楊翠迎 劉玉萍

一、問題的提出

進(jìn)入新時代，我國社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展取得了重大突破，特別是實(shí)現(xiàn)了兩大轉(zhuǎn)型。一是社會矛盾轉(zhuǎn)型，由人民對不斷增長的物質(zhì)文化需要與落后的生產(chǎn)力之間的矛盾轉(zhuǎn)化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾。這種新型矛盾在養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域表現(xiàn)為老年人對晚年美好生活的向往與養(yǎng)老服務(wù)供給不平衡不充分之間的矛盾。二是社會發(fā)展目標(biāo)轉(zhuǎn)型，由全面建設(shè)小康社會轉(zhuǎn)向全面建設(shè)社會主義現(xiàn)代化。在新的社會發(fā)展目標(biāo)下，高質(zhì)量發(fā)展是核心主題。黨的十九大首次強(qiáng)調(diào)中國經(jīng)濟(jì)發(fā)展將由高速增長階段轉(zhuǎn)向高質(zhì)量發(fā)展階段。高質(zhì)量發(fā)展概念一經(jīng)提出，不只是針對經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域的工作，而是要求社會工作的方方面面均要實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量。鄭功成指出，面對國家明確在2035年基本實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化的既定目標(biāo)，社會保障將承擔(dān)著更加重大的歷史責(zé)任，全面建成高質(zhì)量的中國特色社會保障體系是當(dāng)前重要的時代任務(wù)。①鄭功成：《面向2035年的中國特色社會保障體系建設(shè)——基于目標(biāo)導(dǎo)向的理論思考與政策建議》，《社會保障評論》2021年第1 期。然而，在社會保障體系內(nèi)部，學(xué)術(shù)界對多層次養(yǎng)老服務(wù)體系的研究不深，養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展十分滯后，①鄭功成：《多層次社會保障體系建設(shè)：現(xiàn)狀評估與政策思路》，《社會保障評論》2019年第1 期。這嚴(yán)重制約了社會保障高質(zhì)量發(fā)展。作為中國社會保障體系的重要組成部分，養(yǎng)老服務(wù)是實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量社會保障體系不可或缺的部分，同時養(yǎng)老服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展是化解當(dāng)前社會主要矛盾的必要策略，也是實(shí)現(xiàn)社會主義現(xiàn)代化的重要路徑。

我國養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展自新中國成立以來經(jīng)歷了計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時期的補(bǔ)缺模式、改革開放時期的救助模式，以及21 世紀(jì)以來的社會化模式變遷，當(dāng)前已全面步入政府和市場雙輪驅(qū)動與內(nèi)涵式發(fā)展的階段，高質(zhì)量發(fā)展成為主旋律，在理論與實(shí)踐中已形成高度共識。②楊翠迎：《我國社會養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展轉(zhuǎn)變與質(zhì)量提升——基于新中國成立70年的回顧》，《社會科學(xué)輯刊》2020年第3 期。郭林基于歷史視角考察了我國養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展走過的70年之路，對養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展做了階段性劃分和政策實(shí)效評估，指出現(xiàn)階段養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展已進(jìn)入高質(zhì)量發(fā)展階段；③郭林：《中國養(yǎng)老服務(wù)70年（1949—2019）：演變脈絡(luò)、政策評估、未來思路》，《社會保障評論》2019年第3 期。張思鋒、張澤滈基于人口老齡化特征及養(yǎng)老服務(wù)供給現(xiàn)狀提出將養(yǎng)老服務(wù)推向高質(zhì)量發(fā)展階段；④張思鋒、張澤滈:《將養(yǎng)老服務(wù)推向高質(zhì)量發(fā)展階段》，《中國科學(xué)報(bào)》，2018年3月6日第8 版。董紅亞綜合我國養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)提出中國特色的養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展應(yīng)進(jìn)入高質(zhì)量發(fā)展的新階段。⑤董紅亞：《中國特色養(yǎng)老服務(wù)模式的運(yùn)行框架及趨勢前瞻》，《社會科學(xué)輯刊》2020年第4 期。2019年《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的意見》（國辦發(fā)〔2019〕5 號）發(fā)布，提出“確保到2022年在保障人人享有基本養(yǎng)老服務(wù)的基礎(chǔ)上，有效滿足老年人多樣化、多層次養(yǎng)老服務(wù)需求，老年人及其子女獲得感、幸福感、安全感顯著提高”，意味著我國養(yǎng)老服務(wù)在政策與實(shí)踐層面進(jìn)入了高質(zhì)量發(fā)展階段。陳功等認(rèn)為，“十四五”時期是我國養(yǎng)老服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的重要戰(zhàn)略機(jī)遇期，應(yīng)緊緊把握該機(jī)遇期，積極主動應(yīng)對時代挑戰(zhàn)，推動養(yǎng)老服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展。⑥陳功等：《“十四五”時期養(yǎng)老服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的機(jī)遇和挑戰(zhàn)》，《行政管理改革》2021年第3 期。順應(yīng)新的發(fā)展階段，學(xué)術(shù)界對養(yǎng)老服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展問題的討論逐漸多起來。白維軍從老年人需求及供給質(zhì)量方面對高質(zhì)量養(yǎng)老服務(wù)進(jìn)行了概念界定，并將社會發(fā)展理論與共享發(fā)展理念作為學(xué)理支撐，分析了新型社會矛盾下高質(zhì)量養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的空間與路徑；⑦白維軍：《養(yǎng)老服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展：何以可能?何以可為?》，《社會科學(xué)戰(zhàn)線》2019年第7 期。張思鋒和張澤滈基于大量的社會調(diào)查分析認(rèn)為，老年人對美好生活的需要日益增長，對養(yǎng)老服務(wù)從“量的需要”發(fā)展為“質(zhì)的需要”，但當(dāng)前的養(yǎng)老服務(wù)供給質(zhì)量和實(shí)效卻不盡如人意，繼而提出多元主體參與供給是養(yǎng)老服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的關(guān)鍵；⑧張思鋒、張澤滈：《適應(yīng)多樣性需要的養(yǎng)老服務(wù)及其質(zhì)量提升的多元主體責(zé)任》，《人口與社會》2018年第4 期。席恒從社會網(wǎng)絡(luò)和社會治理視角分析了與老年人需求相適應(yīng)的養(yǎng)老服務(wù)供給的基本邏輯和實(shí)現(xiàn)途徑；⑨席恒：《養(yǎng)老服務(wù)的邏輯、實(shí)現(xiàn)方式與治理路徑》，《社會保障評論》2020年第1 期。楊貴華、鄧瑋從滿足老年人“多層次需求”目標(biāo)出發(fā)，提出采取“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”“融合發(fā)展”“健康促進(jìn)行動”等綜合舉措，推動社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展。⑩楊貴華、鄧瑋：《以需求為導(dǎo)向推進(jìn)居家養(yǎng)老服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展》，《前沿》2020年第6 期。這些研究成果不僅對我國當(dāng)前養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展所處的階段性給予了高度認(rèn)同，也對養(yǎng)老服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的理論基礎(chǔ)、存在的問題和主要路徑進(jìn)行了多角度探討，其對促進(jìn)我國養(yǎng)老服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展具有積極的指導(dǎo)意義，但是這些成果尚未對養(yǎng)老服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的深刻內(nèi)涵、目標(biāo)要求、階段性任務(wù)等進(jìn)行具體刻畫和系統(tǒng)研究，對我國養(yǎng)老服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的精準(zhǔn)施策和目標(biāo)實(shí)現(xiàn)難以形成有力支撐。

當(dāng)前在國家整體發(fā)展轉(zhuǎn)型的關(guān)鍵時期，養(yǎng)老服務(wù)建設(shè)堅(jiān)持走高質(zhì)量發(fā)展道路是題中之意，是國家整體治理水平提升的重要方面。只有對養(yǎng)老服務(wù)高質(zhì)量及其發(fā)展內(nèi)涵有清晰的理解，才能更好地指導(dǎo)養(yǎng)老服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展實(shí)踐?；诖?，本文將深刻詮釋養(yǎng)老服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的內(nèi)涵、特征及目標(biāo)，在系統(tǒng)剖析當(dāng)前面臨的問題與挑戰(zhàn)的基礎(chǔ)上，為養(yǎng)老服務(wù)整體發(fā)展做出前瞻性思考和階段性任務(wù)設(shè)計(jì)，以助推我國養(yǎng)老服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

二、養(yǎng)老服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的基本內(nèi)涵

（一）養(yǎng)老服務(wù)高質(zhì)量的內(nèi)涵特征

質(zhì)量是基本品質(zhì)的問題。養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量是指養(yǎng)老服務(wù)體系是適當(dāng)?shù)摹⑻峁┑姆?wù)是達(dá)標(biāo)的，而且能實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老服務(wù)對老年人的可達(dá)性，確保老年人在現(xiàn)有體系中享有制度帶來的福利，且這個福利是符合基本品質(zhì)要求的。高質(zhì)量是附加值的問題。養(yǎng)老服務(wù)高質(zhì)量就是指養(yǎng)老服務(wù)體系不僅是適當(dāng)?shù)摹⑦_(dá)標(biāo)的，而且其服務(wù)模式、管理、實(shí)施結(jié)果都應(yīng)是有效的、充分的、科學(xué)的和高品質(zhì)的，能實(shí)現(xiàn)老年人對晚年生活的美好追求，滿足老年人的安全感、舒適感和幸福感需要。隨著社會的發(fā)展，養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量會不斷提升，即從一般質(zhì)量向高質(zhì)量發(fā)展轉(zhuǎn)變是必然趨勢。在高質(zhì)量內(nèi)涵的指導(dǎo)下，養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展應(yīng)具備以下幾個特征。

第一，服務(wù)模式與體制合拍。該特征包含了兩層含義，一是指養(yǎng)老服務(wù)體系是國家社會保障制度的重要一環(huán)，其基本模式和管理規(guī)范應(yīng)與國家社會保障制度整體特征相匹配。當(dāng)前我國強(qiáng)調(diào)制度體系治理，養(yǎng)老服務(wù)體系的發(fā)展應(yīng)順應(yīng)國家治理現(xiàn)代化的要求，融入社會保障制度體系乃至國家制度體系的大系統(tǒng)。二是強(qiáng)調(diào)養(yǎng)老服務(wù)模式作為社會化供給模式，應(yīng)與社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制合拍，即意味著養(yǎng)老服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展模式需要體現(xiàn)政府與市場的合作關(guān)系。合理劃分政府與市場在養(yǎng)老服務(wù)中的職責(zé)與邊界，政府提供保障基本民生需求的養(yǎng)老服務(wù)，而市場則將養(yǎng)老服務(wù)推向高、精、尖的水平，以此成化資源的協(xié)調(diào)配置，滿足不同人群的個性化養(yǎng)老需求，切實(shí)將養(yǎng)老服務(wù)福利惠及全體老人，實(shí)現(xiàn)全社會的帕累托改進(jìn)。

第二，服務(wù)內(nèi)容符合需求預(yù)期。現(xiàn)代社會的高速發(fā)展使得老年人面臨的風(fēng)險變得復(fù)雜和多樣，老年人對養(yǎng)老服務(wù)實(shí)際的需求呈現(xiàn)多樣化、精細(xì)化和專業(yè)化的發(fā)展趨勢。高質(zhì)量的養(yǎng)老服務(wù)供給應(yīng)充分考慮老年人的養(yǎng)老需求，不僅要設(shè)計(jì)多層次、多功能、有品質(zhì)的養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目，形成需求牽引高水平供給、供給創(chuàng)造有效需求的高質(zhì)量動態(tài)均衡，更要讓老年人及社會公眾可以預(yù)期到自己老年能夠享受的養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容，同時也要讓老年人及社會公眾能夠預(yù)期到自己想要的養(yǎng)老服務(wù)能夠切實(shí)的獲得。為此，高質(zhì)量的養(yǎng)老服務(wù)供給既要成化養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容體系，還要健全體制機(jī)制和政策措施，以確保老年人所預(yù)期可享受的養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容是切實(shí)可獲得的。

第三，服務(wù)供給適應(yīng)可行能力?？尚心芰Σ粌H是指高質(zhì)量的養(yǎng)老服務(wù)能夠被現(xiàn)有社會總需求所接納，而且也指社會各方面的資源能夠持續(xù)性支撐高質(zhì)量養(yǎng)老服務(wù)供給。適應(yīng)可行能力就是指高質(zhì)量的養(yǎng)老服務(wù)供給水平應(yīng)與社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展階段相適應(yīng)、與資源支撐能力相協(xié)調(diào)、與老年人及其家庭的消費(fèi)意愿和支付能力相匹配，這是確保高質(zhì)量養(yǎng)老服務(wù)持續(xù)、穩(wěn)定、健康供給的先決條件。也就意味著在特定的社會發(fā)展階段，社會可支配資源如設(shè)施資源、資金資源及人力資源等能夠完全承擔(dān)高質(zhì)量養(yǎng)老服務(wù)中長期、遠(yuǎn)期、更遠(yuǎn)期的供給成本，確保養(yǎng)老服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展具備較強(qiáng)的可持續(xù)性。與此同時，社會有完備的支付體系與保障機(jī)制相配套，消費(fèi)群體有較強(qiáng)的消費(fèi)和支付意愿，其購買力能承擔(dān)其獲得的服務(wù)項(xiàng)目的費(fèi)用，確保高質(zhì)量養(yǎng)老服務(wù)具備較大的需求市場。

第四，消費(fèi)者有獲得感、體驗(yàn)感、幸福感。相較于功能有限、水平較低、服務(wù)單一的傳統(tǒng)養(yǎng)老服務(wù)，高質(zhì)量的養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容完備、功能復(fù)合，重在實(shí)現(xiàn)?；?、保發(fā)展、提質(zhì)增效的目標(biāo)，追求的是從起點(diǎn)到過程再到結(jié)果的高品質(zhì)，更加強(qiáng)調(diào)老年群體共享社會發(fā)展的成果，更加注重滿足老年人多層次的真實(shí)需求，更加強(qiáng)調(diào)老年人享有養(yǎng)老服務(wù)的獲得感和幸福感。養(yǎng)老服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展就是通過不斷完善服務(wù)內(nèi)容、創(chuàng)新供給模式，幫助老年人切實(shí)獲得完備的生活照料、醫(yī)療護(hù)理及精神慰藉等服務(wù)；通過整合養(yǎng)老金制度、醫(yī)療保障制度、長期護(hù)理保險制度及其相關(guān)補(bǔ)貼制度，為老年人搭建可達(dá)平臺，提高老年人及其家庭的支付能力；通過結(jié)構(gòu)調(diào)整、制度成化、財(cái)政支持等辦法消除養(yǎng)老服務(wù)供給不充分、不均衡問題，確保每一位老年人對所需服務(wù)有獲得感、體驗(yàn)感和幸福感，實(shí)現(xiàn)其對美好生活的向往。

（二）養(yǎng)老服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的內(nèi)在要求

與傳統(tǒng)的養(yǎng)老服務(wù)相比，養(yǎng)老服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展有其獨(dú)特的內(nèi)在要求，具體體現(xiàn)在以下三個方面。第一，更加注重內(nèi)涵式發(fā)展。隨著老年人逐漸步入高齡階段，他們所要面臨的疾病、失能、失智等風(fēng)險不斷上升，而傳統(tǒng)的社會養(yǎng)老服務(wù)“重供給輕需求”，存在醫(yī)、養(yǎng)、護(hù)服務(wù)割裂，即“醫(yī)院難以養(yǎng)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)難以醫(yī)，家庭難以護(hù)”的困境，使得老年人很難從養(yǎng)老服務(wù)中獲得完整的抗風(fēng)險服務(wù)，不僅導(dǎo)致老年人的體驗(yàn)感和獲得感缺失，也造成有限的醫(yī)療與養(yǎng)老資源的作用效果難以發(fā)揮。在高質(zhì)量理念的指導(dǎo)下，養(yǎng)老服務(wù)更加注重內(nèi)涵式發(fā)展、更加注重綜合功能提升、更加注重從老年人的需求角度出發(fā)配置資源，即將經(jīng)濟(jì)、服務(wù)、醫(yī)療、康復(fù)、護(hù)理等與養(yǎng)老服務(wù)融合發(fā)展，通過“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”“護(hù)養(yǎng)結(jié)合”“康養(yǎng)結(jié)合”等形式，實(shí)現(xiàn)養(yǎng)-醫(yī)-康-護(hù)-臨終關(guān)懷“五位一體”的連續(xù)性服務(wù)供給，并對困難的獨(dú)居、失能、失智、高齡老年人提供特殊的人文關(guān)懷，凸顯社會養(yǎng)老服務(wù)體系的福利性。

第二，更加注重質(zhì)量提升。高質(zhì)量的養(yǎng)老服務(wù)體系應(yīng)彰顯對“質(zhì)量”的追求，將“人性化設(shè)計(jì)、質(zhì)量提升和附加值凸顯”的理念貫穿始終。首先，在養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容供給上，不僅注重提供多樣化、多層次和復(fù)合功能的醫(yī)養(yǎng)護(hù)服務(wù)內(nèi)容，提升老年人的養(yǎng)老質(zhì)量，還將重視對老年人的人文關(guān)懷，①蒲新微：《社會福利的時代圖景變遷與中國未來走向》，《社會科學(xué)輯刊》2020年第3 期。重視老年人的精神需求和心理慰藉，維護(hù)老年人的尊嚴(yán)，提升老年人的生活品質(zhì)。其次，在養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施配備上，無論是社區(qū)居家照料機(jī)構(gòu)還是專業(yè)的養(yǎng)護(hù)機(jī)構(gòu)，無論是城市還是農(nóng)村，都應(yīng)配足完備的基礎(chǔ)設(shè)施；所配設(shè)施不僅具有較高的使用率，而且還應(yīng)具有專業(yè)性、品質(zhì)性，讓老年人有舒適感和體驗(yàn)感。再次，在養(yǎng)老服務(wù)供給方式上，注重資源的整合與成化，推動居家、社區(qū)及機(jī)構(gòu)的協(xié)調(diào)發(fā)展，實(shí)現(xiàn)居家、社區(qū)、機(jī)構(gòu)“三養(yǎng)共享”，特別是充分發(fā)揮養(yǎng)老機(jī)構(gòu)對社區(qū)居家養(yǎng)老的專業(yè)輻射與示范引領(lǐng)作用，促進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量的全面提升，使老年人獲得更高的養(yǎng)老服務(wù)附加值。

第三，更加重視社會公眾的實(shí)際感受。養(yǎng)老服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展不僅追求服務(wù)模式、服務(wù)內(nèi)容以及服務(wù)方式的高質(zhì)量和高品質(zhì)，而且更加注重服務(wù)效果和公眾的滿意度。讓老年人及其家庭在社會養(yǎng)老服務(wù)體系中擁有較強(qiáng)的獲得感、體驗(yàn)感和幸福感是養(yǎng)老服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的根本目標(biāo)，讓社會公眾對養(yǎng)老服務(wù)的使用有較高的滿意度，是養(yǎng)老服務(wù)政策的最終落腳點(diǎn)。因此，養(yǎng)老服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展更加注重提高政策的科學(xué)性、強(qiáng)化政策的執(zhí)行與落實(shí)、強(qiáng)調(diào)服務(wù)過程與服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)控、重視政策效果的評估與反饋，不斷完善供給體系，成化服務(wù)手段，確保老年人對成質(zhì)養(yǎng)老服務(wù)的獲取和使用，不斷提升老年人及其家庭對社會養(yǎng)老服務(wù)的感受度和滿意度。

三、現(xiàn)行養(yǎng)老服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展目標(biāo)與基本舉措

（一）發(fā)展目標(biāo)

目標(biāo)是養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的導(dǎo)向，只有對養(yǎng)老服務(wù)高質(zhì)量有較為明確的目標(biāo)，才能促使養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)和產(chǎn)業(yè)切實(shí)走在高質(zhì)量發(fā)展的道路上，成為國家全面建設(shè)社會主義現(xiàn)代化的重要一環(huán)。②鄭功成：《面向2035年的中國特色社會保障體系建設(shè)——基于目標(biāo)導(dǎo)向的理論思考與政策建議》，《社會保障評論》2021年第1 期。根據(jù)高質(zhì)量發(fā)展的內(nèi)涵，以老年人及其家屬的需求為導(dǎo)向，構(gòu)建政府、市場及個人多元主體合力、部門聯(lián)動、融合發(fā)展、全面覆蓋的社會養(yǎng)老服務(wù)體系，將醫(yī)療、康復(fù)、護(hù)理、精神慰藉及臨終關(guān)懷服務(wù)融合發(fā)展，為城鄉(xiāng)居民在養(yǎng)老生活中提供連續(xù)、適宜、規(guī)范、便捷的基本的養(yǎng)-醫(yī)-康-護(hù)-臨終關(guān)懷“五位一體”的服務(wù)，讓每一位老年人共享經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的成果，實(shí)現(xiàn)對晚年生活的美好向往，是養(yǎng)老服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的終極目標(biāo)。2019年《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的意見》（國辦發(fā)〔2019〕5 號）明確提出要“持續(xù)完善居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充、醫(yī)養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系，確保到2022年在保障人人享有基本養(yǎng)老服務(wù)的基礎(chǔ)上，有效滿足老年人多樣化、多層次養(yǎng)老服務(wù)需求，老年人及其子女獲得感、幸福感、安全感顯著提高”，是對養(yǎng)老服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展目標(biāo)的最好詮釋。

（二）基本舉措

為大力推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展，確保“老有所養(yǎng)、老有所醫(yī)、老有所頤”，從黨的十八大到黨的十九大，國家做了許多開創(chuàng)性工作。特別是2016年以來，國家先后啟動了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、長期護(hù)理保險、居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)改革三大試點(diǎn)工作。經(jīng)過多年努力，三大試點(diǎn)工作已初具規(guī)模和成效。

1.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)深入開展，連續(xù)性服務(wù)供給模式初步形成

受到人口老齡化的挑戰(zhàn)，國際上將長期老年護(hù)理服務(wù)與醫(yī)療和預(yù)防服務(wù)相結(jié)合提供，這一趨勢在社區(qū)環(huán)境中更加明顯。①Alex Jingwei He, Vivien F. Y. Tang, "Integration of Health Services for the Elderly in Asia: A Scoping Review of Hong Kong, Singapore, Malaysia, Indonesia," Health Policy, 2021, 125(3).我國也十分重視養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域的多功能融合。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是我國社會養(yǎng)老服務(wù)體系的核心內(nèi)容，也是我國社會養(yǎng)老服務(wù)體系內(nèi)涵式、高質(zhì)量發(fā)展的重要體現(xiàn)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合，不僅可以使原有的養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)部資源整合效果發(fā)揮更佳，也能通過養(yǎng)老服務(wù)與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源的外部整合，達(dá)到“以醫(yī)助養(yǎng)”的綜合功效。其核心理念是通過不斷完善社會養(yǎng)老服務(wù)體系，為城鄉(xiāng)居民提供養(yǎng)-醫(yī)-康-護(hù)-臨終關(guān)懷“五位一體”的服務(wù)。黨的十八大提出走內(nèi)涵式發(fā)展道路，直接推動了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合理念與行動在我國的發(fā)展。2013年底，國務(wù)院正式發(fā)文提出要“積極推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合”，并強(qiáng)調(diào)“促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源進(jìn)入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)和居民家庭”。此后醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)探索不斷加深，2016年國家啟動了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)，由原國家衛(wèi)計(jì)委和民政部聯(lián)合，分兩批在90 個地區(qū)推行試點(diǎn)，旨在探索醫(yī)養(yǎng)資源融合路徑和供給模式，為老年人搭建醫(yī)養(yǎng)連續(xù)服務(wù)供給網(wǎng)絡(luò)平臺。從全國來看，已初步形成了多樣化的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，幾乎所有試點(diǎn)單位的養(yǎng)老服務(wù)場所都實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的覆蓋，不少發(fā)達(dá)省市非試點(diǎn)區(qū)域也已實(shí)現(xiàn)了覆蓋。

2.長期護(hù)理保險試點(diǎn)繼續(xù)擴(kuò)面，老年人支付能力不斷提升

持續(xù)的高質(zhì)量養(yǎng)老服務(wù)輸出需要連續(xù)的高成本來支撐，相較于單一的服務(wù)供給，醫(yī)養(yǎng)護(hù)結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)需要老年人及其家庭承擔(dān)更高的價格。隨著人口結(jié)構(gòu)日益老齡化和高齡化，老年人對社會化養(yǎng)老服務(wù)的需求不斷增加，但目前照護(hù)服務(wù)的有效供給嚴(yán)重不足，且部分老人及其家庭無力購買，迫切需要建立照護(hù)保障制度緩解老年人及其家庭對醫(yī)養(yǎng)護(hù)服務(wù)費(fèi)用的支付負(fù)擔(dān)。②何文炯：《社會保障何以增強(qiáng)兜底功能》，《人民論壇》2020年第23 期。

為此，國家積極探索建立長期護(hù)理保險制度，以社會互助共濟(jì)方式籌集資金，為長期失能人員的基本生活照料和與之密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理提供資金或服務(wù)保障。2016年，國家發(fā)布《關(guān)于開展長期護(hù)理保險制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（人社廳發(fā)〔2016〕80 號），同年人社部發(fā)起在全國15 個城市試點(diǎn)長期護(hù)理保險的工作。從試點(diǎn)地區(qū)運(yùn)行來看，長期護(hù)理保險工作穩(wěn)健開展，使用率較高，能夠有效減輕老年人支付負(fù)擔(dān)，提升老年人及家庭的體驗(yàn)感。2020年，國家擴(kuò)大了試點(diǎn)范圍，在原有試點(diǎn)城市的基礎(chǔ)上，新增天津、南寧等14 個試點(diǎn)單位，為國家建立正式制度繼續(xù)探索和積累經(jīng)驗(yàn)。長期護(hù)理保險制度是老年人享有高質(zhì)量養(yǎng)老服務(wù)的重要保障，是我國新時期養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的重要方面。

3.居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)改革試點(diǎn)持續(xù)推進(jìn)，支撐平臺建設(shè)初顯成效

居家和社區(qū)養(yǎng)老是養(yǎng)老服務(wù)的主體，是絕大多數(shù)老年人首選的養(yǎng)老方式，也是養(yǎng)老服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的重心。而以醫(yī)養(yǎng)護(hù)結(jié)合為核心功能的居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)供給迫切需要專業(yè)化的基礎(chǔ)平臺給予支撐。為此，推動具有復(fù)合功能的居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)基礎(chǔ)平臺建設(shè)，變得十分必要和迫切。2016年《關(guān)于做好第一批中央財(cái)政支持開展居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)改革試點(diǎn)工作的通知》，開啟了我國首批居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)改革試點(diǎn)工作。該項(xiàng)試點(diǎn)工作從理念指引、設(shè)施建設(shè)、服務(wù)指導(dǎo)、隊(duì)伍建設(shè)、平臺建設(shè)、經(jīng)費(fèi)保障及示范引領(lǐng)等方面進(jìn)行了全方位多角度的探索和實(shí)踐，效果十分顯著。從首批試點(diǎn)至今，累計(jì)有203 個試點(diǎn)單位積極參與，確實(shí)增強(qiáng)了居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)供給體系的整體功能，奠定了全面提升我國養(yǎng)老服務(wù)高質(zhì)量水平的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

四、養(yǎng)老服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展面臨的障礙與困境

在國家高度重視和大力引導(dǎo)下，各級地方政府和社會資本積極投入社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)，不斷將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、長期護(hù)理保險以及社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)理念融入其中，以助推養(yǎng)老服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展。然而，制度建設(shè)與實(shí)施效果還存在一些不盡人意的方面，也從深層次暴露出許多難題有待于在理論層面破解。

（一）社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)存在較強(qiáng)的鏈?zhǔn)絾栴}

社會養(yǎng)老服務(wù)體系是一個包含多種要素、相互交織、相互影響的有機(jī)體，內(nèi)部建設(shè)與發(fā)展存在極強(qiáng)的因果鏈關(guān)系，其中一個要素發(fā)展不暢往往與其他要素存在缺陷有關(guān)，而一個要素存在問題也會引致相關(guān)要素發(fā)展面臨阻礙。

從實(shí)踐層面來看，我國養(yǎng)老服務(wù)供給端、需求端以及支付端均存在突出的矛盾和問題。在供給端，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)資源配置總量、結(jié)構(gòu)和標(biāo)準(zhǔn)問題突出，醫(yī)、養(yǎng)資源銜接不暢，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)輻射社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)存在障礙，致使醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)在多數(shù)地區(qū)出現(xiàn)形式大于內(nèi)容、服務(wù)項(xiàng)目缺乏定位、服務(wù)頻次低、醫(yī)護(hù)人員短缺等問題，且試點(diǎn)工作尚未全面鋪開，導(dǎo)致受益面窄、受益不均衡等情況。在需求端，高質(zhì)量意味著高消費(fèi)支出，除了受支付能力制約之外，絕大多數(shù)老年人及其家庭存在消費(fèi)意愿不強(qiáng)、接受度低的情況，導(dǎo)致養(yǎng)老服務(wù)消費(fèi)不旺。如多數(shù)機(jī)構(gòu)老人在無基本醫(yī)療保險配套的情形下，不愿意接受內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)等。在支付端，基本醫(yī)療保險和長期護(hù)理保險存在銜接不暢與覆蓋不全的問題，導(dǎo)致支付能力受限，出現(xiàn)消費(fèi)端堵塞現(xiàn)象。

養(yǎng)老服務(wù)供給、需求及支付三端問題相互交織、互相纏絆，進(jìn)一步形成了阻礙養(yǎng)老服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的難點(diǎn)、痛點(diǎn)和堵點(diǎn)等深層次問題。養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域的養(yǎng)老、醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)資源不足，限制了服務(wù)供給和消費(fèi)；基本醫(yī)療保險和長期護(hù)理保險不能同步跟進(jìn)，抑制了有效需求；長期以來的供給不足、服務(wù)能力低下、消費(fèi)不旺交織在一起，使得供給端和需求端雙方陷入惡性信任危機(jī)。以上種種問題積重難返，導(dǎo)致養(yǎng)老服務(wù)在實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展的過程中實(shí)效不強(qiáng)、推廣和擴(kuò)面進(jìn)程緩慢?？傊覈B(yǎng)老服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展明顯存在由實(shí)踐層面到理論層面，由供給端、支付端到消費(fèi)端，由淺及深的復(fù)雜鏈?zhǔn)絾栴}。

（二）政府與市場關(guān)系膠著，陷入雙重困境

養(yǎng)老服務(wù)具有多重屬性，既有公共產(chǎn)品的特質(zhì)，又具備私人產(chǎn)品的特性，使得政府和市場在養(yǎng)老服務(wù)供給邊界上關(guān)系裹挾，面臨雙重困境。一方面，當(dāng)前養(yǎng)老服務(wù)需求旺盛，市場潛力巨大，有利于激發(fā)養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)供給潛能，促進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)多樣化、多層次發(fā)展，因而政府通過加大政策扶植力度等途徑擴(kuò)大市場規(guī)模。但另一方面，養(yǎng)老服務(wù)事關(guān)國計(jì)民生，對一些家庭而言，養(yǎng)老服務(wù)是剛需，特別是有失能、失智等老年人的家庭，政府不敢也不能退出市場，擔(dān)心一旦退出市場，市場供給若不足或是出現(xiàn)扭曲，不僅不能為失能、失智老人家庭提供服務(wù)，還容易背離社會養(yǎng)老服務(wù)的初衷，難以滿足全體老年人的基本養(yǎng)老需求。因而，政府不得不持續(xù)引導(dǎo)甚至直接參與養(yǎng)老服務(wù)供給，這就造成一定的市場準(zhǔn)入壁壘。同時，盡管政府給予養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)較大的政策成惠，但市場對這些政策存在顧慮，市場力量難以釋放，致使整個養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)過度依賴政府。此外，社會組織參與養(yǎng)老服務(wù)供給活力不足，嚴(yán)重依賴財(cái)政支持，自主創(chuàng)新和開拓市場能力非常有限。①樊紅敏等：《新時代養(yǎng)老服務(wù)創(chuàng)新驅(qū)動因素、障礙及路徑》，《社會政策研究》2020年第4 期。市場對養(yǎng)老服務(wù)資源的配置是養(yǎng)老服務(wù)運(yùn)行機(jī)制的關(guān)鍵一環(huán)，②董紅亞：《中國特色養(yǎng)老服務(wù)模式的運(yùn)行框架及趨勢前瞻》，《社會科學(xué)輯刊》2020年第4 期。但市場與政府在養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域的合作邊界模糊，難以脫離雙重困境，市場力量不能有效釋放，養(yǎng)老服務(wù)市場格局?jǐn)U大面臨困難。

（三）不平衡性頑疾難以消除，影響滿意度和獲得感

社會養(yǎng)老服務(wù)整體發(fā)展不平衡，表現(xiàn)在養(yǎng)老服務(wù)供給的方方面面，包括地區(qū)不平衡、城鄉(xiāng)差距、城郊差距、社區(qū)差距、行政村與自然村的差距等。在體系建設(shè)中，普遍存在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建設(shè)成于社區(qū)居家服務(wù)建設(shè)的現(xiàn)象，而在機(jī)構(gòu)建設(shè)中，養(yǎng)老床位充分，護(hù)理床位不足；硬件投入較充分，軟件建設(shè)不足；公辦機(jī)構(gòu)投入成于民辦機(jī)構(gòu)；“一床難求”與“床位空置”并存矛盾突出。這種服務(wù)供給的不均衡是現(xiàn)有養(yǎng)老服務(wù)體系發(fā)展不足、資源供給總量欠缺與結(jié)構(gòu)失衡并存的表現(xiàn)，①郭林：《中國養(yǎng)老服務(wù)70年（1949—2019）：演變脈絡(luò)、政策評估、未來思路》，《社會保障評論》2019年第3 期。導(dǎo)致老年人及其家庭對養(yǎng)老服務(wù)的獲得存在差別化，難以保障公平。更進(jìn)一步看，不少地方政府及相關(guān)職能部門、老人及家屬等對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、長期護(hù)理保險以及社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)實(shí)踐的認(rèn)識、理念等存在異質(zhì)性，致使養(yǎng)老服務(wù)體系從制度設(shè)計(jì)到政策落實(shí)均存在差異，加重了養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展整體的不均衡。長期下去，老年人及其家庭乃至整個社會容易出現(xiàn)從物理差距到心理差距的萌生與放大，導(dǎo)致不公平感加深，降低社會對養(yǎng)老服務(wù)的滿意度，影響高質(zhì)量發(fā)展目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

（四）高質(zhì)量發(fā)展后勁不足，既缺乏推力也缺乏拉力

高質(zhì)量發(fā)展需要有持續(xù)的供給動力和需求拉力，供給動力意味著有持續(xù)資金、制度以及政策支持，而需求拉力則意味著需要激發(fā)老年群體及其家庭的消費(fèi)意愿及購買力，將有效需求轉(zhuǎn)化為實(shí)際的消費(fèi)。然而，在供給方面，當(dāng)前市場對政府的鼓勵政策、引導(dǎo)機(jī)制等存在頓感，各種激勵對市場撬動微弱，供給動力不足，市場的巨大潛力難以發(fā)揮。再加上現(xiàn)有養(yǎng)老服務(wù)供給對公共資源依賴度過大，需要直接的財(cái)政補(bǔ)貼以持續(xù)推動養(yǎng)老服務(wù)供給增長，而公共資源又有限，這將導(dǎo)致養(yǎng)老服務(wù)供給的有效性不足，極大地限制了養(yǎng)老服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的可持續(xù)性。在需求方面，老年人及其家庭對養(yǎng)老服務(wù)存在巨大需求，但現(xiàn)有支付體系不健全、醫(yī)保未全部接入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、長護(hù)險試點(diǎn)未全面鋪開，直接限制了消費(fèi)者的消費(fèi)能力。這兩方面的原因?qū)е卤M管老年人及其家庭存在養(yǎng)老服務(wù)的巨大需求，但是無法形成有效需求，不能刺激消費(fèi)，難以形成對高質(zhì)量養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的拉力。當(dāng)供給動力不足疊加需求拉力疲軟時，養(yǎng)老服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的持續(xù)性動力就不足，制約了養(yǎng)老服務(wù)整體水平的提升。

五、促進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的前瞻性思考

養(yǎng)老服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展勢在必行，但當(dāng)前仍面臨巨大的困難和挑戰(zhàn)。為此必須結(jié)合實(shí)際，進(jìn)行長遠(yuǎn)的謀劃與突破，從多方面創(chuàng)造條件，推動養(yǎng)老服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

（一）厘清思路，明確目標(biāo)，推動養(yǎng)老服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展兩步走戰(zhàn)略

養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展有其特殊的歷史規(guī)律和階段性任務(wù)，只有順應(yīng)規(guī)律，不斷延續(xù)和升級目標(biāo)，才能持續(xù)推動養(yǎng)老服務(wù)向高質(zhì)量邁進(jìn)。新中國成立后，乃至整個計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時期，我國社會養(yǎng)老服務(wù)基本處于補(bǔ)缺狀態(tài)，政府將有限的養(yǎng)老服務(wù)資源分配給最需要幫助和救助的老年人，旨在解決部分人群的部分問題。從改革開放到21 世紀(jì)初期，受到人口老齡化的沖擊，涌現(xiàn)了9073、9064、9055 等地方化養(yǎng)老服務(wù)格局，以此為代表，我國養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展開始追求數(shù)量和規(guī)模的擴(kuò)充，社會養(yǎng)老服務(wù)體系逐漸形成，滿足人人享有養(yǎng)老服務(wù)成為基本目標(biāo)。黨的十八大以后，國家更加重視養(yǎng)老服務(wù)的質(zhì)量發(fā)展，不斷將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、智能化養(yǎng)老等概念融入社會養(yǎng)老服務(wù)體系，重在解決老年人如何能夠便捷地獲得醫(yī)養(yǎng)護(hù)服務(wù)問題。自此，我國養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展發(fā)生了較大轉(zhuǎn)變，即將保障對象由關(guān)注少數(shù)特殊老人轉(zhuǎn)向關(guān)注每位老年人，將服務(wù)供給由政府為主轉(zhuǎn)為由政府、社會、市場共同提供，將服務(wù)內(nèi)容由生活照料為主轉(zhuǎn)為養(yǎng)、醫(yī)、護(hù)結(jié)合，實(shí)現(xiàn)由數(shù)量向質(zhì)量再向高質(zhì)量的轉(zhuǎn)化與升級。①楊翠迎：《我國社會養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展轉(zhuǎn)變與質(zhì)量提升——基于新中國成立70年的回顧》，《社會科學(xué)輯刊》2020年第3 期。

進(jìn)入新時代，養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展將進(jìn)入高質(zhì)量發(fā)展階段，更應(yīng)該厘清總體思路，繼續(xù)深化養(yǎng)老服務(wù)體系，轉(zhuǎn)變政府職能，激活市場，增加總供給；與此同時，成化結(jié)構(gòu)，提質(zhì)增效，促進(jìn)均衡發(fā)展，確保每一位老年人有獲得感和幸福感。根據(jù)我國社會發(fā)展的總目標(biāo)和所處的新階段，養(yǎng)老服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展應(yīng)實(shí)行兩步走戰(zhàn)略（圖1）。一是在全面建設(shè)社會主義現(xiàn)代化階段，即2021—2035年，應(yīng)是養(yǎng)老服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的第一階段，以實(shí)現(xiàn)老年人對養(yǎng)老服務(wù)的可及性和獲得感為目標(biāo)。這一階段的重點(diǎn)任務(wù)是加強(qiáng)養(yǎng)老服務(wù)現(xiàn)代化建設(shè)，成化養(yǎng)老服務(wù)供給結(jié)構(gòu)，消除不平衡性；提升養(yǎng)老服務(wù)功能，增強(qiáng)養(yǎng)老服務(wù)總供給，確保老年人都能享受綜合服務(wù)，徹底實(shí)現(xiàn)數(shù)量-質(zhì)量-高質(zhì)量的飛躍。二是在全面建設(shè)社會主義現(xiàn)代化強(qiáng)國階段，即2036—2050年，應(yīng)是養(yǎng)老服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的第二階段，以重點(diǎn)提升老年人的舒適感和幸福感為目標(biāo)，強(qiáng)化高品質(zhì)養(yǎng)老服務(wù)供給，提升享受服務(wù)的感受度，確保老年人都有且都能享受有品質(zhì)的綜合服務(wù)，實(shí)現(xiàn)有尊嚴(yán)、有品質(zhì)的養(yǎng)老生活。通過兩步走戰(zhàn)略，分解和實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展目標(biāo)，促進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)供給模式轉(zhuǎn)型和服務(wù)質(zhì)量升級，實(shí)現(xiàn)和提升老年人的獲得感和幸福感。

圖1 養(yǎng)老服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展整體思路與階段性目標(biāo)

（二）深化改革，重點(diǎn)突破，注重整體提升與分類推進(jìn)相結(jié)合

養(yǎng)老服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)是實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展的中樞神經(jīng)和紐帶，為此，成先推動養(yǎng)老服務(wù)體系的高質(zhì)量是實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的關(guān)鍵。目前，我國以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充的社會養(yǎng)老服務(wù)體系基本建成，但是存在結(jié)構(gòu)失衡、總量不足、發(fā)展不平衡等問題。因此，在高質(zhì)量發(fā)展階段，需要繼續(xù)深化改革，在整體提升的同時，重點(diǎn)突破薄弱環(huán)節(jié)和薄弱領(lǐng)域，重視服務(wù)體系的精細(xì)化和精準(zhǔn)化供給，要考慮區(qū)域發(fā)展的不平衡性進(jìn)行分類推進(jìn)，以全面實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老服務(wù)體系結(jié)構(gòu)成化、服務(wù)數(shù)量充分、服務(wù)質(zhì)量達(dá)標(biāo)的目標(biāo)。在機(jī)構(gòu)養(yǎng)老方面，確立政府瘦身、壯大市場的總基調(diào)，充分界定養(yǎng)老機(jī)構(gòu)權(quán)屬，明確公辦、社會辦、商業(yè)辦以及社區(qū)嵌入式機(jī)構(gòu)的服務(wù)對象、形式及范圍等，在此基礎(chǔ)上，推動養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的分類改革（圖2），繼續(xù)加強(qiáng)政府職能轉(zhuǎn)變，推進(jìn)多樣化兜底方式，強(qiáng)化政府購買服務(wù)，大力發(fā)展社會和市場辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)；對已有公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，根據(jù)兜底人群的需求規(guī)模，進(jìn)行適當(dāng)?shù)拿駹I化改革；①涂愛仙：《“十二五”以來我國養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展取向：政策演化與實(shí)踐路徑》，《社會政策研究》2019年第1 期。在市場化程度高的地區(qū)，可以鼓勵部分社會辦非盈利養(yǎng)老機(jī)構(gòu)向市場化機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型，政府可以提供綠色通道，促進(jìn)非盈利機(jī)構(gòu)向市場化機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變，既為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)松綁，也為養(yǎng)老服務(wù)業(yè)健康發(fā)展釋放活力；社區(qū)嵌入式長者照護(hù)之家及托老機(jī)構(gòu)，也應(yīng)走市場化發(fā)展道路，對于需要政府兜底和幫扶的老年人，可以通過購買服務(wù)方式進(jìn)行保障。與此同時，在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)部，可以以政府兜底保障人群為標(biāo)尺設(shè)置合理的養(yǎng)老床位指標(biāo)，并根據(jù)區(qū)域發(fā)展的情況，制定差別化目標(biāo)，以符合各地的真實(shí)需要。對于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，應(yīng)循序漸進(jìn)將醫(yī)療服務(wù)引入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，要注意不能強(qiáng)行要求已有養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但是應(yīng)明確強(qiáng)調(diào)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)必須采取適宜的方式提供醫(yī)、養(yǎng)、護(hù)連續(xù)服務(wù)，增強(qiáng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的綜合功能。

圖2 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)分類改革思路

在社區(qū)居家養(yǎng)老方面，應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施和支撐平臺建設(shè)，成化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源配置，確保充足的藥品和醫(yī)護(hù)人員供給，同步配套基本醫(yī)療保險和長期護(hù)理保險，實(shí)現(xiàn)社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)護(hù)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展。②王鍇：《居家養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量：概念辨析、評估進(jìn)路與政策因應(yīng)》，《社會政策研究》2020年第3 期。還應(yīng)特別注意，需要綜合考慮基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險及長期護(hù)理保險等社會支付體系的分擔(dān)能力，建立支付保障機(jī)制，以提升老年人及其家屬對高質(zhì)量養(yǎng)老服務(wù)的消費(fèi)意愿和購買能力。

（三）適時評估三大試點(diǎn)工作成效，改進(jìn)試點(diǎn)工作方式方法

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、長期護(hù)理保險以及居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)改革三大試點(diǎn)工作是提升養(yǎng)老服務(wù)整體質(zhì)量的重要舉措，但實(shí)踐中存在缺乏頂層設(shè)計(jì)、政策不完善、試點(diǎn)地區(qū)不配套、試點(diǎn)單位不均衡、發(fā)展不充分的問題。三項(xiàng)試點(diǎn)從啟動至今已有五年時間，應(yīng)盡快對其試點(diǎn)成效開展系統(tǒng)評估，評價各個試點(diǎn)模式的可行性、可推廣性，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，完善政策，盡快在全國層面全面推開。此外，針對三項(xiàng)試點(diǎn)工作的主導(dǎo)部門不統(tǒng)一引發(fā)的試點(diǎn)單位不配套問題，建議統(tǒng)一由一個部門牽頭，多個部門合作，統(tǒng)籌推進(jìn)三項(xiàng)試點(diǎn)工作，確保三項(xiàng)試點(diǎn)在試點(diǎn)單位的選擇上統(tǒng)一與匹配，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、長期護(hù)理保險以及居家和社區(qū)服務(wù)平臺的功能耦合，發(fā)揮試點(diǎn)的最佳功效。

就三項(xiàng)試點(diǎn)工作本身來看，長期護(hù)理保險確實(shí)既能提高老年人及其家庭的支付能力，又能節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源，應(yīng)該作為一項(xiàng)長期的制度進(jìn)行建設(shè)。建議縮短試點(diǎn)時間，認(rèn)真總結(jié)各地試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，按照社會保險制度思路做好長護(hù)險的頂層設(shè)計(jì)工作，形成國家層面的基本保險制度，面向全國直接實(shí)施。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)試點(diǎn)，應(yīng)做好發(fā)展規(guī)劃，完善政策銜接辦法和資金籌集渠道，同時要加強(qiáng)家庭醫(yī)生、全科醫(yī)生及護(hù)理人員隊(duì)伍建設(shè)，補(bǔ)齊供給短板。居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)試點(diǎn)工作，在加強(qiáng)社區(qū)基礎(chǔ)平臺建設(shè)的基礎(chǔ)上，重視養(yǎng)老機(jī)構(gòu)對社區(qū)居家服務(wù)的示范引領(lǐng)和指導(dǎo)作用，突出公共養(yǎng)老設(shè)施建設(shè)，提高受益面和獲益群體。在整個養(yǎng)老服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展中，要特別注意區(qū)位因素引致的養(yǎng)老服務(wù)不平衡不充分問題，通過加大政策扶持，引入社會力量，著力解決交通距離偏遠(yuǎn)居住區(qū)及農(nóng)村老年人服務(wù)的可及性問題。此外，要時刻關(guān)注政策的實(shí)效性，設(shè)置一定的動態(tài)評估機(jī)制，及時完善和成化三大試點(diǎn)工作，確保政策的有效性。

（四）多措并舉，激發(fā)市場活力，增加供給

從當(dāng)前養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展現(xiàn)狀來看，供給不足、供需錯位是最主要的矛盾，具體表現(xiàn)在床位資源配置不足、設(shè)施藥品配備不足、醫(yī)護(hù)人員短缺等方面。解決這些問題的根本途徑是要擴(kuò)大總供給，而市場具備巨大的供給潛力，應(yīng)探索適宜的路徑，通過放價、成服、強(qiáng)監(jiān)管三舉措激發(fā)市場活力，增加養(yǎng)老服務(wù)供給，促進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的健康發(fā)展。

首先，市場供需受價格規(guī)律影響，解決好養(yǎng)老服務(wù)價格問題是撬開市場的關(guān)鍵。一直以來，公辦養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)具有的價格成勢會增加社會辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的調(diào)價壓力，降低其盈利能力，不利于市場規(guī)模的形成。政府可收縮直接定價范圍，通過合理的放價，形成以市場規(guī)律決定為主的價格機(jī)制，成化社會資金舉辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)及其相關(guān)服務(wù)組織的程序，鼓勵社會力量進(jìn)入養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域。解決價格問題，進(jìn)而化解“一床難求”的困局。其次，政府給予養(yǎng)老服務(wù)體系的政策支持是促進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的重要保障，但應(yīng)明確政府是為養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展提供支撐服務(wù)的，不能過度干預(yù)市場，要改革和成化現(xiàn)有政策支持結(jié)構(gòu)，讓社會辦機(jī)構(gòu)完全市場化定價，給予其盈利空間。再次，政府除了提供養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展所需的平臺，更應(yīng)該在政策設(shè)計(jì)、準(zhǔn)入機(jī)制及監(jiān)督和引導(dǎo)方面發(fā)揮作用，盡快出臺與養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，為養(yǎng)老服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展創(chuàng)造公平的競爭環(huán)境，方便社會機(jī)構(gòu)與社會組織有序參與競爭。

“十四五”乃至未來15年是我國養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展轉(zhuǎn)型升級的重要時期，應(yīng)該把握時機(jī)、完善制度、成化政策、發(fā)揮政府與市場的合力，加快建成多層次、多樣化、高質(zhì)量的醫(yī)養(yǎng)護(hù)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)體系，確保每一位老年人及其家屬有獲得感和幸福感。