 38.9℃）、0.56（39.0℃~ 39.4℃）、0.62（39.5℃~ 39.9℃）及0.77（≥40.0℃）。顯然，相比之下，高體溫峰值組的患者住院死亡率更低，以39.0℃~ 39.4℃死亡率最低，而體溫過低（＜36.0℃），存活率也低。來自英國的隊(duì)列研究，其感染的危重癥患者入ICU 24 h內(nèi)體溫峰值與其住院死亡率關(guān)系研究結(jié)果與上述相似（相比之下，38.0℃~ 38.4℃組調(diào)整死亡率比值比最低為0.72，39.0℃~ 39.4℃組為0.77）。通過這些實(shí)例，我們不得不思考，臨床工作診療中，我們可以單將體溫升高就作為病情嚴(yán)重的診斷標(biāo)準(zhǔn)嗎？由于老年人抵抗力弱，當(dāng)感染大量病毒（如SARS病毒）時(shí)，入侵的微生物與正常的機(jī)體免疫系統(tǒng)就會(huì)表現(xiàn)為明顯的“敵強(qiáng)我弱”，使患者的體溫并不高或不是很高，即沒有表現(xiàn)出明顯的發(fā)燒現(xiàn)象，處在這一時(shí)期的老年患者卻是非常危險(xiǎn)的。兒童也面臨著同樣的問題，兒童不發(fā)燒或是退燒真的是好的表現(xiàn)嗎[12]？因?yàn)閮和捏w溫在整體水平上比成年人稍高，這就讓病毒在兒童面前處于弱勢(shì)，表現(xiàn)為“我強(qiáng)敵弱”，因此也不會(huì)出現(xiàn)高燒現(xiàn)象，甚至有的人根本不發(fā)熱。比起一發(fā)燒就想著用各種藥物降到正常體溫，低溫或是不發(fā)熱難道不更應(yīng)該引起醫(yī)務(wù)人員的關(guān)注和重視嗎？

3 要“請(qǐng)熱解毒”，而非“清熱解毒”

自然界中微生物的種類千千萬萬，人體的免疫功能也正是通過與微生物的相互協(xié)調(diào)“培養(yǎng)”出來的。我們永遠(yuǎn)不可能殺滅、也完全沒必要?dú)缥⑸?；濫用抗生素、抗病毒藥物殺滅微生物對(duì)人類的健康也沒什么好處[13]。日常生活中，在面對(duì)病毒或微生物感染產(chǎn)生發(fā)熱癥狀時(shí)，人們總是把清熱解毒的口號(hào)掛在嘴邊，可是清熱真的可以解毒嗎？在目前疫情肆虐的大環(huán)境下，我們更應(yīng)該深刻認(rèn)識(shí)清熱解毒的正確性。如前文所述，發(fā)熱是機(jī)體做出的保護(hù)自身并抵御外敵入侵的反應(yīng)，發(fā)燒反而對(duì)免疫有益[14]。我們應(yīng)正確認(rèn)識(shí)發(fā)熱，更不必談“熱”色變。發(fā)熱癥狀的出現(xiàn)正是免疫系統(tǒng)增強(qiáng)活性，消滅病毒并產(chǎn)生抗體的過程。這就是本段想表述的“請(qǐng)熱解毒”，而非“清熱解毒”。

4 結(jié)語

綜上所述，對(duì)適當(dāng)?shù)捏w溫升高，我們不必急于降溫，一定程度的發(fā)熱反而可以提高人體的免疫系統(tǒng)功能，保護(hù)機(jī)體不被外來微生物破壞內(nèi)部平衡，但對(duì)于心肺功能不全、神經(jīng)系統(tǒng)損傷的患者而言，適當(dāng)?shù)慕禍赜欣谥委?；同時(shí)對(duì)于老年人或兒童等特殊群體出現(xiàn)體溫正常甚至低溫時(shí)，更應(yīng)該采取積極的治療措施防控感染，尤其要“請(qǐng)熱解毒”。