丁作鵬 葛新寶 胡春梅 劉衛(wèi)勇

1 中國科學技術(shù)大學附屬第一醫(yī)院南區(qū)超聲醫(yī)學科，安徽 合肥 230036

2中國科學技術(shù)大學附屬第一醫(yī)院總院血管外科，安徽 合肥 230001

缺血性腦血管病變是臨床上常見的腦血管疾病類型，缺血性腦梗死屬于缺血性腦血管病變的一種常見高危疾病，后循環(huán)缺血為缺血性腦梗死中的一種重要類型，椎動脈狹窄或閉塞為后循環(huán)腦梗死的重要誘因[1-3]。椎動脈狹窄或閉塞以椎動脈粥樣硬化為主要致病基礎(chǔ)[4-5]。目前，臨床上以數(shù)字減影血管造影（digital substraction angiography，DSA）為診斷椎動脈狹窄或閉塞的金標準[6-7]。但DSA屬于有創(chuàng)性檢查，重復性不佳，因而限制了臨床應(yīng)用。彩色多普勒超聲是一種無創(chuàng)、重復性好、操作便捷的椎動脈疾病檢查方式[8]。為了客觀評估彩色多普勒超聲對椎動脈疾病的診斷價值，特開展此項研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年5月至2020年11月中國科學技術(shù)大學附屬第一醫(yī)院收治的椎動脈疾病患者的臨床資料。診斷標準：納入標準：（1）符合《美國經(jīng)顱多普勒超聲操作標準-第二部分：臨床適應(yīng)證及預期結(jié)果》《中國神經(jīng)超聲的操作規(guī)范（一）》中椎動脈狹窄或閉塞相關(guān)診斷標準[9-10]；（2）經(jīng)本院彩色多普勒超聲檢查確診，伴或不伴椎動脈斑塊形成；（3）相關(guān)臨床資料完整。排除標準：（1）有椎動脈介入治療史或手術(shù)史；（2）既往存在凝血功能異常；（3）有血液系統(tǒng)疾病史；（4）處于心腦血管疾病急性期。根據(jù)納入、排除標準，最終共納入42例椎動脈疾病患者作為疾病組。疾病組中，男29例，女13例；年齡48～91歲，平均（72.86±11.92）歲；病變情況：單側(cè)閉塞14例，其中左側(cè)5例，右側(cè)9例；右側(cè)閉塞伴左側(cè)斑塊及狹窄1例；斑塊形成伴狹窄27例，其中單發(fā)25例（左側(cè)3例，右側(cè)22例），多發(fā)2例（均為右側(cè)）。另收集48例同期接受檢查的非椎動脈疾病受檢者作為對照組。納入標準：（1）接受了風濕病、腰椎間盤滑脫、腎小球腎炎等檢查；（2）相關(guān)臨床資料完整；（3）經(jīng)本院彩色多普勒檢查，椎動脈正常。排除標準：（1）有急性心腦血管癥狀者；（2）既往存在凝血功能異常。對照組，男24例，女24例；年齡43～86歲，平均（71.96±11.58）歲。兩組年齡、性別比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 檢查方法

全部受檢者均接受椎動脈彩色多普勒超聲檢查。彩色多普勒超聲診斷儀的線陣探頭頻率設(shè)置為5.0～12.0 MHz，凸陣探頭頻率設(shè)置為3.5 MHz。檢查時，患者取仰臥位，頭稍偏向檢查對側(cè)，以充分顯露頸部，使用高頻探頭進行常規(guī)檢查。若患者頸部脂肪層過厚，則選用低頻探頭。將探頭置于頸總動脈的縱切面處，稍向后外側(cè)偏移，以顯示頸椎橫突及其聲影，向橫突間移動顯示后椎動脈與前椎靜脈，向下移動達椎動脈及鎖骨下動脈的連接處，向上掃查達顯示不清處。多普勒頻譜檢測角度＜60°，詳細觀察椎動脈走行、內(nèi)膜情況、是否有斑塊形成，測量狹窄處的殘余管徑、原始管徑。計算狹窄率[11]。狹窄率＝狹窄遠端正常直徑－狹窄段最窄直徑）/狹窄遠端正常直徑×100%。狹窄率分級標準：無狹窄為正常，狹窄率＜50%為輕度狹窄，狹窄率為≥50%且＜70%為中度狹窄，狹窄率為70%～99%為重度狹窄，狹窄率100%為閉塞[11]。椎間隙段選取易于校正角度的管腔C3～C4段或C4～C5段測量PSV。無血流信號為椎動脈閉塞。由1名醫(yī)學影像學?？聘敝魅吾t(yī)師、1名主治醫(yī)師獨立閱片得出診斷結(jié)果，若兩位醫(yī)師的診斷結(jié)果不一致，則經(jīng)協(xié)商達成一致。

1.3 觀察指標

比較兩組受檢者的椎動脈彩色多普勒超聲血流動力學指標，包括血流量（quantity，Q）、收縮期峰值流速（peak systolic velocity，PSV）、舒張期末流速（end of diastolic velocity，EDV）、內(nèi)徑（inner diameter，ID）、阻力指數(shù)（resistance index，RI）。RI＝（PSV－EDV）/PSV。彩色多普勒超聲血流動力學指標診斷標準：椎動脈RI＞0.72，PSV＜35 cm/s，EDV＜10 cm/s[12]。

1.4 統(tǒng)計學方法

應(yīng)用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗。繪制受試者工作特征（receiver operator characteristic，ROC）曲線，計算95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）、曲線下面積（area under the curve，AUC）、靈敏度、特異度、約登指數(shù)。疾病組患者若出現(xiàn)多個椎動脈斑塊、多處狹窄，則按病情最嚴重的計算。分析彩色多普勒超聲各血流動力學指標對椎動脈疾病的診斷價值。AUC＞0.9為較高診斷價值，0.7＜AUC≤0.9為中等診斷價值，0.5≤AUC≤0.7為較低診斷價值，AUC＜0.5為基本無診斷價值；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 彩色多普勒超聲各血流動力學指標的比較

疾病組的RI高于對照組，Q、PSV、EDV、ID均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表1）

表1 兩組受檢者彩色多普勒超聲血流動力學指標的比較（±s）

表1 兩組受檢者彩色多普勒超聲血流動力學指標的比較（±s）

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2.2 彩色多普勒超聲各血流動力學指標單獨及聯(lián)合診斷椎動脈疾病的價值

經(jīng)ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，PSV及各血流動力學指標聯(lián)合檢查診斷椎動脈疾病的AUC分別為0.880、0.945，具有中等診斷價值；RI、Q、EDV、ID診斷椎動脈疾病的AUC分別為0.943、0.949、0.926、0.957，具有極高診斷價值。（表2，圖1A～B）

表2 彩色多普勒超聲各血流動力學指標單獨及聯(lián)合診斷椎動脈疾病的價值

圖1 彩色多普勒超聲及各血流動力學指標診斷椎動脈疾病ROC曲線

2.3 典型椎動脈病例的彩色多普勒超聲檢查結(jié)果

疾病組患者中15例閉塞，27例斑塊形成伴狹窄，其中輕度狹窄23例，中度狹窄3例，重度狹窄1例。狹窄患者的斑塊性質(zhì)：低回聲斑塊5例，高回聲3例，強回聲17例，混合回聲2例。彩色多普勒超聲典型表現(xiàn)見圖2～4。

圖2 椎動脈狹窄彩色多普勒超聲圖

圖3 椎動脈狹窄處頻譜多普勒超聲圖

圖4 椎動脈椎間隙段后壁斑塊二維圖

3 討論

椎動脈是人體腦部的重要供血動脈。當椎動脈發(fā)生狹窄或閉塞時，可直接導致腦部供血量下降，形成椎-基底動脈供血不足，甚至可誘發(fā)腦部缺血性病變[13-14]。腦部缺血性病變中，以急性缺血性腦梗死更為危重，一旦發(fā)病，可導致腦組織、神經(jīng)組織發(fā)生缺血性壞死，引起患者諸多神經(jīng)功能缺損，甚至導致臨床死亡[15-17]。椎-基底動脈供血不足多可見眩暈、頭痛、惡心、嘔吐、聽力減弱、視物模糊、肢體麻木等表現(xiàn)，持續(xù)時間不等，但多可于24 h內(nèi)緩解[18-19]。椎-基底動脈供血不足、腦梗死等均是臨床常見疾病，其形成機制主要與椎動脈粥樣硬化導致的椎動脈狹窄或閉塞相關(guān)。椎動脈內(nèi)壁出現(xiàn)增生或有斑塊附著于椎動脈壁處，會導致椎動脈內(nèi)徑縮小，從而形成椎動脈狹窄或閉塞。椎動脈存在粥樣硬化，加之外在因素引起的微血管痙攣、外周血管阻力升高等，可導致椎動脈疾病、腦部缺血性病變等的急性發(fā)作。

椎動脈相關(guān)疾病好發(fā)于中老年人群。近年來，隨著中國社會老齡化結(jié)構(gòu)的加深，椎動脈疾病的發(fā)生率呈現(xiàn)逐漸升高的趨勢[20]，已引起廣泛關(guān)注。由于病變位于椎動脈內(nèi)部，需要依靠醫(yī)學影像學進行診斷。目前，用于椎動脈檢查的醫(yī)學影像學方法較多，DSA為診斷椎動脈疾病的金標準，但其屬于有創(chuàng)性檢查，適用范圍受限。計算機斷層掃描（computer tomography，CT）檢查的優(yōu)勢主要在于其能夠反映椎動脈的三維結(jié)構(gòu)；磁共振成像對于設(shè)備與操作水平的要求較高，且經(jīng)濟性不理想，重復性較低。彩色多普勒超聲具有操作便捷、易于開展、重復性良好、無創(chuàng)等優(yōu)勢，且可明確顯示椎動脈的分流、反流、狹窄或閉塞等情況，其在反映椎動脈血流動力學方面具有獨特優(yōu)勢。

本研究結(jié)果表明，兩組患者的彩色多普勒超聲血流動力學指標具有明確的差異性，提示依靠彩色多普勒超聲對椎動脈疾病進行診斷具有理論可行性。通過分析可知各項彩色多普勒超聲血流動力學指標對于椎動脈疾病均具有中等至較高的診斷價值，提示彩色多普勒超聲對椎動脈疾病具有理想的診斷價值。這一結(jié)果與吳桐等[21]的研究結(jié)論可相互印證。

綜上所述，彩色多普勒超聲對于椎動脈疾病具有中等診斷價值，臨床應(yīng)用中，可結(jié)合患者的具體表現(xiàn)，重點觀察某項彩色多普勒超聲血流動力學指標，以進一步提高臨床應(yīng)用價值。本研究納入的病例數(shù)較少，結(jié)果有待進一步擴大樣本量進行驗證。