江道斌，王 玲（新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院肺病科，國家中醫(yī)臨床研究基地，新疆維吾爾自治區(qū)呼吸生理病理重點實驗室，新疆 烏魯木齊 830000）

“西北燥證”是周銘心教授所創(chuàng)立的發(fā)生在西北方域，以感受燥邪為主要病因，以口、鼻、咽喉、肌膚干燥和干咳、煩躁等為臨床特征的一組中醫(yī)證候[1]83。筆者關注其研究進展十余年，至2011年始見周老專著《西北燥證診治與研究》付梓，更是反復研讀，受益匪淺。臨證中西北多燥亦多濕[2-3]，治療有時頗為棘手，“西北燥證”中也確有不少濕證。筆者曾系統(tǒng)研習了“西北燥證”中關于濕證的論述，發(fā)現(xiàn)其中既有啟悟后學之妙，也有少數(shù)值得商榷之處，特探討如下。

1 “滯津生燥”并非內(nèi)生燥邪，“壅滯燥證”亦并非內(nèi)燥證

燥邪、燥證、西北燥證是西北燥證研究中三個基本概念，周老曾做了深入探討[1]24-52,83；燥證與西北燥證的區(qū)別，周老的博士呂光耀等[4]亦有詳述；而燥象、燥病同樣是兩個需要辨析的重要概念，但相關論述中對于燥邪、燥象和燥證三個概念的界定仍欠清晰。

周老所提出的內(nèi)生燥邪的來源包括少津生燥、傷津生燥和滯津生燥三種情況，其中滯津生燥，由寒凝、血瘀、痰結(jié)、濕阻等情況，使氣機壅滯，津液不布，失于濡潤所致[1]37-38。可見所謂的“滯津生燥”，并不符合傳統(tǒng)概念上的內(nèi)生燥邪。傳統(tǒng)意義上的內(nèi)生燥邪系內(nèi)生五氣之一，多由津傷（虧）血少所致。可見，周老提出的“滯津生燥”之燥與虛陽浮越之熱（真寒假熱）、陽明熱厥之寒（真熱假寒）無異，而并非內(nèi)生燥邪，實乃顯現(xiàn)于外的燥象（亦系周老所謂“干燥之燥”[1]37-38），且此燥象是假象，其本質(zhì)是寒凝、血瘀、濕阻、痰結(jié)導致津液停聚，若以濕阻而論，當為“真濕假燥”之證。

周老提出的內(nèi)燥證中之“壅滯燥證”，稱其為津滯生燥所現(xiàn)的證候，由寒凝、血瘀、濕阻、痰結(jié)所致[1]47。一般而言，證包括三層內(nèi)涵：證候、證名和證型。證候是證之外候；證名是疾病某一特定病理階段的病因、病位、病性、病勢等所概括成的一個診斷名稱；證型是臨床常見的、典型的、證名較規(guī)范的證?？梢?，周老提出的“壅滯燥證”不符合上述三種傳統(tǒng)意義上“證”的概念，當是一個特定的概念。筆者認為“壅滯燥證”更像現(xiàn)代醫(yī)學中的“綜合征”，它們有共同的特點，即病機均是氣機壅滯、津液不布；臨證均呈干燥之象。

2 西北燥證內(nèi)燥證中“壅滯燥證”、非燥內(nèi)證中“蘊濕證”與兼證中“脾胃蘊濕證”三者同中有異

周老提出的西北燥證中的非燥內(nèi)證與內(nèi)燥證是一組相對的概念，二者區(qū)別在于有無“燥象”[1]117-118。西北燥證的內(nèi)燥證中之“壅滯燥證”前已論述，筆者認為關于濕阻、痰凝引起的壅滯燥證與非燥內(nèi)證之“蘊濕證”的區(qū)別與聯(lián)系也需有所闡釋，痰濕引起的“壅滯燥證”有燥象，即西北燥證定義中的“燥象”特征[1]83；而非燥內(nèi)證之“蘊濕證”沒有燥象特征，相反，應該一派“濕象”。二者的本質(zhì)都是（內(nèi)生）濕邪為患，都是濕證。

周老認為“西北燥證兼證之脾胃蘊濕證，不屬于西北燥證之特有證候，當其與主證（肺衛(wèi)孔皮燥證）同時出現(xiàn)時，便為兼證，單獨出現(xiàn)時，不屬于西北燥證，只可稱脾胃蘊濕證?！洳∫驗樵镄敖Y(jié)滯于外，而濕邪變生于內(nèi)；其病機為燥邪外結(jié)，營衛(wèi)氣滯，適逢脾胃不健或濕盛之體，運化失司，濕邪遂生，濕阻不化，蘊積于內(nèi)，脾胃氣餒，以成其證”[1]335。對脾胃蘊濕證是否屬于西北燥證分析透徹，但對脾胃蘊濕之病因、病機闡述較簡略，且只論述了燥濕二邪的病機轉(zhuǎn)化。

周老認為，無論是“壅滯燥證”、非燥內(nèi)證“蘊濕證”還是作為兼證的“脾胃蘊濕證”都不是西北燥證之特有證候，只有當其與主證——肺衛(wèi)孔皮燥證同時出現(xiàn)時才屬于西北燥證，如果單獨出現(xiàn)則不屬于西北燥證[1]117-118,335。所以“壅滯燥證”作為內(nèi)燥證之一提出來，是缺乏臨床指導價值的，反而容易引起誤解；但若作為“類燥（燥象）”綜合征提出來，是具有指導意義的，“象顯于外”，燥象不是燥證，不一定能夠揭示本質(zhì)，臨證還需要仔細辨證。燥象，有可能是燥證，西北燥證即是；也有可能不是燥證，而是濕證，痰濕引起的“壅滯燥證”即是，此亦符合《素問·真要大論》“謹守病機，各司其屬，有者求之，無者求之”之旨。

3 西北多內(nèi)濕證，外濕證亦有之

《明醫(yī)指掌》“西北地高無濕，人多食濕面、潼乳、酒醪，以飲多快食為尚，或酒后寒氣怫郁，濕不得越，病從內(nèi)生”?！端貑枴ぎ惙ǚ揭苏摗贰拔鞣秸摺涿袢A食而脂肥，故邪不能傷其體，其病生于內(nèi)……北方者，其民樂野處而乳食……”北疆酒廠甚多，西北之人嗜酒之習已久?！熬菩泽w陰用陽而氣味辛烈，其為害隨人體質(zhì)的陰陽偏勝而各異?！驖裥院鴵p傷脾陽，或濕熱蘊伏……種種表現(xiàn)不一[5]。”可見西北地區(qū)的飲食生活習慣是造成內(nèi)濕證的主要原因。單麗娟等[6]從四條途徑對燥濕二氣之轉(zhuǎn)化可謂論述周詳，但就此認為西北燥證所兼內(nèi)濕證“系由外感燥邪侵襲人體，邪正交爭，病機轉(zhuǎn)化而生”[1]20是值得商榷的。

周老提出“痰濕內(nèi)結(jié)亦為燥敏狀態(tài)”[1]419，認為西北燥證中燥濕同見不同位，即外燥內(nèi)濕，“其病機為燥邪外結(jié)，營衛(wèi)氣滯，津液阻滯，不得宣化，蘊積而成內(nèi)濕之候。反之，有內(nèi)濕之人……亦常感受燥邪侵害”[1]419。筆者認為內(nèi)濕之人“燥敏”的機制還有待進一步闡發(fā)，內(nèi)濕之人，濕阻氣機，津液運行不暢，津液不布，孔竅皮毛失于濡潤，此燥乃局部之燥，即周老所謂“壅滯燥證”，整體乃內(nèi)濕證，與《素問·臟氣法時論》“腎苦燥，急食辛以潤之”之燥相符合，乃燥象，此時若未感燥邪，不需潤燥，即不需使用治療涼燥之杏蘇散、溫燥之桑杏湯之類，僅用化濕行氣，三仁湯之屬即可。但是這種局部之燥象，會影響肺衛(wèi)孔皮之功能，如：鼻腔之濕化、皮膚之營養(yǎng)等功能下降，對燥邪的防御能力也下降，易于感受燥邪，再加之“燥發(fā)無時”，易于發(fā)病。因此，對于西北燥證而言，“內(nèi)濕證”的確是燥敏狀態(tài)。

然而，“內(nèi)濕證”亦是“濕敏狀態(tài)”（筆者為了與燥敏狀態(tài)相比較而提出的概念，本質(zhì)是內(nèi)濕外濕相引為患）?！稖責嵴摗吩唬骸袄餄袼厥?，外邪入里，里濕為合，在陽旺之軀，胃濕恒多，在陰盛之體，脾濕亦不少?！薄稘駵夭∑吩唬骸疤巸?nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱。”西部方域降水量地區(qū)、季節(jié)分布極不平衡，導致部分地區(qū)特別是北疆地區(qū)，夏季、冬季濕氣相對較盛[1]77。西北內(nèi)濕證多，一感外濕，易發(fā)濕病，這是新疆北疆部分地區(qū)濕證較多的重要原因。當然，這里提到內(nèi)外相兼濕證是為了便于與“西北燥證”對比分析，不屬于西北燥證的范疇。因此，筆者認為僅從燥濕二邪的病機轉(zhuǎn)化來探討內(nèi)濕證多見的原因是不全面的，認為內(nèi)濕證“系由外感燥邪病機轉(zhuǎn)化而生”[1]20的觀點更是有失偏頗的。

所以，周老提出的內(nèi)濕證為燥敏狀態(tài)的機制在于濕郁局部出現(xiàn)壅滯燥證，肺衛(wèi)孔皮防御功能下降，易感燥邪，加之燥發(fā)無時，易發(fā)“西北燥證”[1]419；而筆者提出的內(nèi)濕證亦為濕敏態(tài)的機制在于內(nèi)濕證由于“同氣相求”，易感濕邪，一有濕氣偏盛，就容易“外邪入里，里濕為合”“內(nèi)外相引”，易發(fā)濕病。

4 外燥內(nèi)濕證是西北燥證的主要臨床證型之一

周老獨具卓識，提出了西北燥證有外燥內(nèi)濕的特點。“西北本少濕邪，但西北燥證中卻屢見內(nèi)濕之候”[1]86?？梢姡庠飪?nèi)濕證是西北燥證的主要證型之一，即肺衛(wèi)孔皮燥證兼脾胃蘊濕證[1]335。二者既相互獨立又相互影響，如果沒有肺衛(wèi)孔皮燥證這一主證，便不能稱之為西北燥證[1]335。

筆者發(fā)現(xiàn)臨床上還存在為數(shù)不多的內(nèi)濕證，可出現(xiàn)鼻干、口干、皮膚干燥等癥狀，基本符合西北燥證的診斷標準[1]83，但是這種“燥象”以自覺癥狀為主，口唇皴裂、皮膚脫屑等體征不明顯，對這種患者，南北方均有，僅予化濕行氣，三仁湯或藿香正氣散等加減，不用潤燥之品即可痊愈?？梢娢鞅痹镒C的診斷標準雖“經(jīng)反復探討”擬定[1]83，但作為一個診斷標準，還有待進一步修訂。

至于這種外燥內(nèi)濕證的治法，周老在“論治策略權(quán)衡”一節(jié)中已有所論述,“患者既有西北燥證外證之溫燥證，又有內(nèi)證之壅滯燥證，兩者證情相當，此時當考慮外證急于內(nèi)證，理應先治，故先宜辛潤燥邪、清疏風熱……其后再議通絡導滯、散結(jié)滋燥治療”[1]450-454?？梢?，周老“論治策略”俱備，臨證全在變通。筆者發(fā)現(xiàn)臨床上也有外證為溫燥，癥狀不甚，內(nèi)證為濕蘊，腹脹、脘痞較重者，此時但考慮內(nèi)證急于外證，先宜化濕理氣，有時里證除外證自解，也有里證除外證仍不解者，再議辛涼潤燥?？傊P者認為外燥內(nèi)濕證，治療策略靈活，基本原則是：治燥不礙濕；治濕不助燥。

周老創(chuàng)造性地提出了西北燥證這一類病證，開西北燥證研究之先河，且其理法方藥詳備，逐漸形成了一套完整的學說，對臨床具有重要的指導價值?！段鞅痹镒C診治與研究》乃西北燥證專著，詳于燥而略于濕，合情合理，然而若將濕病混入燥病，易引起誤解，恐有未當。所謂燥濕自是兩途，豈能同治？