王玉杰，胡 劍，趙 凱

(南京醫(yī)科大學附屬蘇州市立醫(yī)院本部兒科，江蘇 蘇州 215002)

下呼吸道感染(lower respiratory tract infection，LRTI)是喉部環(huán)狀軟骨下緣以下氣道的感染，包括氣管、支氣管、肺組織，在全世界具有較高的發(fā)病率和死亡率[1-2]。兒童因免疫功能發(fā)育不完善，是LRTI的高發(fā)人群，且極易并發(fā)急性支氣管哮喘，增加臨床治療難度[3]。病毒引起的急性呼吸道感染是LRTI的常見原因，因下呼吸道病毒感染癥狀與普通LRTI相似，臨床醫(yī)生僅憑癥狀體征難以確定針對性的治療方案。因此，了解兒童下呼吸道病毒感染的臨床流行特征及并發(fā)急性支氣管哮喘的危險因素，對臨床治療方案的制定及急性支氣管哮喘的防治有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月至2019年10月在蘇州市立醫(yī)院本部兒科就診的14歲及以下LRTI患兒1 025例為研究對象。納入標準：①符合《諸福棠實用兒科學》(第8版)[4]對LRTI的診斷標準；②均進行病毒檢測；③年齡≤14歲；④病程≤1個月。排除標準：①存在嚴重免疫功能缺陷及入院前1個月內使用相關免疫抑制劑；②伴有先天性心臟病及呼吸道疾?。虎郯槠渌到y(tǒng)嚴重器質性疾病。在納入的1 025例患兒中，男528例(51.51%)，女497例(48.49%)；年齡為15天～14歲，平均年齡(4.80±1.45)歲。該研究在實施前已獲得本醫(yī)院倫理委員會批準，并征得患兒家屬同意，且簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1標本的采集及檢測

使用一次性無菌咽拭子插入患兒鼻咽部采集標本，以吸管吸取生理鹽水反復吹打，500r/min離心30min，離心半徑8cm，去上清，加入磷酸鹽緩沖液(phosphate buffered saline，PBS)，4℃保存?zhèn)溆?。使用直接免疫熒光法檢測(試劑盒購于德國CST公司)呼吸道合胞病毒(respiratory syncytial virus，RSV)，甲型流感病毒(influenza A virus，IV-A)，乙型流感病毒(influenza B virus，IV-B)，副流感病毒(parainfluenza virus，PIV)-1、-2、-3型，腺病毒(adenovirus，ADV)，嚴格按照說明書進行操作，免疫熒光鏡下觀察結果。

1.2.2急性支氣管哮喘的診斷及分組

參照《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(2016年版)》[5]標準診斷：①符合哮喘癥狀體征，且有變應原、刺激物接觸史；②經抗哮喘治療有效；③排除其他疾病引起的癥狀體征。將病毒檢測為陽性的298例患兒中，符合并發(fā)急性支氣管哮喘診斷者納入發(fā)生組(35例)，否則納入未發(fā)生組(263例)。

1.2.3資料的收集

收集患兒的一般資料，包括年齡、性別、感染病毒類型、過敏史、特異性皮炎史、哮喘家族史、入院診斷及實驗室指標[嗜酸性粒細胞(eosinophils，EOS)計數、血清總免疫球蛋白E(immunoglobulin E，IgE)水平]。

1.3 觀察指標

①統(tǒng)計患兒的病毒感染陽性率及病毒檢出情況；②記錄感染患兒的臨床流行特征，包括性別、年齡分布、入院診斷、季節(jié)分布；③對比發(fā)生組與未發(fā)生組的一般資料；④Logistic回歸分析影響下呼吸道病毒感染患兒并發(fā)急性支氣管感染的危險因素。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 患兒呼吸道病毒的檢出情況

在1 025例患兒的標本中，檢測病毒陽性298例，陽性率為29.07%，其中有12例為混合感染，占4.03%；陽性標本中以RSV占比最高(67.79%)，見表1。

表1 患兒呼吸道病毒檢出情況

2.2 患兒下呼吸道病毒感染的臨床流行特征

下呼吸道病毒感染患兒的性別分布差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；不同年齡段分布差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，29天～ <1歲者占比最高(36.40%)；發(fā)病季節(jié)分布差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，冬季發(fā)病占比最高(34.53%)；入院診斷類型分布差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，以肺炎占比最高(34.02%)，見表2。

表2 患兒下呼吸道病毒感染臨床流行特征的比較

2.3 病毒感染并發(fā)急性支氣管哮喘的發(fā)生組與未發(fā)生組的臨床特征

在298例下呼吸道病毒感染患兒中，有35例并發(fā)急性支氣管哮喘，發(fā)生率為11.74%。發(fā)生組年齡為29天～ <1歲、過敏史、特異性皮炎史、哮喘家族史、血清總IgE>120IU/L占比均高于未發(fā)生組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)；兩組的性別，年齡為0～28天、1歲～ <5歲、≥5歲，感染病毒類型，入院診斷，EOS計數>320×106/L，其分布比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 發(fā)生組與未發(fā)生組的臨床特征的比較[n(%)]

2.4下呼吸道病毒感染并發(fā)急性支氣管哮喘的多因素Logistic回歸分析

將一般資料中差異有統(tǒng)計學意義的因素作為自變量，并發(fā)急性支氣管哮喘作為因變量，納入Logistic回歸分析，結果顯示，過敏史、特異性皮炎史、哮喘家族史、血清總IgE>120IU/L均是影響下呼吸道病毒感染患兒并發(fā)急性支氣管哮喘的獨立危險因素，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，見表4。

表4 下呼吸道病毒感染并發(fā)急性支氣管哮喘的多因素Logistic回歸分析結果

3 討論

3.1 兒童下呼吸道感染的流行情況

2015年全球疾病負擔統(tǒng)計，在全球195個國家/地區(qū)的274萬例LRTI相關死亡病例中，有近200萬為兒童及老年人等免疫力低下人群，其對生命健康造成了嚴重威脅[6]。

本研究中患兒下呼吸道病毒感染發(fā)生率為29.07%，與既往研究結果相近，4種7型呼吸道病毒以RSV占比最高(67.79%)，說明病毒感染是LRTI的重要原因，RSV是本地區(qū)下呼吸道病毒感染患兒中最常見的病原[7]。本研究對患兒下呼吸道病毒感染臨床流行特征統(tǒng)計發(fā)現，患兒的性別的分布差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；而不同年齡段、發(fā)病季節(jié)、入院診斷類型的分布差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，其中年齡為29天～ <1歲者占比最高(36.40%)，發(fā)病集中于冬(34.53%)春(30.61%)季節(jié)，疾病診斷以肺炎為主(34.02%)，提示對于冬春發(fā)病且年齡在1歲以內的LRTI患兒，可考慮為RSV所致肺炎。29天～<1歲患兒相較于1歲以上患兒免疫功能更低，而0～28天的患兒因尚未足月，外出接觸人群聚集區(qū)較少，因此感染率低于29天～ <1歲的患兒。因冬春季節(jié)氣候寒冷干燥、病毒傳播能力增強；另因寒冷導致機體防御能力下降，更易發(fā)生病毒感染而導致LRTI。社區(qū)獲得性肺炎是兒童發(fā)病及住院的重要原因，2歲以下社會獲得性肺炎患兒中超過80%為呼吸道病毒感染造成的，而2歲以上患兒呼吸道病毒感染約占40%，提示肺炎多為病毒感染所致。

3.2 兒童哮喘的現狀

支氣管哮喘是一種兒童時期最常見的、以慢性氣道炎癥和氣道高反應性為特征的異質性疾病，以反復發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶為主要臨床表現，常在夜間和(或)凌晨發(fā)作或加劇。呼吸道癥狀的具體表現形式和嚴重程度具有隨時間而變化的特點，并常伴有可變的呼氣氣流受限。20余年來，我國兒童哮喘的患病率呈明顯上升趨勢[5]。同時，兒童哮喘有反復發(fā)作傾向，每次發(fā)作都會對肺功能產生不良的影響，妨礙小兒正常生長發(fā)育和學習，尤其是重度發(fā)作對兒童肺的發(fā)育影響更大，且絕大多數兒童成年后仍存在哮喘。兒童哮喘已經成為其生命健康的重要影響因素。

3.3 呼吸道感染是并發(fā)支氣管哮喘的危險因素

引起哮喘的病因十分復雜，遺傳因素、感染與環(huán)境致敏原是哮喘急性發(fā)作的主要誘因；哮喘急性發(fā)作與患兒的年齡也密切相關；氣候變化或冷空氣刺激也是誘發(fā)哮喘的重要因素。有研究表明，病毒性呼吸道感染是兒童早期哮喘發(fā)作的主要原因，并可導致哮喘急性加重，影響兒童生長發(fā)育及成年后的工作生活[8-9]。因此，分析兒童下呼吸道病毒感染的臨床流行特征及并發(fā)急性支氣管哮喘的危險因素具有重要意義。

本研究顯示，下呼吸道病毒感染患兒中急性支氣管哮喘發(fā)生率為11.74%(35/298)，經多因素Logistic回歸分析顯示，過敏史、特異性皮炎史、哮喘家族史、血清總IgE>120IU/L是影響下呼吸道病毒感染患兒并發(fā)急性支氣管哮喘的獨立危險因素。急性支氣管哮喘作為多種炎性細胞參與的慢性炎癥性非特異性病變，其病因較多，而家族遺傳因素是重要病因；有過敏史、特異性皮炎史的患兒更易受各種誘因刺激引發(fā)支氣管哮喘[10]。IgE是與變態(tài)反應有密切關系的免疫球蛋白，臨床多用于變態(tài)反應、皮膚過敏、寄生蟲感染等相關疾病的生物學標志物，因此其指標的異常升高需警惕急性支氣管哮喘的發(fā)生。

綜上所述，RSV是下呼吸道病毒感染患兒中常見的感染病原，下呼吸道病毒感染的發(fā)生具有年齡、季節(jié)特征，且有并發(fā)急性支氣管哮喘的風險，對于存在過敏史、特異性皮炎史、哮喘家族史等急性支氣管哮喘危險因素者應重點監(jiān)控。