畢偉建 梁憶佳 趙 權(quán) 辛 群

1 中國人民解放軍海軍第九七一醫(yī)院嶗山醫(yī)療區(qū)檢驗病理科，山東 青島 266000

2中國人民解放軍第九六四醫(yī)院檢驗科，吉林 長春 130000

3 中國人民解放軍海軍第九七一醫(yī)院檢驗科，山東 青島 266000

4 中國人民解放軍海軍第九七一醫(yī)院普外科，山東 青島 266000

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）較為常見，包括深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）和 肺 血 栓 栓 塞（pulmonary thromboembolism，PTE），兩者是VTE的不同部位或不同階段的表現(xiàn)形式[1]。張敏等[2]的研究于2004—2015年共完成尸檢784例，其中PTE患者共47例，無患者于死亡前確診，22例（46.81%）患者死亡前疑似診斷為PTE，漏診16例（34.04%），誤診9例（19.15%）。VTE的預(yù)防和早期診斷具有重要意義。目前，臨床關(guān)于VTE風險評估的工具較多，分類較細，如《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》[3]推薦的Caprini風險評估模型、《腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與治療指南（2019版）》[4]推薦的Khorana風險評估模型、《內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防中國專家建議（2015版）》[5]推薦的Kucher風險評估模型。而臨床醫(yī)師對VTE的早期診斷意識尚欠缺，目前主要依靠影像學手段聯(lián)合D-二聚體進行早期診斷。由于D-二聚體的陽性預(yù)測值較低，在腫瘤、心肌梗死、肺炎等多種疾病中均會出現(xiàn)陽性[6]。因此，臨床迫切需要一種早期診斷VET的手段。本文旨在研究基于臨床常用檢驗項目的VTE診斷模型，在常規(guī)檢驗項目中增加VET風險模型條目，提高臨床醫(yī)師對VET的早期診斷意識，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象

收集2016年1月至2020年12月于中國人民解放軍海軍第九七一醫(yī)院和中國人民解放軍第九六四醫(yī)院住院治療VTE患者及同期體檢者的臨床及實驗室檢驗資料。納入標準：（1）合并VTE，包括DVT和PTE；（2）經(jīng)影像學或病理學檢查確診為VTE；（3）確診前血常規(guī)、血脂、脂蛋白等檢驗結(jié)果齊全。排除標準：（1）僅留存VTE確診后或化療、溶栓、抗凝治療后檢驗結(jié)果者；（2）合并血液系統(tǒng)腫瘤。根據(jù)納入與排除標準，共納入中國人民解放軍海軍第九七一醫(yī)院的285例VTE患者和285例同期體檢者作為建模組（n＝570）；共納入中國人民解放軍第九六四醫(yī)院的102例VTE患者和102例同期體檢者作為檢驗組（n＝204）。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過，所有患者及其家屬均對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 數(shù)據(jù)收集

收集兩組的臨床和實驗室資料，包括性別、年齡、臨床診斷、疾病史、白細胞計數(shù)（white blood cell，WBC）、中性粒細胞計數(shù)（neutrophils count，NEU#）、中性粒細胞比例（neutrophils percent，NEU%）、嗜酸性粒細胞計數(shù)（eosinophil count，EOS#）、嗜酸性粒細胞比例（eosinophil percent，EOS%）、嗜堿性粒細胞計數(shù)（basophils count，BAS#）、嗜堿性粒細胞比例（basophils percent，BAS%）、淋巴細胞計數(shù)（lymphocyte count，LYM#）、淋巴細胞比例（lymphocyte percent，LYM%）、血紅蛋白（hemoglobin，HGB）、血小板（platelet，PLT）、血小板平均體積（mean platelet volume，MPV）、紅細胞分布寬度（red blood cell distribution width，RDW）、三酰甘油酯（triglyceride，TRIG）、膽固醇（cholesterol，CHOL）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein-cholesterol，HDL-C）和低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C）。計算中性粒細胞-淋巴細胞比值（neutrophils-lymphocyte ratio，NLR）和血小板-淋巴細胞比值（platelet-lymphocyte ratio，PLR）。血常規(guī)檢驗儀器為Sysmex XE-2100全自動五分類血細胞分析儀和Sysmex XN-2000全自動五分類血細胞分析儀及其配套試劑，生化檢驗儀器為Hitachi 7600全自動生化分析儀和Beckman AU5800全自動生化分析儀及其配套試劑。

1.3 建模方法

應(yīng)用多因素二元Logistic回歸納入血常規(guī)檢查結(jié)果建立血常規(guī)模型，納入血常規(guī)、血脂和脂蛋白檢查結(jié)果建立聯(lián)合診斷模型。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 檢驗結(jié)果、基線特征的比較

建模組與檢驗組的血常規(guī)、血脂、脂蛋白及基線特征比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表1）

表1 建模組與檢驗組檢驗結(jié)果、基線特征的比較

2.2 VTE發(fā)生影響因素的單因素分析

單 因素分析結(jié) 果顯示，WBC、EOS#、EOS%、TRIG均與VTE的發(fā)生可能無關(guān)（P＞0.05），性別、年齡、NEU#、NEU%、BAS#、BAS%、LYM#、LYM%、HGB、PLT、MPV、RDW、CHOL、HDL-C、LDL-C、NLR、PLR均 與VTE的 發(fā)生 可 能有 關(guān)（P＜0.05）。（表2）

表2 VTE發(fā)生影響因素的單因素分析

2.3 VTE發(fā)生影響因素的多因素分析及模型建立

根據(jù)血常規(guī)檢查結(jié)果建立血常規(guī)模型，根據(jù)血常規(guī)和生化檢驗結(jié)果聯(lián)合建立聯(lián)合診斷模型。血常規(guī)模型結(jié)果顯示，性別、年齡、NEU#、BAS#、HGB、PLT、MPV均是VTE發(fā)生的影響因素（P＜0.05）。聯(lián)合診斷模型結(jié)果顯示，NEU#、NEU%、BAS%、LYM%、HGB、PLT、MPV、RDW、HDL-C均是VTE發(fā)生的影響因素（P＜0.05）。（表3，表4）

表3 VTE發(fā)生影響因素的多因素分析（血常規(guī)模型）

表4 VTE發(fā)生影響因素的多因素分析（聯(lián)合診斷模型）

2.4 模型檢驗

血常規(guī)模型以0.701為cut-off值，對建模組VTE診斷的AUC為0.939，靈敏度為92.09%，特異度為85.29%；對檢驗組VTE診斷的AUC為0.929，靈敏度為95.92%，特異度為78.43%。聯(lián)合診斷模型以0.755為cut-off值，對建模組VTE診斷的AUC為0.951，靈敏度為93.38%，特異度為87.25%；對檢驗組VTE診斷的AUC為0.946，靈敏度為89.66%，特異度為89.22%。血常規(guī)模型與聯(lián)合診斷模型對建模組與檢驗組VTE的診斷效能較接近。（表5，圖1）

圖1 血常規(guī)模型和聯(lián)合診斷模型診斷VTE發(fā)生的ROC曲線

表5 血常規(guī)模型與聯(lián)合診斷模型對VTE的診斷效能

3 討論

DVT和PTE是VTE在不同部位或不同階段的表現(xiàn)形式。DVT形成于深靜脈，最常見于腿部或骨盆的大靜脈，發(fā)病隱匿，易被漏診和誤診[7]。一項尸體解剖研究發(fā)現(xiàn)，40%～60%的非預(yù)期病死患者存在靜脈血栓，但11%～15%的患者經(jīng)臨床確診[8]。當血栓從靜脈壁脫落并通過心臟到達肺動脈時，就會發(fā)生PTE，致死率分為4.9%～6.6%[9]。Zhang等[10]對中國90所醫(yī)院2007年至2016年的105 723例VTE患者臨床資料進行了回顧性分析，發(fā)現(xiàn)VTE的發(fā)病率從3.2/10萬（2007年）上升至17.5/10萬（2016年），呈逐年遞增趨勢。

得益于近年來國家VTE防治研究計劃的實施，臨床醫(yī)護對VTE的認識水平和管理質(zhì)量有所提高，VTE相關(guān)非預(yù)期病死率有所下降[11]。本研究認為，對VTE的早期診斷和風險管理同等重要，準確的診斷是患者接受正確治療的前提。但是，目前對VTE的早期診斷進展卻仍不盡如人意。重要的原因在于，臨床醫(yī)師對VET早期診斷意識較為缺乏，而臨床常用的凝血四項、D二聚體水平檢查及血栓彈力圖需要額外開具檢驗申請，且有研究發(fā)現(xiàn)，此三項檢驗項目對VET的早期診斷價值一般，尚待進一步研究[12-14]。因此，臨床尚需一種可以反映VET發(fā)病風險的常規(guī)檢驗指標來提高臨床醫(yī)師對VET早期診斷的意識。

為此，本研究利用患者確診VTE前的常用檢驗項目建立VTE的早期診斷模型，以期在常規(guī)檢驗報告單中增加VET計算項目，向臨床提示VET發(fā)病風險預(yù)警。經(jīng)過既往文獻檢索，本研究確定了性別、年齡、WBC、PLT、MPV、RDW、CHOL、HDL-C及PLR等可能與VTE相關(guān)的常用檢驗項目作為自變量[15-16]。由于上述變量包含血常規(guī)和血脂生化檢查，涉及兩種檢驗儀器，不便于臨床實驗室推廣應(yīng)用，故本研究比較了血常規(guī)模型（血常規(guī)檢驗結(jié)果單獨建模）和聯(lián)合診斷模型（血常規(guī)聯(lián)合血脂、脂蛋白檢驗結(jié)果建模）對VET的早期診斷價值，結(jié)果顯示，兩個模型均有NEU#、HGB、MPV和PLT四個相同的項目，與既往文獻結(jié)果[17-19]類似。Sun等[17]的研究指出，中性粒細胞胞外誘捕網(wǎng)（neutrophil extracellular trap，NET）與VTE形成密切相關(guān)。Folsom等[18]的研究發(fā)現(xiàn)，一般中年人群的高HGB與VTE的長期風險增加有關(guān)。Díaz等[19]研究了594例VTE患者的MPV值，發(fā)現(xiàn)高MPV是VTE患者發(fā)病后死亡的獨立危險因素。

從兩個模型的診斷效能來看，兩種模型均具有較好的靈敏度、特異度，聯(lián)合診斷模型的診斷準確度僅略高于血常規(guī)模型。從實際應(yīng)用推廣來看，血常規(guī)模型僅需要在血球儀檢驗項目中增加該模型計算結(jié)果即可，簡單、方便、易于推廣，而聯(lián)合診斷模型則涉及血球儀和生化儀，需要更復(fù)雜的程序編寫和軟件修改，實現(xiàn)難度明顯高于前者。另外，本研究在病歷查閱中發(fā)現(xiàn)，臨床血常規(guī)檢查的完善率明顯高于生化血脂檢查。因此，本研究更傾向于血常規(guī)模型。

綜上所述，本研究基于臨床常用檢驗項目建立的血常規(guī)模型對VTE的早期診斷效果較好，且不額外增加醫(yī)療成本，值得擴大樣本進一步研究驗證。