唐屹青 周曉東 馬 磊 蔣 棟 王鐵強(qiáng) 柳 標(biāo)

1 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院蘇州九龍醫(yī)院超聲科，江蘇 蘇州 215021

2 海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院超聲科，上海 200433

目前，顱內(nèi)動脈狹窄已成為缺血性卒中發(fā)生的重要因素，主要由顱內(nèi)動脈粥樣硬化引起，血管內(nèi)支架成形術(shù)是治療顱內(nèi)動脈狹窄的有效方法[1-2]。其中，顱內(nèi)段椎動脈狹窄較常見，占循環(huán)缺血性卒中的20%，是導(dǎo)致后循環(huán)缺血的主要原因，其致殘率和致死率顯著高于前循環(huán)，然而對椎動脈狹窄的針對性治療經(jīng)驗(yàn)不足，獲得椎動脈影像學(xué)資料較困難。數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）診斷技術(shù)是顱頸部血管性病變診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其屬于有創(chuàng)檢查，會對患者造成創(chuàng)傷，可能會導(dǎo)致患者出現(xiàn)并發(fā)癥，甚至威脅患者生命。近年來，隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)顱彩色多普勒超聲顯像（transcranial color Doppler，TCCD）技術(shù)已能夠成功用于顱內(nèi)動脈的檢測[3-4]，其操作具有無創(chuàng)性，患者接受度及準(zhǔn)確度均較高。本研究應(yīng)用TCCD技術(shù)檢測顱內(nèi)段椎動脈狹窄血管內(nèi)支架植入術(shù)前后椎動脈結(jié)構(gòu)及血流動力學(xué)的變化，并與DSA進(jìn)行對照，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年7月至2021年6月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院蘇州九龍醫(yī)院收治的顱內(nèi)段椎動脈狹窄患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前所有患者均經(jīng)TCCD檢測出顱內(nèi)段椎動脈單側(cè)狹窄，并經(jīng)DSA檢查證實(shí)；（2）臨床及隨訪資料完整；（3）無椎動脈支架置入術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非動脈粥樣硬化性椎動脈狹窄；（2）心力衰竭；（3）影像學(xué)資料不完整，無法對其進(jìn)行分析；（4）基底及鎖骨下動脈、椎動脈顱外段重度狹窄或閉塞。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入12例顱內(nèi)段椎動脈狹窄患者作為觀察組，其中，男性7例，女性5例；年齡45～71歲，平均（61.4±6.8）歲。術(shù)后6個(gè)月內(nèi)再行彩色多普勒超聲檢查，并進(jìn)行DSA隨訪。選取同期進(jìn)行體檢的12例健康者作為對照組，其中，男性6例，女性6例；年齡46～70歲，平均（60.3±6.5）歲。兩組性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 儀器與方法

應(yīng)用SONOS-5500型、IE-33型彩色多普勒超聲診斷儀，分別使用S4、S5-1探頭，探頭頻率2～4 MHz，選擇經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial Doppler，TCD）模式，深度為10～14 cm，保證聲束與血流方向的角度小于60 °，經(jīng)枕窗探測雙側(cè)顱內(nèi)段椎動脈及基底動脈。枕窗探測具體方法：患者取俯臥位，選擇TCD模式，頸部盡量屈曲，將探頭置于后枕部中央凹陷處，聲束通過枕骨大孔進(jìn)入顱內(nèi)，當(dāng)二維圖像顯示顱內(nèi)低回聲的延腦斜切面時(shí)，啟用TCCD，稍微調(diào)整探頭方向，至能清晰顯示Y型的雙側(cè)椎動脈和基底動脈彩色血流束，利用局部放大功能于術(shù)前分別觀察雙側(cè)顱內(nèi)段椎動脈及基底動脈彩色血流束的走向，有無局部充盈缺損及彩色血流混疊現(xiàn)象，進(jìn)行頻譜多普勒超聲監(jiān)測血流動力學(xué)參數(shù)，尋找局部狹窄，并記錄狹窄處血流動力學(xué)參數(shù)。術(shù)后隨訪，利用二維圖像結(jié)合彩色多普勒超聲圖像觀察支架的位置、形態(tài)及支架內(nèi)彩色血流充盈情況。多普勒頻譜測量方法同前。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并比較兩組患者手術(shù)前后的血流動力學(xué)參數(shù)、狹窄處血流速度，包括收縮期峰值血流速度（systolic blood flow velocity，Vs）、舒張末期血流速度（diastolic blood flow velocity，Vd）、平均血流速度（mean blood flow velocity，Vm）。以DSA檢查結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，分析TCCD與DSA對顱內(nèi)段椎動脈狹窄檢查結(jié)果的一致性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 16.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；一致性分析采用Kappa分析，0.81＜Kappa值≤1.0為優(yōu)，0.61＜Kappa值≤0.80為良，0.21≤Kappa值≤0.60為中，Kappa值＜0.20為差；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TCCD血流動力學(xué)變化情況

術(shù)前，12例患者經(jīng)TCCD檢查，均顯示單側(cè)顱內(nèi)段椎動脈狹窄，其中左側(cè)8例，右側(cè)4例；局部狹窄處彩色血流束充盈缺損或混疊（圖1A），或內(nèi)徑小于狹窄前后呈典型的“束腰征”。12例健康者的TCCD均顯示雙側(cè)顱內(nèi)段椎動脈彩色血流束均勻、光滑，充盈良好，頻譜多普勒顯像為層流特征。術(shù)后6個(gè)月內(nèi)隨訪，二維圖像結(jié)合彩色多普勒圖像均顯示支架內(nèi)部呈管樣回聲。TCCD結(jié)果顯示，12例顱內(nèi)段椎動脈患者中，10例患者支架伸展良好、完全，無成角、塌陷等改變（圖1B）；所有患者的支架內(nèi)彩色血流充盈良好，無色彩混疊（圖1C）；2例患者支架伸展不完全，支架內(nèi)部分色彩稍有混疊。

圖1 彩色多普勒超聲圖

2.2 頻譜TCCD血流動力學(xué)變化情況

頻譜TCCD結(jié)果顯示，術(shù)后，狹窄處支架內(nèi)的血流速度降低；頻譜形態(tài)表現(xiàn)為頻窗破壞、消失，聲頻粗糙、尖銳，可聞及“哮鳴音”樣血管雜音或高調(diào)雜音。觀察組患者術(shù)后狹窄處支架內(nèi)的Vs、Vd、Vm均明顯低于觀察組術(shù)前患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝9.775、6.543、8.984，P＜0.05）；觀察組患者術(shù)前狹窄處支架內(nèi)的Vs、Vd、Vm均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝9.971、6.596、8.978，P＜0.05）；觀察組患者術(shù)后狹窄處支架內(nèi)的Vs、Vd、Vm與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（圖2，表1）

表1 觀察組患者手術(shù)前后及與對照組血流速度的比較（cm/s，±s）

表1 觀察組患者手術(shù)前后及與對照組血流速度的比較（cm/s，±s）

注：與觀察組術(shù)后比較，aP＜0.05；與對照組比較，bP＜0.05

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圖2 頻譜多普勒超聲心動圖

2.3 顱內(nèi)段椎動脈狹窄患者的狹窄率

12例顱內(nèi)段椎動脈狹窄患者的DSA結(jié)果均證實(shí)狹窄存在，其中，高度狹窄7例，中度狹窄5例（圖3A）。DSA結(jié)果顯示，10例患者支架伸展完全，狹窄率減少（圖3B），其中4例患者的狹窄率均低于10%，6例患者的狹窄率均低于20%；另2例患者支架伸展不完全、稍有塌陷，殘余狹窄率分別為28%、34%。所有患者術(shù)后狹窄率為（11.8±6.5）%，明顯低于術(shù)前的（76.5±5.1）%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

圖3 顱內(nèi)段椎動脈狹窄患者的DSA圖

2.4 TCCD與DSA檢查對顱內(nèi)段椎動脈狹窄診斷結(jié)果的一致性分析

對12例顱內(nèi)段椎動脈狹窄患者的24條椎動脈行TCCD與DSA檢查，結(jié)果顯示，TCCD與DSA檢查對顱內(nèi)段椎動脈狹窄診斷的一致性為優(yōu)（Kappa值＝0.824）。（表2）

表2 TCCD與DSA檢查對顱內(nèi)段椎動脈狹窄診斷的一致性

3 討論

顱內(nèi)動脈狹窄是腦卒中發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素，管腔狹窄到一定程度會影響?yīng)M窄遠(yuǎn)端血流的供應(yīng)，引起腦組織缺血、缺氧，產(chǎn)生一系列癥狀[5-7]。內(nèi)科利用抗凝、抗血小板藥物及他汀類降脂藥物來控制和穩(wěn)定斑塊，外科可采取顱內(nèi)外血管吻合術(shù)、顱內(nèi)球囊擴(kuò)張術(shù)、血管內(nèi)取栓治療等，均有利弊。目前，血管內(nèi)支架成形術(shù)已經(jīng)成為治療顱內(nèi)動脈狹窄的有效方法，顯現(xiàn)了良好的治療前景[8-10]。

DSA能夠完整顯示顱內(nèi)動脈血管樹，清楚顯示顱內(nèi)動脈的走形及血管之間的相互連接關(guān)系，準(zhǔn)確測量血管的內(nèi)徑、狹窄度等；與其他影像學(xué)檢查手段相比，在診斷顱內(nèi)動脈狹窄、支架植入后狹窄度的減輕程度及是否發(fā)生再狹窄等解剖結(jié)構(gòu)方面具有明顯優(yōu)勢，被傳統(tǒng)認(rèn)為是血管檢查的“金標(biāo)準(zhǔn)”[11-13]。但是，DSA不能檢查血管及支架內(nèi)血流速度等血流動力學(xué)參數(shù)（即功能資料），且DSA為有創(chuàng)檢查，故支架成形術(shù)后的患者難以接受其反復(fù)檢查[14-16]。TCD可通過距離選通獲得顱內(nèi)動脈血流頻譜，提供顱內(nèi)動脈的一些血流動力學(xué)參數(shù)，用于檢查顱內(nèi)動脈的狹窄、閉塞等情況[17-19]，但TCD不能獲得顱內(nèi)動脈的二維及彩色血流束等解剖結(jié)構(gòu)信息。本研究通過對顱內(nèi)動脈狹窄患者手術(shù)前后分別采用TCCD、DSA檢查，對比兩組患者的血流動力學(xué)變化及TCCD對顱內(nèi)椎動脈狹窄的診斷價(jià)值；不僅能夠利用TCCD的功能，還能夠利用顱內(nèi)動脈二維圖像及彩色多普勒超聲血流圖像直接觀察顱內(nèi)動脈的走形、連接關(guān)系、狹窄及支架的形態(tài)等，因此，具有診斷顱內(nèi)動脈解剖結(jié)構(gòu)的功能，同時(shí)，在對顱內(nèi)動脈進(jìn)行頻譜多普勒超聲檢查時(shí)，TCCD還可利用二維及彩色血流束進(jìn)行精確的距離選通、取樣框的位置確定及角度矯正，從而獲得比TCD更加準(zhǔn)確的血流動力學(xué)參數(shù)，已成為顱內(nèi)動脈可靠的功能診斷手段[20-21]。本研究結(jié)果表明，12例顱內(nèi)段椎動脈狹窄患者術(shù)前TCCD均表現(xiàn)為狹窄部位彩色血流充盈不全，內(nèi)徑（狹窄處彩色血流束）縮小，局部狹窄處流速明顯快于對照組，局部狹窄處呈色彩混疊。所有患者的DSA檢查結(jié)果均證實(shí)TCCD檢出的狹窄存在，且均為中重度狹窄，狹窄率為（76.5±5.1）%，提示TCCD對診斷顱內(nèi)段椎動脈中重度狹窄可靠、準(zhǔn)確。本研究中，TCCD對椎動脈狹窄的檢出率為100%，這可能與本研究所選取的病例數(shù)較少有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，TCCD結(jié)果顯示，血管內(nèi)支架成形術(shù)后，10例患者支架伸展完全，支架內(nèi)彩色血流充盈良好，無色彩混疊；DSA結(jié)果顯示，4例患者的狹窄率均減少，小于10%；6例患者的狹窄率亦均減少，小于20%。血管內(nèi)支架成形術(shù)后，另有2例患者支架伸展不完全，其TCCD結(jié)果顯示，支架內(nèi)部分色彩稍有混疊，DSA表現(xiàn)為支架伸展不完全、稍有塌陷。行血管內(nèi)支架成形術(shù)后，12例顱內(nèi)段椎動脈狹窄患者DSA狹窄率明顯低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明對于顱內(nèi)段椎動脈狹窄的治療，血管內(nèi)支架成形術(shù)能夠從解剖結(jié)構(gòu)方面使血管再通，療效明確。頻譜多普勒超聲檢查結(jié)果顯示，支架內(nèi)血流速度均較術(shù)前明顯降低，且與對照組無明顯差異，提示血管內(nèi)支架成形術(shù)后，12例顱內(nèi)段椎動脈狹窄患者的血流動力學(xué)參數(shù)均恢復(fù)正常范圍；盡管有2例支架伸展不完全患者的殘余狹窄率分別為28%、34%，但對于此種輕度的殘余狹窄不影響血流動力學(xué)參數(shù)，同時(shí)也說明血管內(nèi)支架成形術(shù)能夠使顱內(nèi)段椎動脈狹窄的血流動力學(xué)恢復(fù)正常，療效可靠；亦說明TCCD具有準(zhǔn)確評價(jià)顱內(nèi)段椎動脈支架植入術(shù)療效的功能。本研究通過對比兩種檢查方法的一致性發(fā)現(xiàn)，TCCD與DSA檢查對顱內(nèi)段椎動脈狹窄診斷的一致性較優(yōu)，TCCD可作為顱內(nèi)椎動脈狹窄患者的術(shù)前篩查手段。但本研究存在一定的局限性：（1）納入的病例數(shù)較少；（2）TCCD易受操作醫(yī)師技術(shù)熟練程度及經(jīng)驗(yàn)的影響，故在結(jié)構(gòu)診斷方面仍不如DSA。

綜上所述，TCCD可直觀評價(jià)血管形態(tài)和血流動力學(xué)變化，成為術(shù)前診斷及顱內(nèi)支架成形術(shù)療效評價(jià)的方法，其對血流動力學(xué)參數(shù)的測量較為精確。而對于血管管腔結(jié)構(gòu)的診斷，TCCD仍需與DSA結(jié)合，才能給予更加準(zhǔn)確的客觀依據(jù)。