張曉文，何舒青

(北京市西城區(qū)婦幼保健院兒童保健科，北京 100120)

新生兒轉(zhuǎn)運(neonatal transport，NT)是危重新生兒救治中心(newborn care center，NCC)的重要工作內(nèi)容之一，目的是安全地將高危新生兒轉(zhuǎn)運到NCC的新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(neonatal intensive care unit，NICU)進(jìn)行救治，充分發(fā)揮優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源的作用。發(fā)達(dá)國家早在19世紀(jì)中期就已經(jīng)建立起完善的新生兒轉(zhuǎn)運系統(tǒng)，使發(fā)達(dá)國家的新生兒整體救治水平得到了明顯地提升[1-4]。目前我國部分地區(qū)已建立了區(qū)域內(nèi)的危重新生兒轉(zhuǎn)運網(wǎng)絡(luò)，取得了明顯的效果，對降低新生兒死亡率起到了積極的作用。2016年，北京市西城區(qū)在轄區(qū)內(nèi)建立了危重新生兒轉(zhuǎn)運網(wǎng)絡(luò)。本研究通過對西城區(qū)2017年至2019年危重新生兒轉(zhuǎn)運網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，探討轄區(qū)內(nèi)危重新生兒轉(zhuǎn)運網(wǎng)絡(luò)管理的作用。

1 資料與方法

1.1 資料來源

收集北京市西城區(qū)2017年至2019年危重新生兒轉(zhuǎn)運季度統(tǒng)計報表及2014年至2019年5歲以下兒童死亡監(jiān)測報表。

1.2 轉(zhuǎn)運指征

①母親危重妊娠：分娩過程中發(fā)生并發(fā)癥所娩出的新生兒。②早產(chǎn)兒：出生體重≤2 000g及(或)胎齡≤34周者。③呼吸窘迫：不論何種呼吸道疾患，有下列情況之一，吸入氧濃度(FiO2)>0.4仍缺氧；需機(jī)械輔助呼吸；呼吸道有梗阻癥狀；反復(fù)呼吸暫停等。④循環(huán)衰竭：血壓低，少尿，皮膚充盈不佳；各種原因所致休克。⑤窒息后：神經(jīng)系統(tǒng)異常(肌張力低、抽搐、抑制狀態(tài))；酸中毒難以糾正；低血糖、低血鈣等代謝紊亂。⑥外科疾患：膈疝，氣管食管瘺，胃腸道畸形等。⑦嚴(yán)重產(chǎn)傷。⑧先天性心臟病等嚴(yán)重畸形。⑨外科術(shù)前術(shù)后監(jiān)護(hù)。⑩其他各種危重病癥：反復(fù)驚厥，新生兒溶血病，嚴(yán)重黃疸、需要換血，宮內(nèi)發(fā)育遲緩，出血性疾病，嚴(yán)重感染，嚴(yán)重心律失常，嚴(yán)重酸堿、水電解質(zhì)平衡紊亂，臟器功能衰竭。雖然病情為非危重，但需要治療；轉(zhuǎn)出醫(yī)院無相應(yīng)治療能力或治療條件。

1.3 方法

1.3.1轉(zhuǎn)運網(wǎng)絡(luò)的建立

組建北京市西城區(qū)新一屆婦幼健康專家委員會，建立婦幼衛(wèi)生應(yīng)急救治體系；經(jīng)北京市婦幼衛(wèi)生專家評估，確立2家市級、2家區(qū)級危重新生兒轉(zhuǎn)運中心，承擔(dān)轄區(qū)內(nèi)7家助產(chǎn)機(jī)構(gòu)危重新生兒轉(zhuǎn)運工作；頒布《西城區(qū)危重新生兒應(yīng)急救治工作實施方案》，成立危重新生兒救治領(lǐng)導(dǎo)小組，組長由區(qū)衛(wèi)計委主任擔(dān)任，成員由各搶救指定醫(yī)院主管院長擔(dān)任，負(fù)責(zé)西城區(qū)危重新生兒救治的組織協(xié)調(diào)工作。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)危重新生兒救治管理辦公室，辦公室設(shè)在西城區(qū)婦幼保健院，負(fù)責(zé)轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)、質(zhì)控、信息收集、分析上報等工作。

1.3.2轉(zhuǎn)運流程

①轉(zhuǎn)出醫(yī)院：認(rèn)真、仔細(xì)評估病情，判斷是否需要轉(zhuǎn)院。告知患兒家長轉(zhuǎn)運的必要性、風(fēng)險及相關(guān)費用等，并簽署《危重新生兒轉(zhuǎn)運知情同意書》中轉(zhuǎn)出醫(yī)院部分。聯(lián)系接診醫(yī)院，電話告知危重新生兒病情，按要求填寫《危重新生兒轉(zhuǎn)運病歷》，同時獲得接診醫(yī)院的電話指導(dǎo)，完善必要的化驗檢查并積極救治。與接診醫(yī)院溝通落實后，持有《北京市危重新生兒轉(zhuǎn)會診三聯(lián)單》方可轉(zhuǎn)診。②接診醫(yī)院：值班人員接到請求轉(zhuǎn)診電話后，立即啟動危重新生兒轉(zhuǎn)運程序。通過電話了解患兒的病情，對其病情初步評估，并給予轉(zhuǎn)出醫(yī)院初步穩(wěn)定病情的建議。到達(dá)轉(zhuǎn)出醫(yī)院后，需掌握病情并全面評估，進(jìn)行初步的處理，穩(wěn)定病情，對符合轉(zhuǎn)運條件者再次與其家長交代病情，并簽署《危重新生兒轉(zhuǎn)運知情同意書》中接診醫(yī)院部分。在轉(zhuǎn)運途中做好監(jiān)護(hù)、治療和記錄，按照時間順序詳細(xì)記錄轉(zhuǎn)運過程中的病情變化、醫(yī)療處理、用藥及其他特殊情況。③轉(zhuǎn)運后的工作：到達(dá)接診醫(yī)院、進(jìn)入住院流程。將患兒的情況及時反饋給轉(zhuǎn)出醫(yī)院，定期總結(jié)轉(zhuǎn)運病例，為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)運給予培訓(xùn)和專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)。消毒轉(zhuǎn)運設(shè)備和補(bǔ)充物品并進(jìn)行記錄，作好下一次轉(zhuǎn)運準(zhǔn)備工作。④轉(zhuǎn)運工作的評估：危重新生兒搶救指定醫(yī)院應(yīng)經(jīng)常評價轉(zhuǎn)運工作，改進(jìn)不足之處。不僅要提高擔(dān)任轉(zhuǎn)運人員的業(yè)務(wù)水平，并應(yīng)將患兒情況反饋給轉(zhuǎn)出醫(yī)院，以提高基層醫(yī)院的兒科診療技術(shù)水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用例數(shù)、百分率表示，采用趨勢χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2017年至2019年，西城區(qū)共分娩新生兒41 896人，轉(zhuǎn)運危重新生兒738例，轉(zhuǎn)運率為1.76%；4家危重新生兒轉(zhuǎn)運中心接診新生兒2 826例，死亡28例，死亡率為9.91‰。

2.1 2014年至2019年西城區(qū)5歲以下兒童死亡情況

2014年至2019年，北京市西城區(qū)的新生兒死亡率、嬰兒死亡率、5歲以下兒童死亡率均呈逐年下降趨勢，分別由2014年的2.40‰、2.97‰、3.42‰降至2019年的0.80‰、1.76‰、2.33‰，經(jīng)趨勢χ2檢驗，2014年至2019年的新生兒死亡率、嬰兒死亡率、5歲以下兒童死亡率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值分別為1.70、0.03、0.34，P>0.05)；2019年較2016年建立危重新生兒轉(zhuǎn)運網(wǎng)絡(luò)的新生兒死亡率降低28.57%，6年的新生兒死亡率平均降低11.11%，見表1。

表1 2014年至2019年西城區(qū)新生兒死亡率、嬰兒死亡率及5歲以下兒童死亡率情況[n(‰)]

2.2 2014年至2019年西城區(qū)新生兒主要死因及構(gòu)成比

2014年至2019年，早產(chǎn)/低出生體重、先天性心臟病、出生窒息、其他先天異常、敗血癥一直是新生兒死亡的主要原因，出生窒息占比呈下降趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(趨勢χ2檢驗，χ2=0.76，P>0.05)，見表2。

表2 2014年至2019年西城區(qū)新生兒主要死因及構(gòu)成比[n(%)]

2.3 2017年至2019年西城區(qū)助產(chǎn)機(jī)構(gòu)危重新生兒轉(zhuǎn)出至指定醫(yī)院情況

2017年至2019年，西城區(qū)助產(chǎn)機(jī)構(gòu)的危重新生兒轉(zhuǎn)出比例由高到低排序顯示，轄區(qū)區(qū)級救治指定醫(yī)院>轄區(qū)市級救治指定醫(yī)院>外區(qū)市級救治指定醫(yī)院，見表3。

表3 2017年至2019年西城區(qū)助產(chǎn)機(jī)構(gòu)危重新生兒轉(zhuǎn)出至指定醫(yī)院比例

2.4 2017年至2019年西城區(qū)危重新生兒轉(zhuǎn)運指定醫(yī)院接診情況

2017年至2019年西城區(qū)危重新生兒轉(zhuǎn)運指定醫(yī)院接診新生兒人數(shù)逐年下降，由2017年1 469例降至2019年的620例；2017年的轉(zhuǎn)診新生兒死亡率與2019年比較無明顯變化，2018年略有升高，與轉(zhuǎn)運4例早產(chǎn)及極低體重兒有關(guān)，見表4。

表4 2017年至2019年西城區(qū)危重新生兒轉(zhuǎn)運指定醫(yī)院接診情況(n)

2.5 2017年至2019年危重新生兒轉(zhuǎn)運病例入院診斷疾病順位及病種構(gòu)成情況

2017年至2019年危重新生兒轉(zhuǎn)運病例按入院診斷進(jìn)行統(tǒng)計顯示，前五位主要有早產(chǎn)/低出生體重、病理性黃疸、新生兒肺炎、新生兒窒息、新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒敗血癥、新生兒感染；三年間，早產(chǎn)/低出生體重一直居轉(zhuǎn)運首位病種，第2位以新生兒肺炎為主，病理性黃疸由2017年的第2位下降至2019年的第5位，2017年新生兒窒息居第4位，2018年和2019年已下降且排出前五位，但新生兒呼吸窘迫綜合征順位上升，2018年和2019年分別進(jìn)入第4位、第3位，見表5。

表5 2017年至2019年西城區(qū)危重新生兒轉(zhuǎn)運指定醫(yī)院接診疾病順位及病種構(gòu)成

3 討論

3.1 西城區(qū)新生兒死亡率呈逐年下降趨勢

自2016年以來，西城區(qū)以《中國新生兒轉(zhuǎn)運指南(2013)》[5]為參考依據(jù)，評估建立以新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)為主體的2家市級、2家區(qū)級危重新生兒轉(zhuǎn)運指定醫(yī)院。轄區(qū)內(nèi)有7家助產(chǎn)機(jī)構(gòu)，其中4家是北京市高危孕產(chǎn)婦指定分娩機(jī)構(gòu)，因此增加了分娩危重新生兒的幾率。轄區(qū)內(nèi)建立NICU的兒科機(jī)構(gòu)有6家，新生兒床位167張，新生兒科醫(yī)生77人，其中包括國家兒童醫(yī)學(xué)中心北京市兒童醫(yī)院、北京大學(xué)第一醫(yī)院和中國科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院等知名衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。豐厚的醫(yī)療資源為危重新生兒轉(zhuǎn)運網(wǎng)絡(luò)奠定了堅實的基礎(chǔ)。通過轉(zhuǎn)運網(wǎng)絡(luò)漸趨完善，轉(zhuǎn)運制度逐漸規(guī)范，以及轉(zhuǎn)運對口綠色通道的建立，2014年至2019年西城區(qū)新生兒死亡率出現(xiàn)逐年下降的趨勢，6年的新生兒死亡率平均降低11.11%。這與王俊平等[6]、敖楨楨等[7]報道一致。管理完善產(chǎn)兒無縫隙的轉(zhuǎn)運，降低了患兒在轉(zhuǎn)運中的風(fēng)險，對于成功救治患兒，改善其預(yù)后具有重要意義[8]。

3.2 西城區(qū)轉(zhuǎn)運新生兒的疾病種類變化明顯

本資料顯示，2017年至2019年，早產(chǎn)/低出生體重、新生兒肺炎、病理性黃疸一直為危重新生兒轉(zhuǎn)運的主要病種，這與紀(jì)永佳等[9]報道基本一致。本資料顯示，2017年新生兒窒息轉(zhuǎn)運占5.24%，病種順位第4位，2018年和2019年新生兒窒息順位已不在前五位，主要原因：自2016年西城區(qū)建立危重新生兒轉(zhuǎn)運救治網(wǎng)絡(luò)以來，依托轄區(qū)北大婦兒醫(yī)院及北京市兒童醫(yī)院的國家級專家技術(shù)力量，轄區(qū)每年舉辦2次“危重新生兒轉(zhuǎn)運高峰論壇”；西城區(qū)婦幼保健院每年邀請國家級新生兒復(fù)蘇師資，對轄區(qū)產(chǎn)科、兒科醫(yī)生和護(hù)理人員進(jìn)行新生兒復(fù)蘇技術(shù)理論及操作技術(shù)培訓(xùn)；對轄區(qū)助產(chǎn)機(jī)構(gòu)每年進(jìn)行2次查閱危重新生兒搶救病例和現(xiàn)場模擬新生兒復(fù)蘇病例考核相結(jié)合的專項質(zhì)控；每年組織2次轄區(qū)助產(chǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)處及產(chǎn)科和兒科主任參加的新生兒死亡及危重新生兒轉(zhuǎn)運疑難病歷評審；歷經(jīng)三年，轄區(qū)新生兒窒息復(fù)蘇流程規(guī)范，醫(yī)務(wù)人員復(fù)蘇技術(shù)不斷提高，保證了窒息新生兒得到及時、正確、有效的復(fù)蘇[10-11]。本資料顯示，三年間早產(chǎn)/低出生體重一直居轉(zhuǎn)運首位病種，提示無論是孕前、產(chǎn)前保健，控制早產(chǎn)/低出生體重的發(fā)生非常重要。新生兒呼吸窘迫綜合征是早產(chǎn)兒的常見疾病及死亡的主要原因，占新生兒死亡的28%。早產(chǎn)兒、剖宮產(chǎn)兒、產(chǎn)母患有妊娠期高血壓疾病或妊娠期糖尿病都是新生兒呼吸窘迫綜合征的高危因素[12]。本資料顯示，2018年和2019年新生兒呼吸窘迫綜合征分別進(jìn)入病種順位第4位、第3位。因此，積極防治以上高危因素對降低新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生率具有重要意義。

綜上所述，區(qū)域內(nèi)建立危重新生兒轉(zhuǎn)運救治網(wǎng)絡(luò)，對新生兒救治成功率的增加、新生兒死亡率的減低及醫(yī)療技術(shù)的提高起到了促進(jìn)作用。