畢偉建 梁憶佳 趙 權(quán) 辛 群
1 中國人民解放軍海軍第九七一醫(yī)院嶗山醫(yī)療區(qū)檢驗病理科,山東 青島 266000
2中國人民解放軍第九六四醫(yī)院檢驗科,吉林 長春 130000
3 中國人民解放軍海軍第九七一醫(yī)院檢驗科,山東 青島 266000
4 中國人民解放軍海軍第九七一醫(yī)院普外科,山東 青島 266000
靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE)較為常見,包括深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)和 肺 血 栓 栓 塞(pulmonary thromboembolism,PTE),兩者是VTE的不同部位或不同階段的表現(xiàn)形式[1]。張敏等[2]的研究于2004—2015年共完成尸檢784例,其中PTE患者共47例,無患者于死亡前確診,22例(46.81%)患者死亡前疑似診斷為PTE,漏診16例(34.04%),誤診9例(19.15%)。VTE的預(yù)防和早期診斷具有重要意義。目前,臨床關(guān)于VTE風險評估的工具較多,分類較細,如《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》[3]推薦的Caprini風險評估模型、《腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與治療指南(2019版)》[4]推薦的Khorana風險評估模型、《內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防中國專家建議(2015版)》[5]推薦的Kucher風險評估模型。而臨床醫(yī)師對VTE的早期診斷意識尚欠缺,目前主要依靠影像學手段聯(lián)合D-二聚體進行早期診斷。由于D-二聚體的陽性預(yù)測值較低,在腫瘤、心肌梗死、肺炎等多種疾病中均會出現(xiàn)陽性[6]。因此,臨床迫切需要一種早期診斷VET的手段。本文旨在研究基于臨床常用檢驗項目的VTE診斷模型,在常規(guī)檢驗項目中增加VET風險模型條目,提高臨床醫(yī)師對VET的早期診斷意識,現(xiàn)報道如下。
收集2016年1月至2020年12月于中國人民解放軍海軍第九七一醫(yī)院和中國人民解放軍第九六四醫(yī)院住院治療VTE患者及同期體檢者的臨床及實驗室檢驗資料。納入標準:(1)合并VTE,包括DVT和PTE;(2)經(jīng)影像學或病理學檢查確診為VTE;(3)確診前血常規(guī)、血脂、脂蛋白等檢驗結(jié)果齊全。排除標準:(1)僅留存VTE確診后或化療、溶栓、抗凝治療后檢驗結(jié)果者;(2)合并血液系統(tǒng)腫瘤。根據(jù)納入與排除標準,共納入中國人民解放軍海軍第九七一醫(yī)院的285例VTE患者和285例同期體檢者作為建模組(n=570);共納入中國人民解放軍第九六四醫(yī)院的102例VTE患者和102例同期體檢者作為檢驗組(n=204)。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過,所有患者及其家屬均對本研究知情同意并簽署知情同意書。
收集兩組的臨床和實驗室資料,包括性別、年齡、臨床診斷、疾病史、白細胞計數(shù)(white blood cell,WBC)、中性粒細胞計數(shù)(neutrophils count,NEU#)、中性粒細胞比例(neutrophils percent,NEU%)、嗜酸性粒細胞計數(shù)(eosinophil count,EOS#)、嗜酸性粒細胞比例(eosinophil percent,EOS%)、嗜堿性粒細胞計數(shù)(basophils count,BAS#)、嗜堿性粒細胞比例(basophils percent,BAS%)、淋巴細胞計數(shù)(lymphocyte count,LYM#)、淋巴細胞比例(lymphocyte percent,LYM%)、血紅蛋白(hemoglobin,HGB)、血小板(platelet,PLT)、血小板平均體積(mean platelet volume,MPV)、紅細胞分布寬度(red blood cell distribution width,RDW)、三酰甘油酯(triglyceride,TRIG)、膽固醇(cholesterol,CHOL)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein-cholesterol,HDL-C)和低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein-cholesterol,LDL-C)。計算中性粒細胞-淋巴細胞比值(neutrophils-lymphocyte ratio,NLR)和血小板-淋巴細胞比值(platelet-lymphocyte ratio,PLR)。血常規(guī)檢驗儀器為Sysmex XE-2100全自動五分類血細胞分析儀和Sysmex XN-2000全自動五分類血細胞分析儀及其配套試劑,生化檢驗儀器為Hitachi 7600全自動生化分析儀和Beckman AU5800全自動生化分析儀及其配套試劑。
應(yīng)用多因素二元Logistic回歸納入血常規(guī)檢查結(jié)果建立血常規(guī)模型,納入血常規(guī)、血脂和脂蛋白檢查結(jié)果建立聯(lián)合診斷模型。
建模組與檢驗組的血常規(guī)、血脂、脂蛋白及基線特征比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。(表1)
表1 建模組與檢驗組檢驗結(jié)果、基線特征的比較
單 因素分析結(jié) 果顯示,WBC、EOS#、EOS%、TRIG均與VTE的發(fā)生可能無關(guān)(P>0.05),性別、年齡、NEU#、NEU%、BAS#、BAS%、LYM#、LYM%、HGB、PLT、MPV、RDW、CHOL、HDL-C、LDL-C、NLR、PLR均 與VTE的 發(fā)生 可 能有 關(guān)(P<0.05)。(表2)
表2 VTE發(fā)生影響因素的單因素分析
根據(jù)血常規(guī)檢查結(jié)果建立血常規(guī)模型,根據(jù)血常規(guī)和生化檢驗結(jié)果聯(lián)合建立聯(lián)合診斷模型。血常規(guī)模型結(jié)果顯示,性別、年齡、NEU#、BAS#、HGB、PLT、MPV均是VTE發(fā)生的影響因素(P<0.05)。聯(lián)合診斷模型結(jié)果顯示,NEU#、NEU%、BAS%、LYM%、HGB、PLT、MPV、RDW、HDL-C均是VTE發(fā)生的影響因素(P<0.05)。(表3,表4)
表3 VTE發(fā)生影響因素的多因素分析(血常規(guī)模型)
表4 VTE發(fā)生影響因素的多因素分析(聯(lián)合診斷模型)
血常規(guī)模型以0.701為cut-off值,對建模組VTE診斷的AUC為0.939,靈敏度為92.09%,特異度為85.29%;對檢驗組VTE診斷的AUC為0.929,靈敏度為95.92%,特異度為78.43%。聯(lián)合診斷模型以0.755為cut-off值,對建模組VTE診斷的AUC為0.951,靈敏度為93.38%,特異度為87.25%;對檢驗組VTE診斷的AUC為0.946,靈敏度為89.66%,特異度為89.22%。血常規(guī)模型與聯(lián)合診斷模型對建模組與檢驗組VTE的診斷效能較接近。(表5,圖1)
圖1 血常規(guī)模型和聯(lián)合診斷模型診斷VTE發(fā)生的ROC曲線
表5 血常規(guī)模型與聯(lián)合診斷模型對VTE的診斷效能
DVT和PTE是VTE在不同部位或不同階段的表現(xiàn)形式。DVT形成于深靜脈,最常見于腿部或骨盆的大靜脈,發(fā)病隱匿,易被漏診和誤診[7]。一項尸體解剖研究發(fā)現(xiàn),40%~60%的非預(yù)期病死患者存在靜脈血栓,但11%~15%的患者經(jīng)臨床確診[8]。當血栓從靜脈壁脫落并通過心臟到達肺動脈時,就會發(fā)生PTE,致死率分為4.9%~6.6%[9]。Zhang等[10]對中國90所醫(yī)院2007年至2016年的105 723例VTE患者臨床資料進行了回顧性分析,發(fā)現(xiàn)VTE的發(fā)病率從3.2/10萬(2007年)上升至17.5/10萬(2016年),呈逐年遞增趨勢。
得益于近年來國家VTE防治研究計劃的實施,臨床醫(yī)護對VTE的認識水平和管理質(zhì)量有所提高,VTE相關(guān)非預(yù)期病死率有所下降[11]。本研究認為,對VTE的早期診斷和風險管理同等重要,準確的診斷是患者接受正確治療的前提。但是,目前對VTE的早期診斷進展卻仍不盡如人意。重要的原因在于,臨床醫(yī)師對VET早期診斷意識較為缺乏,而臨床常用的凝血四項、D二聚體水平檢查及血栓彈力圖需要額外開具檢驗申請,且有研究發(fā)現(xiàn),此三項檢驗項目對VET的早期診斷價值一般,尚待進一步研究[12-14]。因此,臨床尚需一種可以反映VET發(fā)病風險的常規(guī)檢驗指標來提高臨床醫(yī)師對VET早期診斷的意識。
為此,本研究利用患者確診VTE前的常用檢驗項目建立VTE的早期診斷模型,以期在常規(guī)檢驗報告單中增加VET計算項目,向臨床提示VET發(fā)病風險預(yù)警。經(jīng)過既往文獻檢索,本研究確定了性別、年齡、WBC、PLT、MPV、RDW、CHOL、HDL-C及PLR等可能與VTE相關(guān)的常用檢驗項目作為自變量[15-16]。由于上述變量包含血常規(guī)和血脂生化檢查,涉及兩種檢驗儀器,不便于臨床實驗室推廣應(yīng)用,故本研究比較了血常規(guī)模型(血常規(guī)檢驗結(jié)果單獨建模)和聯(lián)合診斷模型(血常規(guī)聯(lián)合血脂、脂蛋白檢驗結(jié)果建模)對VET的早期診斷價值,結(jié)果顯示,兩個模型均有NEU#、HGB、MPV和PLT四個相同的項目,與既往文獻結(jié)果[17-19]類似。Sun等[17]的研究指出,中性粒細胞胞外誘捕網(wǎng)(neutrophil extracellular trap,NET)與VTE形成密切相關(guān)。Folsom等[18]的研究發(fā)現(xiàn),一般中年人群的高HGB與VTE的長期風險增加有關(guān)。Díaz等[19]研究了594例VTE患者的MPV值,發(fā)現(xiàn)高MPV是VTE患者發(fā)病后死亡的獨立危險因素。
從兩個模型的診斷效能來看,兩種模型均具有較好的靈敏度、特異度,聯(lián)合診斷模型的診斷準確度僅略高于血常規(guī)模型。從實際應(yīng)用推廣來看,血常規(guī)模型僅需要在血球儀檢驗項目中增加該模型計算結(jié)果即可,簡單、方便、易于推廣,而聯(lián)合診斷模型則涉及血球儀和生化儀,需要更復(fù)雜的程序編寫和軟件修改,實現(xiàn)難度明顯高于前者。另外,本研究在病歷查閱中發(fā)現(xiàn),臨床血常規(guī)檢查的完善率明顯高于生化血脂檢查。因此,本研究更傾向于血常規(guī)模型。
綜上所述,本研究基于臨床常用檢驗項目建立的血常規(guī)模型對VTE的早期診斷效果較好,且不額外增加醫(yī)療成本,值得擴大樣本進一步研究驗證。