和經(jīng)緯 蘇 芮

一、引言

在具有中國(guó)特色的公共政策過(guò)程中，大范圍、多層面、多領(lǐng)域的政策試點(diǎn)無(wú)疑是非常重要的特征。改革開(kāi)放以來(lái)，“摸著石頭過(guò)河”的漸進(jìn)式改革路徑創(chuàng)造了經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的“中國(guó)奇跡”，其中各種政策試點(diǎn)功不可沒(méi)。①金碚：《中國(guó)改革開(kāi)放40年的制度邏輯與治理思維》，《經(jīng)濟(jì)管理》2018年第6 期；韓博天：《通過(guò)試驗(yàn)制定政策：中國(guó)獨(dú)具特色的經(jīng)驗(yàn)》，《當(dāng)代中國(guó)史研究》2010年第3 期。以設(shè)立經(jīng)濟(jì)特區(qū)為代表，試點(diǎn)首先成為經(jīng)濟(jì)建設(shè)領(lǐng)域“試錯(cuò)”、進(jìn)而推廣成功經(jīng)驗(yàn)的主要路徑。政策試點(diǎn)在我國(guó)公共部門(mén)的廣泛應(yīng)用，已經(jīng)日益彰顯出中國(guó)特色試驗(yàn)性治理（Chinese-style experimentalist governance）的重要特征，即中央政府和地方政府在頻繁互動(dòng)中不斷界定政策目標(biāo)并嘗試新的政策工具，以實(shí)現(xiàn)改革的戰(zhàn)略目標(biāo)。②Xufeng Zhu, Hui Zhao, "Experimentalist Governance with Interactive Central-local Relations: Making New Pension Policies in China," Policy Studies Journal, 2021, 49(1).需要注意的是，政策試點(diǎn)及其代表的各種創(chuàng)新在不同的政策領(lǐng)域呈現(xiàn)出非常不同的樣態(tài)。在經(jīng)濟(jì)發(fā)展為中心的政策導(dǎo)向下，事實(shí)上存在的“競(jìng)爭(zhēng)錦標(biāo)賽”無(wú)疑使得經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域的政策創(chuàng)新對(duì)地方主政官員而言具有更強(qiáng)的激勵(lì)，況且經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域改革試點(diǎn)能夠帶來(lái)可以量化的“真金白銀”——國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）。然而與經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域試點(diǎn)創(chuàng)新的“逐頂競(jìng)爭(zhēng)”（race to the top）相比，很多研究發(fā)現(xiàn)社會(huì)政策領(lǐng)域則呈現(xiàn)出“逐底競(jìng)爭(zhēng)”（race to the bottom）的特點(diǎn)，導(dǎo)致創(chuàng)新和擴(kuò)散動(dòng)力不足。①彭浩然等：《中國(guó)地方政府養(yǎng)老保險(xiǎn)征繳是否存在逐底競(jìng)爭(zhēng)?》，《管理世界》2018年第2 期。因此，要深入理解中國(guó)特色試驗(yàn)性治理的全貌，需要對(duì)社會(huì)政策領(lǐng)域各種形式的政策試驗(yàn)做出更加系統(tǒng)的總結(jié)。

2003年以來(lái)，我國(guó)經(jīng)歷了社會(huì)政策的快速擴(kuò)張。在“和諧社會(huì)”“科學(xué)發(fā)展觀”和“中國(guó)夢(mèng)”等政治愿景的引領(lǐng)下，社會(huì)保障和社會(huì)救助事業(yè)得到長(zhǎng)足發(fā)展。②鄭功成：《中國(guó)社會(huì)保障70年發(fā)展（1949—2019）：回顧與展望》，《中國(guó)人民大學(xué)學(xué)報(bào)》2019年第5 期；岳經(jīng)綸、程璆：《新中國(guó)成立以來(lái)社會(huì)福利制度的演變與發(fā)展——基于社會(huì)權(quán)利視角的分析》，《北京行政學(xué)院學(xué)報(bào)》2020年第1 期。新農(nóng)合、新農(nóng)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保等社會(huì)保險(xiǎn)制度陸續(xù)建立，農(nóng)村低保制度也不斷發(fā)展。在整個(gè)社會(huì)政策領(lǐng)域，范圍最大、影響最廣、難度最高、財(cái)政投入最大的改革，無(wú)疑當(dāng)屬2009年開(kāi)啟、俗稱(chēng)“新醫(yī)改”的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。在中央政府的領(lǐng)導(dǎo)下，這個(gè)艱巨的系統(tǒng)性改革10 多年來(lái)取得了有目共睹的成績(jī)：全民醫(yī)?；緦?shí)現(xiàn)，“看病貴”“看病難”問(wèn)題得到顯著緩解，國(guó)家醫(yī)保局的組建更是從體制上理順了衛(wèi)生治理格局，為全面建設(shè)“健康中國(guó)”打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。③仇雨臨：《中國(guó)醫(yī)療保障70年：回顧與解析》，《社會(huì)保障評(píng)論》2019年第3 期。2009年發(fā)布的《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的若干意見(jiàn)》中，為新醫(yī)改明確了五大改革任務(wù)，其中難度最大、牽涉面最廣的就是公立醫(yī)院改革，被稱(chēng)為醫(yī)改的“深水區(qū)”和“硬骨頭”，其原因就在于改革開(kāi)放初期過(guò)度市場(chǎng)化的醫(yī)改將中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的主力——近萬(wàn)家公立醫(yī)院事實(shí)上推向了市場(chǎng)。④朱恒鵬等：《財(cái)政補(bǔ)償體制演變與公立醫(yī)院去行政化改革》，《經(jīng)濟(jì)學(xué)動(dòng)態(tài)》2014年第12 期；李玲、江宇：《公立醫(yī)院改革如何破題》，《中共中央黨校學(xué)報(bào)》2009年第4 期；顧昕：《行政型市場(chǎng)化與中國(guó)公立醫(yī)院的改革》，《公共行政評(píng)論》2011年第3 期。政府財(cái)政補(bǔ)助急劇減少，公立醫(yī)院不得不開(kāi)始“創(chuàng)收”，加之醫(yī)療服務(wù)和藥品定價(jià)政策的失誤和粗放型的支付方式，造成了“以藥養(yǎng)醫(yī)”“大處方”“過(guò)度醫(yī)療”等一系列問(wèn)題，不但衛(wèi)生總費(fèi)用節(jié)節(jié)攀升，群眾的就醫(yī)負(fù)擔(dān)更是沉重。由于20年間計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下的醫(yī)療保障制度嚴(yán)重退化乃至解體，數(shù)億國(guó)人一度無(wú)醫(yī)可保，看病主要靠自費(fèi)，導(dǎo)致中國(guó)衛(wèi)生籌資的公平性在世紀(jì)之交排位全球倒數(shù)。⑤世界衛(wèi)生組織著，王汝寬等譯：《2000年世界衛(wèi)生報(bào)告——衛(wèi)生系統(tǒng)：改進(jìn)業(yè)績(jī)》，人民衛(wèi)生出版社，2000年，第191 頁(yè)。廣大公立醫(yī)院雖然本身是過(guò)度市場(chǎng)化的受害者，但也是各種錯(cuò)配的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)機(jī)制的集中地，是一系列深層次矛盾和社會(huì)不滿情緒的交匯點(diǎn)，醫(yī)患關(guān)系長(zhǎng)期緊張。冰凍三尺非一日之寒，全面改革龐大的公立醫(yī)院系統(tǒng)談何容易？既要保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn)行，又要讓改革在醫(yī)院、患者、醫(yī)保都可以承受的范圍內(nèi)進(jìn)行。公立醫(yī)院改革可謂牽一發(fā)而動(dòng)全身，事關(guān)醫(yī)改全局，既無(wú)現(xiàn)成經(jīng)驗(yàn)可以照搬照抄，又要在強(qiáng)有力的醫(yī)療保障體系尚未完全建立之前就大力度推進(jìn)“供給側(cè)”改革，其難度之大可想而知。

就全球范圍來(lái)看，全國(guó)性的公立醫(yī)院改革要么沒(méi)有發(fā)生過(guò)，要么就是教訓(xùn)多于經(jīng)驗(yàn)。面對(duì)如此大的不確定性和技術(shù)難度，2010年開(kāi)始，中央政府指導(dǎo)了4 批次的改革試點(diǎn)，期待能夠鼓勵(lì)地方政府先行先試，探索各種改革方案，積累經(jīng)驗(yàn)。單單是城市公立醫(yī)院改革就有兩百個(gè)地市參加，其涵蓋面之廣、試點(diǎn)內(nèi)容之多，在新中國(guó)社會(huì)政策領(lǐng)域改革中也是非常少見(jiàn)的。隨著著名的“三明模式”橫空出世，高層決斷把三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)作為范本向全國(guó)推廣。①王春曉：《三明醫(yī)改：政策試驗(yàn)與衛(wèi)生治理》，社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社，2018年，第206 頁(yè)。2017年之后，隨著第四批國(guó)家聯(lián)系的改革試點(diǎn)告一段落，全國(guó)公立醫(yī)院均全部開(kāi)展“公立醫(yī)院綜合改革”，標(biāo)志著醫(yī)改邁入新階段。

本文站在衛(wèi)生治理和政策過(guò)程的角度，系統(tǒng)梳理2009年至2019年中央層面有關(guān)政策文件，并通過(guò)主題建模等方法進(jìn)行分析，試圖歸納這11年公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的宏大畫(huà)卷，并總結(jié)社會(huì)政策領(lǐng)域大型試點(diǎn)的重要特征和一般規(guī)律，以期深化對(duì)具有中國(guó)特色試驗(yàn)性治理的認(rèn)識(shí)。我們的研究發(fā)現(xiàn)，這項(xiàng)大規(guī)模政策試點(diǎn)呈現(xiàn)出多個(gè)顯著特征，即空間嵌套、內(nèi)容嵌套和過(guò)程嵌套，多重嵌套的試驗(yàn)?zāi)Ｊ绞沟迷圏c(diǎn)實(shí)現(xiàn)了“要素整合”。第一，空間嵌套構(gòu)建了地域范圍內(nèi)的試點(diǎn)網(wǎng)絡(luò)，形成央地之間、橫向組織間的信息傳遞渠道，通過(guò)中央引導(dǎo)、地方實(shí)踐和先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)等學(xué)習(xí)路徑，提升試點(diǎn)主體的學(xué)習(xí)能力。第二，內(nèi)容嵌套則是政策工具和政策目標(biāo)相匹配的過(guò)程，以政策組合來(lái)應(yīng)對(duì)改革路徑的不確定性。第三，過(guò)程嵌套體現(xiàn)的是試驗(yàn)性治理的漸進(jìn)性特征，無(wú)論是綜合改革還是單項(xiàng)試點(diǎn)都在多次反復(fù)試驗(yàn)中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、減少改革風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)以具有典型性和示范性的試點(diǎn)來(lái)化解改革阻力，推動(dòng)政策執(zhí)行。

二、中國(guó)特色的試驗(yàn)性治理與試點(diǎn)嵌套

政策試點(diǎn)是最為典型和普遍的政策試驗(yàn)方式，同時(shí)也是中國(guó)國(guó)家治理策略體系的重要組成部分。②韓博天：《通過(guò)試驗(yàn)制定政策：中國(guó)獨(dú)具特色的經(jīng)驗(yàn)》，《當(dāng)代中國(guó)史研究》2010年第3 期。在局部范圍內(nèi)進(jìn)行的、旨在發(fā)現(xiàn)新型制度和治理工具的政策試驗(yàn)成為中國(guó)重要的制度創(chuàng)新源泉。中國(guó)的政策試點(diǎn)既不是漫無(wú)目的的“試錯(cuò)”，也不是先入為主的“試對(duì)”，而是中央主導(dǎo)的“政策求解”過(guò)程，③梅賜琪等：《政策試點(diǎn)的特征：基于<人民日?qǐng)?bào)>1992—2003年試點(diǎn)報(bào)道的研究》，《公共行政評(píng)論》2015年第3 期。從而實(shí)現(xiàn)“穩(wěn)中求新求變”的目標(biāo)。

對(duì)于中國(guó)政策試點(diǎn)的關(guān)注始于德國(guó)學(xué)者韓博天從經(jīng)濟(jì)改革中提煉出的分級(jí)制改革（policy experimentation under hierarchy）。周望對(duì)政策試點(diǎn)的歷史脈絡(luò)、基本類(lèi)型和理論框架做了系統(tǒng)研究。④周望：《“政策試驗(yàn)”解析：基本類(lèi)型、理論框架與研究展望》，《中國(guó)特色社會(huì)主義研究》2011年第2 期。其中，政策試點(diǎn)的運(yùn)行機(jī)制是試點(diǎn)研究的核心議題，大致分為3 類(lèi)研究視角。首先，央地關(guān)系是試點(diǎn)研究的基礎(chǔ)，40年來(lái)中國(guó)改革的核心內(nèi)容是中央政府與地方政府之間就治理目的和手段的權(quán)力配置進(jìn)行改革。⑤李文釗：《黨和國(guó)家機(jī)構(gòu)改革的新邏輯——從實(shí)驗(yàn)主義治理到設(shè)計(jì)主義治理》，《教學(xué)與研究》2019年第2 期。通常從自上而下、自下而上、上下互動(dòng)等3 個(gè)方面定位上級(jí)政府與下級(jí)政府在試點(diǎn)過(guò)程中的角色及責(zé)任。相關(guān)影響因素包括中央政府推動(dòng)力、地方試點(diǎn)競(jìng)爭(zhēng)力、非試點(diǎn)地區(qū)的學(xué)習(xí)力、①周望：《如何“由點(diǎn)到面”？“試點(diǎn)-推廣”的發(fā)生機(jī)制與過(guò)程模式》，《中國(guó)行政管理》2016年第10 期。央地官員形成的信息網(wǎng)②朱旭峰、張超：《央地間官員流動(dòng)、信息成勢(shì)與政策試點(diǎn)——以國(guó)家可持續(xù)發(fā)展議程創(chuàng)新示范區(qū)為例》，《公共行政評(píng)論》2020年第4 期。等。通常情況下，上級(jí)政府承擔(dān)問(wèn)題研判、方案斟酌、政策合法化的角色，③李娉、楊宏山：《中國(guó)試驗(yàn)治理的注意力轉(zhuǎn)變與制度發(fā)展》，《甘肅行政學(xué)院學(xué)報(bào)》2020年第3 期。下級(jí)政府則負(fù)責(zé)提供試點(diǎn)方案、承擔(dān)試點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)，并反饋試點(diǎn)效果。其次是從試點(diǎn)過(guò)程來(lái)尋找政策變遷的邏輯，刻畫(huà)試點(diǎn)的宏觀運(yùn)行階段，以歸納一種全景式的發(fā)展歷程?？傮w來(lái)說(shuō)，“先行先試→典型示范→以點(diǎn)促面→逐步推廣”成為中國(guó)絕大多數(shù)新政策在得到正式認(rèn)可和全面實(shí)施之前所必須要經(jīng)歷的固定程式。④周望：《政策擴(kuò)散理論與中國(guó)“政策試驗(yàn)”研究：?jiǎn)⑹九c調(diào)適》，《四川行政學(xué)院學(xué)報(bào)》2012年第4 期。

隨著對(duì)試點(diǎn)研究的進(jìn)一步深入，僅僅停留在粗描試點(diǎn)階段已經(jīng)不能充分解釋多種多樣的試點(diǎn)實(shí)踐，因此學(xué)者們開(kāi)始轉(zhuǎn)向?qū)υ圏c(diǎn)具體階段的深入挖掘，例如政策試點(diǎn)選擇機(jī)制、⑤黃飚：《當(dāng)代中國(guó)政府的試點(diǎn)選擇》，浙江大學(xué)博士學(xué)位論文，2018年。試驗(yàn)機(jī)制、⑥趙慧：《政策試點(diǎn)的試驗(yàn)機(jī)制：情境與策略》，《中國(guó)行政管理》2019年第1 期。學(xué)習(xí)機(jī)制⑦宋云鵬：《試點(diǎn)引致政策創(chuàng)新機(jī)制研究——以醫(yī)保和衛(wèi)生政策為例》，《社會(huì)保障評(píng)論》2020年第3 期。等，對(duì)各領(lǐng)域試點(diǎn)過(guò)程越來(lái)越細(xì)致的剖析則為政策試點(diǎn)因果機(jī)制的探討提供了分析思路。第三類(lèi)研究思路則是探尋試點(diǎn)創(chuàng)新擴(kuò)散的因果機(jī)制，尤其是對(duì)于政策擴(kuò)散的研究非常豐富，包括擴(kuò)散的關(guān)鍵行動(dòng)者、影響因素、模式機(jī)制等都有詳盡的討論。⑧馬亮：《府際關(guān)系與政府創(chuàng)新擴(kuò)散：一個(gè)文獻(xiàn)綜述》，《甘肅行政學(xué)院學(xué)報(bào)》2011年第6 期；朱旭峰、張友浪：《地方政府創(chuàng)新經(jīng)驗(yàn)推廣的難點(diǎn)何在——公共政策創(chuàng)新擴(kuò)散理論的研究評(píng)述》，《人民論壇·學(xué)術(shù)前沿》2014年第17 期。雖然試點(diǎn)的最終目的是推廣應(yīng)用，但并非所有試點(diǎn)都以解決全國(guó)普遍存在的問(wèn)題為根本目標(biāo)。2017年深改組會(huì)議上提出了試點(diǎn)本身也是創(chuàng)新的觀點(diǎn)，提出了分析各個(gè)試點(diǎn)內(nèi)在聯(lián)系、加強(qiáng)試點(diǎn)工作統(tǒng)籌、把握改革試點(diǎn)工作節(jié)奏的要求。

綜上所述，已有對(duì)政策試點(diǎn)的研究越來(lái)越聚焦于單一試點(diǎn)的解析，而對(duì)試點(diǎn)間聯(lián)系的研究相對(duì)薄弱，對(duì)于大規(guī)模、多層次、多階段、多內(nèi)容的“超大規(guī)模試點(diǎn)”的理論總結(jié)更是有限。中國(guó)的政策試點(diǎn)應(yīng)該作為整體性系統(tǒng)來(lái)看待，如果刻意分割試點(diǎn)過(guò)程，將無(wú)法深刻全面理解試驗(yàn)性治理的根本機(jī)制。本文基于新醫(yī)改中公立醫(yī)院改革的歷程分析，提出“試點(diǎn)嵌套”是中國(guó)公立醫(yī)院改革的政策過(guò)程特征；這一模式可以很好闡釋超大規(guī)模試點(diǎn)和試驗(yàn)性治理的生成機(jī)制，并對(duì)試點(diǎn)的要素整合能力展開(kāi)剖析。已有的許多研究雖然沒(méi)有明確使用“試點(diǎn)嵌套”這一概念，但表達(dá)了單一政策試點(diǎn)中常規(guī)與非常規(guī)政策運(yùn)行機(jī)制相互作用的觀點(diǎn)。例如劉義強(qiáng)、李壯發(fā)現(xiàn)，扶貧領(lǐng)域的試點(diǎn)體制是一個(gè)包含5 級(jí)領(lǐng)導(dǎo)小組、聯(lián)席會(huì)議、工作專(zhuān)班、項(xiàng)目制、科層體制等的組織嵌套模式。⑨劉義強(qiáng)、李壯：《中國(guó)國(guó)家治理體系的內(nèi)在緊張與自我調(diào)適——基于湖北省L 鎮(zhèn)綜合扶貧改革的個(gè)案研究》，《學(xué)習(xí)與探索》2017年第8 期?！扒短自囼?yàn)”這一概念最早是由李曉芳等明確提出的，作為解釋政策試驗(yàn)推動(dòng)政策創(chuàng)新的重要條件，其基本特征是多區(qū)域分級(jí)分類(lèi)試點(diǎn)、雙軌制對(duì)照學(xué)習(xí)以及項(xiàng)目化分級(jí)運(yùn)作。①李曉方等：《嵌套試驗(yàn)與創(chuàng)新涌現(xiàn)：深圳市“織網(wǎng)工程”政策試點(diǎn)的過(guò)程分析》，《甘肅行政學(xué)院學(xué)報(bào)》2017年第5 期。陳宇和孫梟坤提出低碳試點(diǎn)在政策執(zhí)行過(guò)程中采用了“多重嵌套的試點(diǎn)示范機(jī)制”，主要采用地域范圍內(nèi)的嵌套和行業(yè)范圍內(nèi)的嵌套兩種形式。②陳宇、孫梟坤：《政策模糊視閾下試點(diǎn)政策執(zhí)行機(jī)制研究——基于低碳城市試點(diǎn)政策的案例分析》，《求實(shí)》2020年第2 期。前者主要指省、市、縣、區(qū)將低碳試點(diǎn)層層開(kāi)展，通過(guò)城區(qū)、園區(qū)等區(qū)域形成低碳示范建設(shè)；后者是以低碳試點(diǎn)為核心，將能源、交通、建筑等項(xiàng)目相結(jié)合推動(dòng)全行業(yè)發(fā)展，這種模式起到了降低試驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)、弱化阻力以及增強(qiáng)執(zhí)行主體積極性的作用。

本研究基于已有的試點(diǎn)嵌套研究，根據(jù)時(shí)空屬性、內(nèi)容特征和過(guò)程機(jī)制，構(gòu)建了試點(diǎn)嵌套的分析框架。首先，試點(diǎn)是在一定時(shí)間段和一定范圍內(nèi)進(jìn)行的具有探索與試驗(yàn)性質(zhì)的改革活動(dòng)，③周望：《中國(guó)“政策試驗(yàn)”初探：類(lèi)型、過(guò)程與功能》，《理論與現(xiàn)代化》2011年第3 期。因而具有多元、多維、多層的時(shí)間和空間屬性。其次，政策制定者不僅僅要瞄準(zhǔn)某個(gè)單一領(lǐng)域的公共問(wèn)題，也要注重公共政策可能產(chǎn)生的復(fù)雜影響，特別是不同政策之間的相互作用。因而，何時(shí)在何地推出某項(xiàng)試點(diǎn)？多項(xiàng)試點(diǎn)前后順序和推動(dòng)節(jié)奏如何安排？這些都是復(fù)雜的政策設(shè)計(jì)（policy design）問(wèn)題，事關(guān)整個(gè)改革效果能否最大化。最后，試點(diǎn)所遵循的“典型經(jīng)驗(yàn)-合法性認(rèn)可-組織化擴(kuò)散”過(guò)程是在現(xiàn)實(shí)中往往多次反復(fù)，并非一蹴而就。④張勇杰：《漸進(jìn)式改革中的政策試點(diǎn)機(jī)理》，《改革》2017年第9 期。因此，過(guò)程嵌套體現(xiàn)了高度不確定性下最大程度反復(fù)試驗(yàn)的核心機(jī)制。圖1 展示的便是以公立醫(yī)院改革為場(chǎng)景的試點(diǎn)嵌套模式，反映了在衛(wèi)生政策乃至社會(huì)保障領(lǐng)域具有中國(guó)特色的試驗(yàn)性治理的作用機(jī)制，下文將著重對(duì)這一模式進(jìn)行深入闡釋。

圖1 公立醫(yī)院改革試點(diǎn)嵌套模式

三、研究方法

（一）資料來(lái)源

本研究主要收集涉及公立醫(yī)院改革的中央層面政策文本。首先，我們?cè)诒贝蠓▽?、中?guó)知網(wǎng)等專(zhuān)業(yè)文獻(xiàn)庫(kù)中分別以“公立醫(yī)院”“醫(yī)藥”“醫(yī)療保險(xiǎn)”“醫(yī)療衛(wèi)生”作為關(guān)鍵詞進(jìn)行搜索，獲得共計(jì)1909 條記錄。其次，在中共中央、中央人民政府、國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、人力資源和社會(huì)保障部等相關(guān)官方網(wǎng)站再次以上述關(guān)鍵詞系統(tǒng)收集，查漏補(bǔ)缺共計(jì)錄得4130 條。其后，我們按照如下原則篩選政策文本：一是發(fā)布時(shí)間限定在2009年至2019年之間；二是保留中央層面公開(kāi)發(fā)表的政策，包括黨內(nèi)法規(guī)、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章等，排除司法解釋、行業(yè)規(guī)定、團(tuán)體規(guī)定、政策解讀等類(lèi)型的文件；三是保留在內(nèi)容上與公立醫(yī)院改革密切相關(guān)的政策文件，篩除批復(fù)、通報(bào)、人事任免、例行報(bào)告、申報(bào)表等類(lèi)型的文件。最終，我們的文本庫(kù)包含了2009年至2019年間公立醫(yī)院改革相關(guān)政策文本242 份。

依據(jù)文本內(nèi)容，樣本中的文件可分為綜合指導(dǎo)性文本和專(zhuān)項(xiàng)改革性文本（如圖2）。前者是具有綱領(lǐng)性的政策文件，能夠幫助我們梳理公立醫(yī)院改革思路的頂層設(shè)計(jì)過(guò)程和發(fā)展脈絡(luò)，通常以“醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革年度重點(diǎn)工作”“衛(wèi)生工作年度要點(diǎn)”“公立醫(yī)院改革試點(diǎn)指導(dǎo)意見(jiàn)”等為題，發(fā)文機(jī)關(guān)一般是中共中央、國(guó)務(wù)院、國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組。例如：《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》《國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室、衛(wèi)生部關(guān)于確定公立醫(yī)院改革國(guó)家聯(lián)系試點(diǎn)城市及有關(guān)工作的通知》《國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于進(jìn)一步推廣福建省和三明市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的通知》等。第二類(lèi)文本是基于綱領(lǐng)性文件所發(fā)布的專(zhuān)項(xiàng)改革政策，在把握改革總方向的基礎(chǔ)上，根據(jù)需要提出實(shí)踐中的改革方略乃至具體的政策工具。發(fā)文主體以國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)（原衛(wèi)生部、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委員會(huì)）為主，文件主題涵蓋電子病歷、按病種付費(fèi)、薪酬制度改革、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、現(xiàn)代醫(yī)院管理制度試點(diǎn)等。從發(fā)文數(shù)量來(lái)看，綜合指導(dǎo)性文件占總文本量的21.5%，專(zhuān)項(xiàng)改革性文件占78.5%。可以看出，2009年以后公立醫(yī)院改革既重視頂層設(shè)計(jì)規(guī)劃，又將專(zhuān)項(xiàng)改革的落實(shí)作為突破口。自2015年城市公立醫(yī)院改革指導(dǎo)意見(jiàn)開(kāi)始，宏觀政策數(shù)量在不斷下降，而具體政策數(shù)量逐年增加，公立醫(yī)院改革在漸進(jìn)探索中逐漸找到一條“往里走、往實(shí)走”的道路。

圖2 2009—2019年公立醫(yī)院改革政策文本數(shù)量

（二）分析方法

主題建模（topic modelling）在自然語(yǔ)言處理領(lǐng)域中越來(lái)越受到關(guān)注，已被廣泛運(yùn)用于圖書(shū)情報(bào)和新聞傳播等學(xué)科。相較于傳統(tǒng)的內(nèi)容分析通常借用NVivo 等質(zhì)性研究軟件，用人工編碼的方式對(duì)文本內(nèi)容進(jìn)行主觀拆解和評(píng)估，主題建模則使用文本挖掘更加有效地處理大量文本，從而更加客觀系統(tǒng)地探測(cè)潛在的重要主題類(lèi)別。因此，該過(guò)程更加透明和可復(fù)制，有助于克服手動(dòng)分類(lèi)的主觀性和可能產(chǎn)生的歧義。①Paul DiMaggio, et al., "Exploiting Affinities between Topic Modeling and the Sociological Perspective on Culture: Application to Newspaper Coverage of U.S. Government Arts Funding," Poetics, 2013, 41(6); Richard M. Walker, et al., "Topic Modeling the Research-practice Gap in Public Administration," Public Administration Review, 2019, 79(6).在眾多主題模型算法中，LDA（潛在狄利克雷分配模型）是最常用的算法之一，它是由Blei 等人提出的基于概率模型的主題模型算法。這種無(wú)監(jiān)督機(jī)器學(xué)習(xí)技術(shù)可以用來(lái)識(shí)別大規(guī)模文檔集或語(yǔ)料庫(kù)中潛在隱藏的主題信息。②David M. Blei, et al., "Latent Dirichlet Allocation," Journal of Machine Learning Research, 2003, 3(1).LDA 可以集中每篇文檔的主題以概率分布的形式輸出，根據(jù)主題分布進(jìn)行聚類(lèi)，較好地起到了主題降維的作用。

在開(kāi)展主題建模前要進(jìn)行文本預(yù)處理，主要包括以下3 個(gè)步驟：第一步是建立語(yǔ)料庫(kù)，我們先將全部政策文件合并，剔除發(fā)文字號(hào)、附件、表格等信息，創(chuàng)建了具有242 個(gè)文本的語(yǔ)料庫(kù)，之后將文本內(nèi)容按照完整的語(yǔ)義段落分割為2238 行。第二步是中文分詞。本研究使用被廣泛應(yīng)用于中文文本分析中的Jieba 中文分詞包，同時(shí)針對(duì)衛(wèi)生政策中專(zhuān)有名詞，本研究還增加了定制詞典，例如“兩票制”“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)”“臨床路徑管理”“按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)”等，這樣有助于提高分詞精確度。第三步是刪除停用詞，包括常用停用詞，例如標(biāo)點(diǎn)符號(hào)、數(shù)字、連詞等，并根據(jù)研究主題在停用詞典中新增類(lèi)似于“醫(yī)院”“醫(yī)生”“公立醫(yī)院”“衛(wèi)生健康委”“衛(wèi)生部”“上報(bào)”“落實(shí)”“建立”等經(jīng)常出現(xiàn)但無(wú)實(shí)際指向的詞匯，以盡可能減少對(duì)于主題建模的干擾。在分析階段，我們運(yùn)用可視化安裝包選取前50 個(gè)關(guān)鍵詞繪制詞云圖，隨后運(yùn)用Python 軟件中g(shù)enism 包對(duì)完成預(yù)處理的文件轉(zhuǎn)變?yōu)樵~向量集，每一個(gè)文檔都被表示為若干詞語(yǔ)組成的向量。

四、新醫(yī)改以來(lái)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的歷程分析

如前所述，公立醫(yī)院是20 世紀(jì)80—90年代醫(yī)療過(guò)度市場(chǎng)化造成的一系列問(wèn)題的主要聚集地。2005年國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心課題組著名的研究報(bào)告指出過(guò)去20 多年中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革“基本不成功”，其中主要的問(wèn)題都在公立醫(yī)院的服務(wù)中得到體現(xiàn)。2006年6月，國(guó)務(wù)院成立的深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革部際協(xié)調(diào)工作小組對(duì)于一些地方性的公立醫(yī)院改革舉措開(kāi)展調(diào)研，例如北京大學(xué)課題組曾前往江蘇宿遷展開(kāi)獨(dú)立調(diào)研，之后完成《宿遷醫(yī)改調(diào)查報(bào)告》，并上交衛(wèi)生部討論，為下一步改革總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。2007年中共中央總書(shū)記胡錦濤在十七大報(bào)告中明確要求“深化公立醫(yī)院改革”。雖然只有短短8 個(gè)字，卻是在中共黨代會(huì)的政治報(bào)告中第一次正式提出這一任務(wù)，足見(jiàn)最高層對(duì)這項(xiàng)改革的重視程度。2008年，國(guó)務(wù)院參事室成立了公立醫(yī)院深化改革專(zhuān)題調(diào)研組，對(duì)北京、天津、上海、江蘇、河南、遼寧、四川、浙江等9 省市開(kāi)展專(zhuān)題調(diào)研，形成了《關(guān)于大力推進(jìn)城市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的建議》，并向國(guó)務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。①?lài)?guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)體制改革司：《國(guó)務(wù)院參事到衛(wèi)生部調(diào)研公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作進(jìn)展情況》，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)官網(wǎng)：http://www.nhc.gov.cn/tigs/s10006/201011/87600b7c4ad5400caa1ba31daaca67fc.shtml，2010年11月16日。2009年，國(guó)務(wù)院總理溫家寶在政府工作報(bào)告中提出推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)作為醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重點(diǎn)工作之一。至此，黨和政府以及衛(wèi)生部門(mén)開(kāi)始從頂層設(shè)計(jì)的高度看待公立醫(yī)院改革工作，但由于參與醫(yī)改決策的部門(mén)眾多、意見(jiàn)不夠一致，且改革復(fù)雜性空前，改革方案難以達(dá)成擇成共識(shí)，因此，新醫(yī)改伊始的公立醫(yī)院改革政策方案是籠統(tǒng)而模糊的，這也客觀上為改革模式的探索提供了更廣空間和更多的可能性。

在新醫(yī)改中，公立醫(yī)院改革的頂層設(shè)計(jì)是怎樣的？政策目標(biāo)與政策工具又是如何匹配的？公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革其他領(lǐng)域如何配合？根據(jù)關(guān)鍵性文件出臺(tái)的標(biāo)志性意義，我們可以將改革過(guò)程劃分為3 個(gè)階段。以《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》為標(biāo)志，第一階段從2009年至2013年，以2010年第一批公立醫(yī)院試點(diǎn)的確立為核心，開(kāi)始了改革的“試點(diǎn)探索”階段。第二階段從2014年至2016年，以《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》和第二、三、四批試點(diǎn)的確立為特征，構(gòu)成兩百個(gè)城市參加的改革試點(diǎn)網(wǎng)絡(luò)，由點(diǎn)到面，可稱(chēng)為“試點(diǎn)擴(kuò)大”階段。接下來(lái)第三階段則是從2017年至2019年，國(guó)務(wù)院要求在總結(jié)前幾批全國(guó)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)、尤其是三明模式的基礎(chǔ)上，全面推開(kāi)公立醫(yī)院綜合改革，稱(chēng)為“全面推開(kāi)”階段。2009年以來(lái)改革的基本歷程如圖3。

圖3 公立醫(yī)院改革的發(fā)展歷程圖

（一）試點(diǎn)探索期

2009年是新醫(yī)改開(kāi)局之年，中共中央、國(guó)務(wù)院發(fā)布了關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的若干意見(jiàn)的權(quán)威性文件，指出當(dāng)前我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平與人民群眾健康需求及經(jīng)濟(jì)社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展要求不適應(yīng)的矛盾還比較突出，主要體現(xiàn)在城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源配置不均衡、醫(yī)藥購(gòu)銷(xiāo)流通程序不規(guī)范、醫(yī)保體系不完善、政府衛(wèi)生投入不足、醫(yī)院管理體制不合理、醫(yī)藥費(fèi)用上漲過(guò)快、個(gè)人負(fù)擔(dān)過(guò)重等。針對(duì)以上問(wèn)題，同年7月國(guó)務(wù)院公布了醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革5 項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)，分別是：加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)、初步建立國(guó)家基本藥物制度、健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化、推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，其中公立醫(yī)院改革是唯一的以試點(diǎn)形式展開(kāi)的改革任務(wù)。相較于其他改革所具有的清晰目標(biāo)和明確時(shí)間節(jié)點(diǎn)，公立醫(yī)院改革則顯得目標(biāo)模糊并且所提出的要求極為寬泛。2010年2月，衛(wèi)生部、中央編辦、國(guó)家發(fā)改委、財(cái)政部和人社部發(fā)布了《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，這是新醫(yī)改中首次針對(duì)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)所發(fā)布的中央層面指導(dǎo)性文件，提出堅(jiān)持公立醫(yī)院的公益性質(zhì)和主導(dǎo)地位。2月22日，確定了首批16 個(gè)城市作為國(guó)家聯(lián)系試點(diǎn)，之后2011年7月增補(bǔ)北京市進(jìn)入首批試點(diǎn)。經(jīng)過(guò)一年的試點(diǎn)探索，2012年到2013年城市公立醫(yī)院改革進(jìn)入“評(píng)估反思期”，同時(shí)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革拉開(kāi)序幕，與城市公立醫(yī)院改革相互配合。

通過(guò)2009年至2013年中央政策文本的詞云圖（圖4）可以較為清晰地看到“基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)”“基本藥物”“非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)”“公共衛(wèi)生服務(wù)”“全科醫(yī)生”等詞匯，這些關(guān)鍵詞在很大程度上反映出這一時(shí)期改革的重點(diǎn)內(nèi)容。在試點(diǎn)探索期，改革的要求是重點(diǎn)抓好對(duì)緩解群眾看病難、看病貴問(wèn)題作用直接、效果好、易于操作的任務(wù)。這一階段改革的特點(diǎn)是“基礎(chǔ)為主，邊試邊推”，重點(diǎn)包括3 個(gè)方面。一是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生、對(duì)口支援、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等關(guān)鍵詞指向了一個(gè)共同主題就是醫(yī)療服務(wù)體系，這也正是新醫(yī)改“四梁八柱”之一，目標(biāo)是強(qiáng)基層，將患者從三級(jí)醫(yī)院中分流回基層，解決三甲醫(yī)院門(mén)庭若市、基層機(jī)構(gòu)門(mén)可羅雀的問(wèn)題。與此相聯(lián)系的就是全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)，目標(biāo)是為“強(qiáng)基層”培養(yǎng)一大批合格的居民健康和控制醫(yī)療費(fèi)用的“守門(mén)人”，這項(xiàng)試點(diǎn)可謂是構(gòu)建分級(jí)診療體系的“必答題”。試點(diǎn)探索期的第二個(gè)重點(diǎn)方面是醫(yī)療衛(wèi)生管理的基礎(chǔ)性工作。公立醫(yī)院改革比醫(yī)保、藥品等改革更為困難，需要調(diào)整復(fù)雜的利益格局，改革許多體制機(jī)制甚至潛規(guī)則，還要為更深層次的改革做許多基礎(chǔ)性工作。①李玲、江宇：《公立醫(yī)院改革如何破題》，《中共中央黨校學(xué)報(bào)》2009年第4 期。例如，臨床路徑管理一方面旨在規(guī)范診療行為，提高服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化水平和效率，同時(shí)也是為更大范圍的按病種為基礎(chǔ)的付費(fèi)方式改革創(chuàng)造條件。再比如，電子病歷系統(tǒng)建設(shè)也是精細(xì)化醫(yī)院管理和臨床服務(wù)的基礎(chǔ)性工作，且不直接與形形色色的物質(zhì)利益相沖撞，屬于較易推進(jìn)的改革。這一時(shí)期改革的第三個(gè)重點(diǎn)方面是藥品改革。20 世紀(jì)80年代以來(lái)，我國(guó)藥品生產(chǎn)流通、定價(jià)、采購(gòu)和臨床使用的全過(guò)程問(wèn)題頻發(fā)，積累了深層次矛盾。不但造成了以藥養(yǎng)醫(yī)的痼疾，也為很多腐敗行為創(chuàng)造了機(jī)會(huì)；大處方和藥物不當(dāng)使用問(wèn)題非常突出，使得我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用中一度有高達(dá)四成來(lái)自藥品支出。新醫(yī)改以來(lái)，中央政府以極大的政治勇氣決心根治藥品領(lǐng)域的一系列亂象，國(guó)家基本藥物制度出臺(tái)，實(shí)行了近30年的藥品加成逐步取消。在我們的政策文本庫(kù)中，可以看到與藥品有關(guān)的政策內(nèi)容一直居于非常顯著的位置，且貫穿這11年改革的3 個(gè)階段。在試點(diǎn)探索期，藥品改革強(qiáng)調(diào)國(guó)家基本藥物制度在公立醫(yī)院“落地”，同時(shí)探索藥品集中采購(gòu)，上述的試點(diǎn)工作對(duì)于藥品領(lǐng)域一系列深層次改革能夠陸續(xù)開(kāi)展起到了基礎(chǔ)性作用。

圖4 2009—2013年政策文本詞云圖

總體來(lái)說(shuō)，試點(diǎn)探索期的改革內(nèi)容偏重于公立醫(yī)院管理服務(wù)工作和為醫(yī)藥領(lǐng)域的其他系統(tǒng)性改革做好基礎(chǔ)和配套工作，改革在思路上并沒(méi)有過(guò)多調(diào)整，在實(shí)踐上主要還是沿著過(guò)去的路徑穩(wěn)步前行，涉及體制機(jī)制的重大改革相對(duì)較少。值得一提的是，改革試點(diǎn)初期，中央層面的指導(dǎo)文件曾多次強(qiáng)調(diào)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重要作用，政策意圖明顯指向鼓勵(lì)民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展，但是這一主題在后來(lái)的幾年中逐步淡出，反映了政策制定者對(duì)于非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)在我國(guó)醫(yī)療體系中角色定位的認(rèn)識(shí)也在逐步調(diào)整。

（二）試點(diǎn)擴(kuò)大期

2009年到2013年的5年醫(yī)改歷程，許多改革初見(jiàn)成效，尤其是基本醫(yī)療保障（三大社會(huì)醫(yī)保）體系和基本藥物制度等，都從“初步建立階段”進(jìn)入“鞏固完善階段”。①仇雨臨：《中國(guó)醫(yī)療保障70年：回顧與解析》，《社會(huì)保障評(píng)論》2019年第3 期。在2014年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點(diǎn)工作中，公立醫(yī)院改革首次成為第一項(xiàng)改革工作。在原有5 項(xiàng)重點(diǎn)工作中，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基本覆蓋城鄉(xiāng)居民，其中新型農(nóng)村合作醫(yī)療有8.02 億人參保，參保率達(dá)98%；城鎮(zhèn)居民和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)總計(jì)5.73 億，參保率近80%。②參見(jiàn)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)：《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒（2014）》，中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2014年，第333-334 頁(yè)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量從2009年的88.2 萬(wàn)個(gè)增長(zhǎng)至2013年的91.5 萬(wàn)個(gè)，占全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的94%，③參見(jiàn)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局：《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒（2020）》，中國(guó)統(tǒng)計(jì)出版社，2020年，第697 頁(yè)。機(jī)構(gòu)的分布比例也在漸漸調(diào)整。

2014年是新醫(yī)改的第六年，到了利益調(diào)整的“深水區(qū)”，需要實(shí)質(zhì)性突破。2015年5月，首次以國(guó)務(wù)院辦公廳的名義發(fā)布《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，這是時(shí)隔5年中央層面對(duì)公立醫(yī)院改革又一次作出明確戰(zhàn)略指導(dǎo)的文件。其中較為明顯的變化是，改革任務(wù)中首次出現(xiàn)了建立適應(yīng)醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度、理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格等內(nèi)容，對(duì)于補(bǔ)償機(jī)制、分級(jí)診療則提出了更高要求。為了在更大范圍內(nèi)進(jìn)行探索，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委在2014年、2015年和2016年分3 批增加了183 個(gè)城市為公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市，至此共計(jì)兩百個(gè)地市參與城市公立醫(yī)院改革。中共十八屆五中全會(huì)明確提出，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，實(shí)行醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)。2015年全國(guó)衛(wèi)生計(jì)生工作會(huì)議確定江蘇、福建、安徽、青海等4 省為全國(guó)綜合醫(yī)改試點(diǎn)省，改變了以往以縣市為醫(yī)改試驗(yàn)田的做法，旨在更大范圍內(nèi)為醫(yī)改取得突破積累經(jīng)驗(yàn)。2016年5月，國(guó)務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組增加了7 個(gè)省級(jí)行政單位（上海、浙江、湖南、重慶、四川、陜西和寧夏）作為綜合醫(yī)改試點(diǎn)省份。在試點(diǎn)擴(kuò)大期，改革試點(diǎn)的地理和行政范圍都有巨大拓展。

通過(guò)2014年至2016年的政策文本詞云圖（圖5）可以看出，分級(jí)診療、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、醫(yī)療費(fèi)用等詞出現(xiàn)頻率較多，也與2015年指導(dǎo)意見(jiàn)中許多重點(diǎn)工作相呼應(yīng)。這一時(shí)期的改革特點(diǎn)在于“有破有立，改革聯(lián)動(dòng)”。圍繞破除以藥補(bǔ)醫(yī)、創(chuàng)新體制機(jī)制、調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性等3 個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，在政策實(shí)踐領(lǐng)域也開(kāi)始出現(xiàn)醫(yī)療保障配合公立醫(yī)院改革的內(nèi)容，可見(jiàn)社會(huì)醫(yī)保日益增強(qiáng)的分量為這個(gè)“第三方購(gòu)買(mǎi)者”撬動(dòng)醫(yī)療服務(wù)提供者的改革創(chuàng)造了條件。試點(diǎn)擴(kuò)大期的改革仍然把基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)擺在非常突出的位置，為構(gòu)建基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治以及上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式創(chuàng)造條件，積累經(jīng)驗(yàn)。國(guó)家衛(wèi)計(jì)委主要領(lǐng)導(dǎo)曾強(qiáng)調(diào)，“分級(jí)診療制度實(shí)現(xiàn)之日，乃是我國(guó)醫(yī)療體制改革成功之時(shí)”。這個(gè)領(lǐng)域的政策試點(diǎn)也取得了不少經(jīng)驗(yàn)，例如河南省建立貫通市、縣、鄉(xiāng)、村四級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的智能分級(jí)診療平臺(tái)。廈門(mén)“三師共管”的分級(jí)診療改革探索針對(duì)慢性病患者的健康管理新模式，不但提高了社區(qū)首診率，也推進(jìn)了家庭醫(yī)生的發(fā)展。東莞市健全與分級(jí)診療相適應(yīng)的醫(yī)保政策，推行“社區(qū)首診”，成化在不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)的醫(yī)保階梯化報(bào)銷(xiāo)比例，力圖通過(guò)經(jīng)濟(jì)杠桿進(jìn)一步引導(dǎo)患者合理就醫(yī)。至2016年，全國(guó)總診療人次中基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)占55.1%，醫(yī)院占41.2%，服務(wù)下沉初見(jiàn)成效。①《2016年我國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)官網(wǎng)： http://www.nhc.gov.cn/guihuaxxs/s10748/201708/d82fa7141696407abb4ef764f3edf095.shtml，2017年8月18日。

圖5 2014—2016年政策文本詞云圖

試點(diǎn)擴(kuò)大期的改革逐步開(kāi)始觸及深層次的改革難點(diǎn)，尤其是調(diào)整畸形的醫(yī)藥價(jià)格體系。隨著藥品零加成規(guī)定的實(shí)施，破除長(zhǎng)期存在的以藥養(yǎng)醫(yī)問(wèn)題已具備基本條件，但是劇烈的改革需要考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)的承受能力以及長(zhǎng)遠(yuǎn)健康發(fā)展，因此醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整成為改革的重要內(nèi)容，按照“騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接”的思路破除舊機(jī)制、建立新機(jī)制。2015年公立醫(yī)院改革評(píng)估中，以三明醫(yī)改為核心的福建醫(yī)改成為典型經(jīng)驗(yàn)，以其“兩票制”為代表的藥品耗材招標(biāo)采購(gòu)改革在中央的認(rèn)可下逐步實(shí)現(xiàn)政策擴(kuò)散。試點(diǎn)擴(kuò)大期的改革與探索期相比的一個(gè)重要特征就是，很多在早期沒(méi)有精力做的重要工作，在這一時(shí)期快速展開(kāi)試點(diǎn)，最有代表性的就是異地就醫(yī)和遠(yuǎn)程醫(yī)療。這些工作雖然不似前面分析的重點(diǎn)改革任務(wù)那樣具有全局性地位，但事關(guān)醫(yī)療資源配置的公平性，并非可改可不改的“自選動(dòng)作”，可見(jiàn)在試點(diǎn)擴(kuò)大期，改革導(dǎo)向越來(lái)越強(qiáng)調(diào)效率和公平的辯證統(tǒng)一。

（三）全面推開(kāi)期

2009年以來(lái)，公立醫(yī)院改革通過(guò)單項(xiàng)試點(diǎn)、試點(diǎn)城市、試點(diǎn)省份等形式不斷積累經(jīng)驗(yàn)，尋找可以推廣的改革方案。但是在兩百個(gè)城市試點(diǎn)所形成的改革經(jīng)驗(yàn)難免“碎片化”，在一時(shí)一地收獲的初步成效，能否在全國(guó)范圍內(nèi)推廣，仍有相當(dāng)?shù)牟淮_定性。一分政策，九分實(shí)踐。2017年國(guó)家衛(wèi)計(jì)委計(jì)劃全面推開(kāi)公立醫(yī)院綜合改革工作。為了使改革向縱深推進(jìn)，同年8月確定公立醫(yī)院綜合改革首批15 個(gè)國(guó)家級(jí)示范城市。2018年3月的國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革成立了國(guó)家醫(yī)療保障局，集醫(yī)保支付和補(bǔ)償、藥品招標(biāo)、價(jià)格談判和監(jiān)督管理于一體，以強(qiáng)勢(shì)“第三方購(gòu)買(mǎi)者”的角色進(jìn)入醫(yī)改。①鄭功成：《“十四五”時(shí)期中國(guó)醫(yī)療保障制度的發(fā)展思路與重點(diǎn)任務(wù)》，《中國(guó)人民大學(xué)學(xué)報(bào)》2020年第5 期。從4 批次200 個(gè)城市的大范圍全國(guó)性試點(diǎn)，到公立醫(yī)院綜合性改革全面推進(jìn)，其中的分水嶺即是聞名全國(guó)的三明模式。雖然多批次的試點(diǎn)積累了不少有益的經(jīng)驗(yàn)，但是無(wú)論在改革的全面性、措施手段的力度和改革成效方面，都無(wú)法和三明醫(yī)改相提并論。2019年國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組專(zhuān)門(mén)發(fā)布文件，鼓勵(lì)各地學(xué)習(xí)三明經(jīng)驗(yàn)，深改組也多次要求將這個(gè)成功模式推廣全國(guó)，這是新醫(yī)改以來(lái)最高層首次明確提出對(duì)某一地方經(jīng)驗(yàn)的學(xué)習(xí)推廣要求。三明醫(yī)改通過(guò)地方自主改革所取得的顯著成效得到了中央政府的青睞，并進(jìn)一步向全國(guó)輻射。②Alex Jingwei He, "Manoeuvring within a Fragmented Bureaucracy: Policy Entrepreneurship in China's Local Healthcare Reform," The China Quarterly, 2018, 236(11).三明模式的推廣既明確了公立醫(yī)院綜合改革的路徑，又在一定程度上形成了督促各地對(duì)標(biāo)落實(shí)的必要壓力。

2017年至2019年政策文本詞云圖（圖6）出現(xiàn)了新的高頻詞語(yǔ)，如“醫(yī)聯(lián)體”“互聯(lián)網(wǎng)”“醫(yī)共體”等，為公立醫(yī)院改革注入了新內(nèi)容；也有不少多次出現(xiàn)的高頻詞，如“藥品”“醫(yī)療服務(wù)價(jià)格”“基層醫(yī)療服務(wù)”等，這些關(guān)鍵詞的反復(fù)出現(xiàn)意味政策的延續(xù)，也體現(xiàn)公立醫(yī)院改革走向縱深。全面推開(kāi)期改革的關(guān)鍵特征是“全面推開(kāi)、績(jī)效導(dǎo)向”。從2012年開(kāi)始，城市公立醫(yī)院改革目標(biāo)中提出了把根除“以藥補(bǔ)醫(yī)”作為關(guān)鍵工作，以改革補(bǔ)償機(jī)制和建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度為抓手。繼2017年全面推開(kāi)取消藥品加成工作后，2018年國(guó)家衛(wèi)健委聯(lián)合多部門(mén)發(fā)文要求鞏固破除以藥補(bǔ)醫(yī)改革工作的成效，把改革延伸到高值醫(yī)用耗材領(lǐng)域，繼續(xù)為醫(yī)療費(fèi)用“擠水分”。在前兩個(gè)階段改革成效的基礎(chǔ)上，全面推開(kāi)期的公立醫(yī)院改革將重點(diǎn)任務(wù)轉(zhuǎn)向“健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度”。國(guó)務(wù)院辦公廳、國(guó)家衛(wèi)健委等機(jī)構(gòu)相繼開(kāi)展薪酬制度試點(diǎn)、現(xiàn)代醫(yī)院管理制度試點(diǎn)、國(guó)家組織的藥品集中采購(gòu)試點(diǎn)、城市醫(yī)療聯(lián)合體試點(diǎn)等多個(gè)單項(xiàng)試點(diǎn)，同時(shí)也加大綜合試點(diǎn)的改革力度，從局部試點(diǎn)轉(zhuǎn)向省域推進(jìn)。2020年9月，國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組簡(jiǎn)報(bào)中對(duì)于各個(gè)綜合醫(yī)改省份推動(dòng)重點(diǎn)工作的做法予以總結(jié)肯定。2019年是自2010年公立醫(yī)院改革首個(gè)指導(dǎo)方案頒布后的第10年，國(guó)家衛(wèi)健委等部門(mén)通過(guò)一系列績(jī)效考核以評(píng)估總結(jié)改革的實(shí)際成效。與此同時(shí)，把群眾需求和政府意志有效傳遞給醫(yī)院，并通過(guò)醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效考核再傳遞到科室和個(gè)人，以期最終引導(dǎo)醫(yī)院更好地履行公益性職責(zé)。這個(gè)時(shí)期的改革趕上了“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療和健康大數(shù)據(jù)技術(shù)的快速發(fā)展，憑借改革前兩階段在信息化建設(shè)和電子病歷方面打下的基礎(chǔ)，進(jìn)一步通過(guò)科技手段助推公立醫(yī)院改革。此外，在4 批次的城市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)中，很多地方涌現(xiàn)出不同形式的醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體創(chuàng)新，雖然未必都具有全國(guó)范圍內(nèi)的推廣價(jià)值，但也為醫(yī)療服務(wù)體系的結(jié)構(gòu)性成化提供了新的思路和模式。

圖6 2017—2019年政策文本詞云圖

五、試點(diǎn)嵌套框架下公立醫(yī)院改革邏輯

（一）時(shí)空嵌套：多批次分級(jí)試點(diǎn)

試點(diǎn)的選擇是政策試驗(yàn)運(yùn)行過(guò)程的重要環(huán)節(jié)。政策試驗(yàn)雖然具有各種成勢(shì)，但并非所有的試點(diǎn)都能夠?qū)崿F(xiàn)創(chuàng)新和擴(kuò)散。因此，試點(diǎn)設(shè)計(jì)和選擇不能隨意而為。①劉宏玉、范炳良：《政策試點(diǎn)的產(chǎn)生機(jī)制及偏離效應(yīng)分析——以中央發(fā)動(dòng)的政策試點(diǎn)為例》，《領(lǐng)導(dǎo)科學(xué)》2019年第4 期。由于公立醫(yī)院改革方案的模糊性，使得初步的試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)在改革初期就全面推行存在一定風(fēng)險(xiǎn)，因而在試點(diǎn)選擇機(jī)制中存在明顯的空間嵌套，具體表現(xiàn)為兩個(gè)方面。一方面是試點(diǎn)在不同層級(jí)政府間的不斷擴(kuò)大，改革進(jìn)程分為城市公立醫(yī)院改革和縣級(jí)公立醫(yī)院改革兩條主線。2017年后公立醫(yī)院綜合改革全面推開(kāi)，選拔了11 個(gè)綜合改革試點(diǎn)省，至此形成了“縣級(jí)-市級(jí)-省級(jí)”三級(jí)空間范圍的嵌套。2010年選拔的16 個(gè)城市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，既可以在全市范圍內(nèi)縣級(jí)（二級(jí)）以上公立醫(yī)院開(kāi)展，也可以選取部分有代表性的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行試點(diǎn)。2014年至2016年間3 批城市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)則要求試點(diǎn)城市范圍內(nèi)縣級(jí)（二級(jí)）以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)都要開(kāi)展綜合改革。2016年新增的7 個(gè)綜合改革試點(diǎn)省則要求對(duì)于國(guó)家層面明確的重點(diǎn)任務(wù)要堅(jiān)決推進(jìn)，并在全?。▍^(qū)、市）范圍內(nèi)推廣；對(duì)于暫時(shí)條件不成熟、把握不準(zhǔn)的問(wèn)題，可選擇部分地區(qū)先行試點(diǎn)，積累經(jīng)驗(yàn)后逐步推開(kāi)，確保改革能夠積極穩(wěn)妥推進(jìn)。由此可見(jiàn)，在公立醫(yī)院改革過(guò)程中，通過(guò)自下而上的機(jī)制，將地方創(chuàng)新不斷總結(jié)升華，用于完善中央政策；同時(shí)通過(guò)自上而下的機(jī)制，以中央要求的方式將頂層設(shè)計(jì)付諸地方實(shí)踐。

另一方面，在橫向區(qū)域擴(kuò)展中，在東中西地區(qū)間，改革試點(diǎn)呈現(xiàn)出“自東向西”的擴(kuò)散趨勢(shì)（如圖7）。第一批試點(diǎn)中，東部地區(qū)城市數(shù)量較多，隨后逐漸向中部地區(qū)增加。直到第四批中，西部地區(qū)城市數(shù)量占一半左右。在區(qū)域之間，試點(diǎn)呈現(xiàn)“中心擴(kuò)散”的鄰近效應(yīng)。例如，在第三批試點(diǎn)中，安徽省有14 個(gè)城市、江蘇省有11 個(gè)城市、福建省有7 個(gè)城市、青海省有7個(gè)城市，其中蕪湖、鎮(zhèn)江、三明、西寧在基本醫(yī)保多元化經(jīng)辦、引導(dǎo)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、三醫(yī)聯(lián)動(dòng)綜合改革、推進(jìn)分級(jí)診療等方面成為典型案例，并且這些省份后來(lái)均成為綜合改革試點(diǎn)省。從改革的時(shí)空分布可以看出，公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的選擇具有“中心帶動(dòng)、區(qū)域均衡”的特征，以典型經(jīng)驗(yàn)城市為中心將政策率先在周?chē)鞘袛U(kuò)散，同時(shí)中央層面也注重東中西部地區(qū)間的分布，確保每個(gè)省份都有城市加入試點(diǎn)。

圖7 不同地區(qū)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的各批次數(shù)量分布

（二）內(nèi)容嵌套：三醫(yī)聯(lián)動(dòng)

為了對(duì)11年3 個(gè)階段改革做出宏觀把握，我們按照主題建模中最佳主題個(gè)數(shù)的研究，對(duì)屬于某個(gè)主題的文檔數(shù)占總文檔數(shù)的主題概率做出分析。經(jīng)過(guò)輸出關(guān)鍵詞的篩選，去除干擾詞匯，我們最終保留18 個(gè)主題；從主題內(nèi)容來(lái)看（圖8），改革實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥的三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，公立醫(yī)院改革的政策文件中既涉及基層醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)保支付方式、藥品集中采購(gòu)等，又有對(duì)公立醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制的關(guān)注，包括醫(yī)療質(zhì)量、現(xiàn)代醫(yī)院管理、信息化建設(shè)、醫(yī)院護(hù)理服務(wù)等。

圖8 18 個(gè)公立醫(yī)院改革主題概率

結(jié)合文件關(guān)鍵詞的時(shí)區(qū)分布圖（圖9），我們發(fā)現(xiàn)在不同時(shí)期公立醫(yī)院改革與醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥改革都有密切聯(lián)系。在試點(diǎn)探索時(shí)期，改革主要圍繞基層醫(yī)療服務(wù)、基本藥物制度、臨床護(hù)理服務(wù)等基礎(chǔ)性工作著力，為核心的體制機(jī)制改革做準(zhǔn)備。在改革擴(kuò)大時(shí)期，醫(yī)保支付方式、分級(jí)診療、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格成為新的重點(diǎn)工作，為改革補(bǔ)償機(jī)制提供了具體的行動(dòng)方向。在全面推開(kāi)時(shí)期，現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、健康中國(guó)、醫(yī)聯(lián)體等主題的突顯，說(shuō)明政府為改革提出了新的要求，從“治療疾病”向“預(yù)防疾病”和健康管理轉(zhuǎn)變，實(shí)現(xiàn)更高水平的全民健康。與此同時(shí)，與公立醫(yī)院改革相關(guān)的公共衛(wèi)生體系、醫(yī)療服務(wù)體系、藥品供應(yīng)流通體系正逐漸成型，公立醫(yī)院改革開(kāi)始往“深”里走。經(jīng)過(guò)政策試點(diǎn)的經(jīng)驗(yàn)積累，開(kāi)始了涉及眾多利益主體的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的改革實(shí)踐。

圖9 公立醫(yī)院改革政策關(guān)鍵詞時(shí)區(qū)圖

（三）過(guò)程嵌套：公立醫(yī)院改革的創(chuàng)新與策略

階段性的政策試點(diǎn)過(guò)程往往表現(xiàn)為從地方經(jīng)驗(yàn)到國(guó)家政策調(diào)試與試點(diǎn)鋪開(kāi)再到政策試點(diǎn)的反饋。在試點(diǎn)探索期，公立醫(yī)院改革的策略是“邊試邊推”，中央層面要求試點(diǎn)探索不斷加速，力圖盡快總結(jié)出行之有效的經(jīng)驗(yàn)，為全國(guó)范圍內(nèi)的改革明確道路。首先，從試點(diǎn)選拔來(lái)看，衛(wèi)生部共選拔出17 個(gè)城市作為國(guó)家聯(lián)系試點(diǎn)，其中很多城市也曾是過(guò)去各種醫(yī)改的試點(diǎn)城市，例如著名的“兩江模式”之一的江蘇鎮(zhèn)江。也有不少試點(diǎn)城市自主開(kāi)展改革，并且在某些方面取得成效，例如山東濰坊自2005年底實(shí)行公立醫(yī)院管理體制改革，創(chuàng)造了“管辦分開(kāi)不分家”的模式。2008年，安徽馬鞍山開(kāi)始嘗試公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)改革，分離了市屬5 家公立醫(yī)院和市衛(wèi)生局的隸屬關(guān)系，組建起市立醫(yī)療集團(tuán)。這些試點(diǎn)城市具有較好的改革經(jīng)驗(yàn)，有利于公立醫(yī)院改革“出效果”。其次，從試點(diǎn)時(shí)間來(lái)說(shuō)，通過(guò)文件中的時(shí)間點(diǎn)可以窺見(jiàn)，2009年《國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案》中將3年作為改革探索期限，之后提速到“一年試點(diǎn)，一年推開(kāi)”。2011年公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作安排中提出試點(diǎn)進(jìn)入“點(diǎn)面結(jié)合、邊推邊試”的新階段，改革探索時(shí)間越來(lái)越短。從試點(diǎn)策略來(lái)看，堅(jiān)持“兩條腿走路”，既要在全國(guó)實(shí)施一批看得準(zhǔn)、見(jiàn)效快的改革措施，又要大力推動(dòng)試點(diǎn)城市在管辦分開(kāi)、政事分開(kāi)、醫(yī)藥分開(kāi)等重大體制機(jī)制改革方面的積極探索；將實(shí)施便民惠民措施與推進(jìn)綜合改革、探索解決體制機(jī)制問(wèn)題相結(jié)合，使兩者相互支持、相互促進(jìn)，形成持續(xù)內(nèi)在動(dòng)力，建立長(zhǎng)效機(jī)制。從工作安排來(lái)看，衛(wèi)生部出臺(tái)的公立醫(yī)院試點(diǎn)評(píng)估政策作為一種自上而下的行政壓力，包括基線調(diào)查、派駐聯(lián)絡(luò)員制度、工作協(xié)調(diào)組制度、信息報(bào)送制度，以及衛(wèi)生部長(zhǎng)多次帶隊(duì)實(shí)地調(diào)研、第三方參與評(píng)估工作、試點(diǎn)領(lǐng)導(dǎo)機(jī)制等，以上圍繞試點(diǎn)所開(kāi)展的各項(xiàng)工作彰顯了改革的緊迫性。

第一批試點(diǎn)著重于單項(xiàng)改革，因此各個(gè)試點(diǎn)尚未形成可推廣的改革模板，于是開(kāi)始陸續(xù)增補(bǔ)新的批次加入試點(diǎn)。在此期間，憑借上一階段在醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥制度改革中取得的初步成果，加之對(duì)第一批城市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)和縣級(jí)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的總結(jié)反思，頂層的改革目標(biāo)逐漸清晰，將管理體制、運(yùn)行機(jī)制、服務(wù)價(jià)格調(diào)整、醫(yī)保支付、人事管理、收入分配等改革作為重點(diǎn)任務(wù)，試點(diǎn)策略轉(zhuǎn)化為“穩(wěn)中求變”；在中央確定的方向和原則下，鼓勵(lì)地方發(fā)揚(yáng)首創(chuàng)精神，大膽探索、銳意創(chuàng)新，突破政策障礙和利益藩籬，建立符合實(shí)際的體制機(jī)制。在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，形成了一些具體的政策目標(biāo)和行之有效的政策工具。2015年城市公立醫(yī)院綜合改革指導(dǎo)意見(jiàn)出臺(tái)，改革的基本路徑確定為“建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度和科學(xué)補(bǔ)償機(jī)制并且構(gòu)建協(xié)同發(fā)展的醫(yī)療服務(wù)體系?！钡谌偷谒呐圏c(diǎn)所頒布的各地醫(yī)改方案逐漸具有同質(zhì)性特征，將相對(duì)清晰的政策方案在不同地方繼續(xù)試點(diǎn)，希望能夠檢驗(yàn)試點(diǎn)方案的可推廣性，對(duì)于不符合地方實(shí)際的政策則鼓勵(lì)所在地進(jìn)行因地制宜的修正。

在全面推開(kāi)期，改革則是以“樹(shù)立典型”為策略。樹(shù)典型作為一種政府治理機(jī)制，權(quán)力的集中和有限分配性決定了趨近單一且符合治理需要的典型符號(hào)更能得到上行下效的貫徹。①許中波：《典型治理：一種政府治理機(jī)制的結(jié)構(gòu)與邏輯》，《甘肅行政學(xué)院學(xué)報(bào)》2019年第5 期。2016年12月，國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組印發(fā)了深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革典型案例的通知，其中介紹了福建省強(qiáng)化醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)體制以及該省三明市“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”推進(jìn)綜合改革、實(shí)行“兩票制”等典型案例。2019年12月，國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組提出進(jìn)一步推廣福建省和三明市改革經(jīng)驗(yàn)，首次以正式文件的形式提及具體的經(jīng)驗(yàn)典型，充分發(fā)揮典型經(jīng)驗(yàn)對(duì)全局改革的示范、突破、帶動(dòng)作用，推動(dòng)醫(yī)改向縱深發(fā)展。在某種意義上，三明模式的橫空出世為公立醫(yī)院改革闖出了血路，其后得到來(lái)自高層的認(rèn)可，最終為2017年全國(guó)范圍內(nèi)推開(kāi)的綜合改革定下了方案。

六、結(jié)論

公立醫(yī)院改革是社會(huì)政策領(lǐng)域系統(tǒng)性改革的典型案例。2009年到2013年是增量改革時(shí)期，政府力圖構(gòu)建以基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、基本醫(yī)療保障制度、基本藥物制度、公共衛(wèi)生服務(wù)均等化為核心的改革基礎(chǔ)，在公立醫(yī)院改革中則選擇局部地區(qū)深入探索專(zhuān)項(xiàng)改革的試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)。2014年后，改革走向了存量改革，開(kāi)始對(duì)利益格局進(jìn)行重新分配，以破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制為核心環(huán)節(jié)，通過(guò)降低藥品耗材費(fèi)用、取消藥品加成、深化醫(yī)保支付方式改革、規(guī)范藥品使用和醫(yī)療行為等工作，在費(fèi)用結(jié)構(gòu)上留出空間，同步改革醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)務(wù)人員薪酬制度，形成醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革聯(lián)動(dòng)機(jī)制，逐步細(xì)化分級(jí)診療、按病種付費(fèi)、藥品集中采購(gòu)等單項(xiàng)改革的政策工具。2017年公立醫(yī)院綜合改革全面推開(kāi)后，將三明醫(yī)改樹(shù)立為典型，以各綜合醫(yī)改試點(diǎn)省為擴(kuò)散中心，從局部試點(diǎn)、單項(xiàng)突破轉(zhuǎn)化為省域推進(jìn)、綜合改革。綜上所述，公立醫(yī)院改革的嵌套試驗(yàn)可以理解為：以試點(diǎn)網(wǎng)絡(luò)為基礎(chǔ)，在“探索-測(cè)試-示范”的邏輯下，在綜合改革和專(zhuān)項(xiàng)改革的循環(huán)往復(fù)中，整合醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥領(lǐng)域各要素，不斷完善改革方案，深化改革力度。走向深入的公立醫(yī)院改革，已經(jīng)和醫(yī)療保障體系的建設(shè)完善緊密嵌套，密不可分。尤其是2018年以來(lái)，醫(yī)療保障體系和公立醫(yī)院改革緊密配合，互相促進(jìn)，實(shí)現(xiàn)了學(xué)界和實(shí)務(wù)界期待多年的良性衛(wèi)生治理格局。因此，公立醫(yī)院改革目前取得的初步成效，以及未來(lái)的進(jìn)一步深化，醫(yī)療保障的“助推”和“倒逼”作用，至為關(guān)鍵。

隨著試點(diǎn)應(yīng)用領(lǐng)域在我國(guó)公共部門(mén)改革中不斷拓展，試驗(yàn)性治理愈加體現(xiàn)出綜合性和整體性特征。越來(lái)越多的多批次、多地區(qū)、跨行業(yè)、跨部門(mén)協(xié)同的超大規(guī)模試點(diǎn)不斷涌現(xiàn)（例如智慧城市改革試點(diǎn)、低碳城市改革試點(diǎn)等），這是國(guó)家治理體系不斷完善和治理能力不斷提高的表現(xiàn)。但與此同時(shí)，設(shè)計(jì)與推進(jìn)這樣復(fù)雜的系統(tǒng)工程極具挑戰(zhàn)。透過(guò)本文總結(jié)的公立醫(yī)院改革試驗(yàn)嵌套模式（見(jiàn)圖10），我們可以看到改革從前期的模糊性決策逐漸探索出了一條三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的改革方案。

圖10 嵌套試驗(yàn)?zāi)Ｊ?/p>

我們的研究發(fā)現(xiàn)，多重嵌套的試驗(yàn)?zāi)Ｊ绞紫葘⒊笠?guī)模試點(diǎn)視為一個(gè)整體的“政策系統(tǒng)”，通過(guò)頂層設(shè)計(jì)提升不同領(lǐng)域政策試驗(yàn)的協(xié)同性、系統(tǒng)性、整合性。其次，在面對(duì)不確定性時(shí)中央政府在不同階段安排改革的成先順序和重點(diǎn)任務(wù)，將整個(gè)改革過(guò)程分解為多個(gè)單項(xiàng)改革目標(biāo)，在進(jìn)行總體布局的基礎(chǔ)上分別開(kāi)展重點(diǎn)突破，然后再重新進(jìn)行整合。改革可以針對(duì)特定領(lǐng)域而展開(kāi)集中探索，同時(shí)通過(guò)政策間的相互組合提升改革效果。最后，試驗(yàn)性的政策制定機(jī)制嘗試與常規(guī)性的政策執(zhí)行機(jī)制相結(jié)合，注重試驗(yàn)治理的“兼容能力”。內(nèi)容嵌套本質(zhì)上也是組織間協(xié)作的過(guò)程，通過(guò)綜合改革將不同部門(mén)主體形成政策網(wǎng)絡(luò)，為了實(shí)現(xiàn)組織合作，試驗(yàn)方案要被不斷成化調(diào)整以滿足更多利益主體的訴求，減少改革阻力，使得方案更容易從局部經(jīng)驗(yàn)上升為全局方略?？傮w來(lái)看，這些年公立醫(yī)院改革波瀾壯闊的畫(huà)卷為具有中國(guó)特色的試驗(yàn)性治理提供了完整生動(dòng)的案例，試點(diǎn)嵌套是在高度不確定性和利益格局高度復(fù)雜性約束下推進(jìn)社會(huì)政策領(lǐng)域改革的有效模式，我們期待本文可以進(jìn)一步推動(dòng)新時(shí)期社會(huì)政策領(lǐng)域試驗(yàn)性治理的研究。