王登蓮，李治成，官曉艷，林元濤

(自貢市第一人民醫(yī)院 1.兒科；2.腎病內(nèi)科，四川 自貢 643000)

腎病綜合征主要是由于腎小球?yàn)V過膜通透性增加，使得患兒尿液丟失大量血漿白蛋白(albumin，ALB)而引起的一組以高尿蛋白、高脂血癥、高度浮腫、低蛋白血癥為主要臨床表現(xiàn)的綜合征。作為兒童常見疾病，其發(fā)病率位居小兒泌尿系統(tǒng)疾病的第二位[1]?？诜に仡愃幬锸悄壳爸委熌I病綜合征患兒的首選方案，臨床根據(jù)患兒糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)將該病分為激素敏感型腎病綜合征(steroid-sensitive nephrotic syndrome，SSNS)、激素耐藥型腎病綜合征(steroid-resistant nephrotic syndrome，SRNS)、激素依賴型腎病綜合征(steroid-dependent nephrotic syndrome，SDNS)，其中SSNS有較高的復(fù)發(fā)性，往往需要反復(fù)使用糖皮質(zhì)激素或延長激素治療療程[2]。目前有研究認(rèn)為免疫細(xì)胞功能紊亂是引起SSNS的重要誘因，但目前對(duì)兩者關(guān)系的研究僅停留在發(fā)病機(jī)制探索方面，較少有研究對(duì)免疫細(xì)胞影響患兒預(yù)后的作用機(jī)制進(jìn)行探討，因而還需要進(jìn)行相關(guān)研究證實(shí)[3-4]。自然殺傷(natural killer，NK)細(xì)胞作為一類影響機(jī)體免疫系統(tǒng)的重要因子，對(duì)SSNS預(yù)后有重要影響[5]。本文對(duì)120例SSNS患兒的臨床資料進(jìn)行研究，探討NK細(xì)胞水平對(duì)其預(yù)后的評(píng)估價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 基礎(chǔ)資料

回顧性分析2017年9月到2020年9月在自貢市第一人民醫(yī)院接受治療的120例SSNS患兒的臨床資料，其中男性70例，女性50例；初次發(fā)病年齡為1～14歲，平均(6.74±1.32)歲。為確?；純弘[私，所有資料均未泄露于研究外人員。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)實(shí)行。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照《兒童激素敏感、復(fù)發(fā)/依賴腎病綜合征診治循證指南》[6]診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有患兒均被確診為SSNS；②年齡為1～14歲；③原發(fā)性微小病變型腎病；④患兒臨床資料完整，患兒家屬均簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)檢查腦、心、肝功能存在明顯異常；②先天性腎病綜合征或繼發(fā)性腎病綜合征；③激素耐藥型、SDNS；④合并感染或其它免疫抑制類疾?。虎菀蚓窦膊』蚱渌驘o法配合激素治療。

1.3 方法

1.3.1血標(biāo)本的采集和檢測(cè)

對(duì)納入研究的患兒于治療前抽取空腹靜脈血5mL，離心后采用免疫透射比濁法檢測(cè)其血漿ALB，儀器為美國Beckman2CX7型全自動(dòng)生化儀及配套試劑盒；采用流式細(xì)胞儀法檢測(cè)其NK細(xì)胞水平，儀器為美國BD公司生產(chǎn)的FACSCantoTMⅡ流式細(xì)胞儀及配套試劑盒。

1.3.2治療方法及預(yù)后評(píng)估

患兒入院后均采用常規(guī)口服潑尼松片(國藥準(zhǔn)字H41020600)治療，初始計(jì)量為2mg·kg-1·d-1，口服4～8周后改為2mg·kg-1·d-1，直至停藥。治療結(jié)束后對(duì)患兒進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，患兒尿蛋白定量及血漿ALB無明顯改變甚至惡化，臨床表現(xiàn)無緩解，腎功能無好轉(zhuǎn)則表明患兒預(yù)后不良，將預(yù)后不良患兒納入預(yù)后不良組(n=44)，其余患兒納入預(yù)后良好組(n=76)。

1.3.3一般資料的收集

對(duì)兩組患兒的性別、初發(fā)年齡、疾病分型、復(fù)發(fā)情況、病程、有無血尿、有無輸注ALB、有無高脂血癥、有無呼吸道感染及首次治療蛋白轉(zhuǎn)陰時(shí)間、ALB、NK細(xì)胞水平進(jìn)行觀察。疾病分型包括單純型腎病(僅有大量尿蛋白及低蛋白血癥，或伴有高脂血癥和不同程度水腫)和腎炎型腎病(腎小球源性血尿、反復(fù)或持續(xù)高血壓、非血容量不足原因所致腎功能異常、持續(xù)低補(bǔ)體血癥)；復(fù)發(fā)情況包括頻繁復(fù)發(fā)(SSNS病程中半年復(fù)發(fā)≥2次，或1年內(nèi)復(fù)發(fā)≥3次)和非頻繁復(fù)發(fā)(SSNS病程中半年內(nèi)復(fù)發(fā)<2次，或1年內(nèi)<3次，或不復(fù)發(fā))[7]；首次治療蛋白轉(zhuǎn)陰時(shí)間為患兒接受首次激素治療后到檢測(cè)出尿蛋白呈陰性所用時(shí)間。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組患兒的性別、初發(fā)年齡、疾病分型、復(fù)發(fā)情況、病程、有無血尿、有無輸注ALB、有無高脂血癥、有無呼吸道感染及首次治療蛋白轉(zhuǎn)陰時(shí)間、ALB、NK細(xì)胞水平；②利用受試者工作曲線(receiver operating characteristic，ROC)分析首次治療蛋白轉(zhuǎn)陰時(shí)間、NK細(xì)胞水平預(yù)測(cè)SSNS患兒預(yù)后不良的價(jià)值。③將兩組有差異的信息納入Logistic回歸分析模型，進(jìn)行量化賦值明確引起SSNS患兒預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 SSNS患兒預(yù)后的影響因素分析

預(yù)后不良組初發(fā)年齡<7歲、頻繁復(fù)發(fā)、病程≥6個(gè)月、呼吸道感染的比例及首次治療蛋白轉(zhuǎn)陰時(shí)間均明顯高于預(yù)后良好組，NK細(xì)胞水平明顯低于預(yù)后良好組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 SSNS患兒預(yù)后的影響因素分析結(jié)果

2.2首次治療蛋白轉(zhuǎn)陰時(shí)間和NK細(xì)胞水平預(yù)測(cè)SSNS患兒預(yù)后不良的ROC分析

經(jīng)ROC分析，首次治療蛋白轉(zhuǎn)陰時(shí)間、NK細(xì)胞水平預(yù)測(cè)SSNS患兒預(yù)后不良的曲線下面積分別為0.757、0.826，見表2、圖1、圖2。

表2 首次治療蛋白轉(zhuǎn)陰時(shí)間和NK細(xì)胞水平預(yù)測(cè)SSNS患兒預(yù)后不良的ROC分析

圖1 首次治療蛋白轉(zhuǎn)陰時(shí)間預(yù)測(cè)SSNS患兒預(yù)后不良的ROC曲線圖

2.3 SSNS患兒預(yù)后不良的多因素Logistic回歸分析

將影響因素有差異的變量納入Logistic回歸分析模型，并進(jìn)行量化賦值，見表3。經(jīng)Logistic回歸分析證實(shí)，初發(fā)年齡<7歲、頻繁復(fù)發(fā)、病程≥6個(gè)月、呼吸道感染、首次治療蛋白轉(zhuǎn)陰時(shí)間≥10.740天、NK細(xì)胞水平<13.320%是引起SSNS患兒預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，見表4。

表3 量化賦值情況

表4 SSNS患兒預(yù)后不良的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

SSNS發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，通常認(rèn)為其可能是由于T細(xì)胞或B淋巴細(xì)胞功能紊亂并釋放某種循環(huán)因子致尿蛋白發(fā)生，常規(guī)的糖皮質(zhì)激素治療雖然可在一定程度上激活免疫細(xì)胞而發(fā)揮其免疫活力，但仍會(huì)給SSNS患兒帶來較高的復(fù)發(fā)率[8]。目前臨床通常將研究焦點(diǎn)聚集于一些可能預(yù)測(cè)SSNS預(yù)后的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，以盡早改變治療策略，改善患兒預(yù)后[9]。本資料通過研究相關(guān)臨床癥狀及NK細(xì)胞水平預(yù)測(cè)SSNS患兒預(yù)后情況，期望為未來的治療提供新的思路。

3.1 SSNS患兒預(yù)后的影響因素分析

本研究顯示，預(yù)后不良組初發(fā)年齡<7歲、頻繁復(fù)發(fā)、病程≥6個(gè)月、呼吸道感染的比例及首次治療蛋白轉(zhuǎn)陰時(shí)間均明顯高于預(yù)后良好組，NK細(xì)胞水平明顯低于預(yù)后良好組，提示年齡、復(fù)發(fā)情況、病程、呼吸道感染、首次治療蛋白轉(zhuǎn)陰時(shí)間、NK細(xì)胞水平均會(huì)對(duì)SSNS患兒預(yù)后產(chǎn)生不同程度的影響。一般認(rèn)為2～5歲為SSNS患兒的發(fā)病高峰期，7歲以下患兒較為常見，原因可能在患兒年齡過低，其機(jī)體器官發(fā)育尚未十分完善，部分器官功能容易受到病原體、細(xì)菌等侵襲，機(jī)體免疫能力較低，因而經(jīng)治療后預(yù)后不良發(fā)生率較年長患兒更高[10]。劉翠華等[11]的研究顯示，患兒初次發(fā)病年齡過小，其復(fù)發(fā)可能性較大，長大后發(fā)展為SRNS、SDNS的風(fēng)險(xiǎn)增加，與本研究結(jié)果一致。

早期復(fù)發(fā)頻繁是較為公認(rèn)的預(yù)測(cè)SSNS患兒預(yù)后不良的高危因素。SSNS患兒患病早期頻繁復(fù)發(fā)可能是由于其機(jī)體免疫力過低，分泌大量促炎因子增加其腎器官病變進(jìn)展[12]。SSNS的反復(fù)發(fā)作可能增加了患兒糖皮質(zhì)激素的使用率，而長期反復(fù)糖皮質(zhì)激素可能引起機(jī)體生長抑制、肥胖、骨質(zhì)疏松、糖尿病、白內(nèi)障等，且還能引起SRNS、SDNS。很少有將首次確診病程納入腎病復(fù)發(fā)的研究，但SSNS病程的增加可在一定程度上反映尿蛋白持續(xù)時(shí)間的延長，因而應(yīng)引起臨床關(guān)注。一般而言，尿蛋白是預(yù)測(cè)腎臟疾病病情進(jìn)展的重要指標(biāo)，臨床病理研究也認(rèn)為其與病情進(jìn)展和腎間質(zhì)損害顯著相關(guān)[13-14]。尿蛋白可誘發(fā)腎小管間質(zhì)損害，其持續(xù)時(shí)間越長，對(duì)腎小管間質(zhì)及腎臟功能的損害越嚴(yán)重，后期治療難度會(huì)越高。呼吸道感染患兒可能受過敏原侵襲影響，與機(jī)體免疫防御能力存在密切相關(guān)性，患兒呼吸道感染提示其免疫防御能力下降，而免疫能力的降低是影響患兒疾病預(yù)后的高危因素。

3.2 首次治療蛋白轉(zhuǎn)陰時(shí)間和NK細(xì)胞水平預(yù)測(cè)SSNS患兒預(yù)后不良的分析

尿蛋白轉(zhuǎn)陰時(shí)間增加可能引起SSNS患兒預(yù)后不良，這可能是由于患兒長期尿蛋白及使用糖皮質(zhì)激素，使腎小管間質(zhì)損害增加，同時(shí)激素類藥物使用過量，對(duì)患兒機(jī)體形成雙重?fù)p害，引起反復(fù)復(fù)發(fā)。NK細(xì)胞是免疫系統(tǒng)中一類非特異性免疫細(xì)胞，能通過顆粒酶和穿孔素的作用直接殺傷靶細(xì)胞，同時(shí)分泌大量促炎因子，對(duì)機(jī)體免疫應(yīng)答起一定的調(diào)節(jié)作用。目前臨床多對(duì)T細(xì)胞、B細(xì)胞等免疫細(xì)胞與SSNS的關(guān)系進(jìn)行報(bào)道，但較少有關(guān)于NK細(xì)胞評(píng)估SSNS預(yù)后的研究[15]。本研究顯示，NK細(xì)胞可能通過分泌干擾素γ、粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子加劇機(jī)體免疫紊亂，引發(fā)機(jī)體過度免疫，從而損傷組織并加速器官衰竭。周暉登等[16]通過ROC曲線對(duì)NK細(xì)胞水平預(yù)測(cè)SSNS預(yù)后進(jìn)行分析，認(rèn)為NK細(xì)胞水平<12.5%時(shí)，其復(fù)發(fā)率明顯更高，可作為患兒預(yù)后的判定標(biāo)準(zhǔn)，與本研究結(jié)果基本相符。

綜上，初發(fā)年齡<7歲、頻繁復(fù)發(fā)、病程≥6個(gè)月、呼吸道感染、首次治療蛋白轉(zhuǎn)陰時(shí)間≥10.740天、NK細(xì)胞水平<13.320%是引起SSNS患兒預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，因此臨床醫(yī)師需根據(jù)上述指標(biāo)變化對(duì)患兒進(jìn)行及時(shí)干預(yù)，改善其預(yù)后情況。