陳小剛

（江蘇省如東縣中醫(yī)院骨傷科，江蘇 如東 226400）

跟骨骨折是臨床上較為常見的一種骨折。跟骨是人體骨骼中最大的跗骨，其在保持跟距關節(jié)力學穩(wěn)定方面具有重要的作用[1-2]。跟骨發(fā)生骨折可直接影響跟距關節(jié)的功能，導致跟距關節(jié)出現(xiàn)黏連、僵硬甚至畸形的情況。此病的致病因素多為足踝部遭受擠壓、發(fā)生車禍、從高空墜落等[3-4]。跟骨的解剖結構比較復雜，其周圍覆蓋著很多血管及軟組織，在其發(fā)生骨折后，患者可出現(xiàn)骨折部位劇烈疼痛、跟距關節(jié)面塌陷的情況。此病患者若未能及時接受有效的治療，可發(fā)生骨折部位畸形愈合，致使其出現(xiàn)行走疼痛的癥狀，影響其運動功能[5-6]。以往，臨床上主要是采用跟骨外側L 形切開復位植骨內固定術治療跟骨骨折（術中進行骨折復位時需要使骨折部位全部暴露），雖然可取得一定的治療效果，但術后患者易出現(xiàn)切口感染等并發(fā)癥[7-8]。近年來，隨著微創(chuàng)手術技術的快速發(fā)展，經跗骨竇入路的微創(chuàng)有限切開復位內固定術被廣泛應用于臨床[9-10]。有研究指出，用此手術治療跟骨骨折能夠有效地避免損傷患者的皮膚血供，術后患者皮膚感染、血腫、骨髓炎等并發(fā)癥的發(fā)生率較低[11-12]。本文對2017 年1 月至2020 年10 月在如東縣中醫(yī)院接受治療的58 例跟骨骨折患者進行分組對照研究，旨在探討用經跗骨竇入路的微創(chuàng)有限切開復位內固定術治療跟骨骨折的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月至2020 年10 月在如東縣中醫(yī)院接受治療的58 例跟骨骨折患者作為研究對象。隨機將其分為對照組（n=29）和研究組（n=29）。對照組患者中有男性患者17 例，女性患者12 例；其中年齡最小的35 歲，最大的77 歲，平均年齡（56.37±3.46）歲。研究組患者中有男性患者19 例，女性患者10 例；其中年齡最小的36 歲，最大的76 歲，平均年齡（56.92±3.16）歲。兩組患者的基礎資料相比，P＞0.05。本研究經如東縣中醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 研究對象的納入與排除標準

納入標準：1）經影像學檢查被確診患有跟骨骨折；2）新鮮骨折患者；3）存在明顯的骨關節(jié)面塌陷，具有手術指征；4）無精神疾病，可以正常地配合完成治療；5）無跟骨內部嚴重粉碎的情況；6）重要器官的功能無異常；7）其本人及其家屬均知情并同意參與本研究，且均簽署了知情同意書。其排除標準是：1）存在開放性跟骨骨折；2）意識不清；3）存在嚴重的軟組織感染；4）病例資料不全；5）有麻醉及手術禁忌證；6）患有下肢血管疾病。

1.3 方法

為對照組患者采用跟骨外側L 形切口復位內固定術進行治療，方法是：對患者進行蛛網膜下腔阻滯麻醉，協(xié)助其取側臥位。將其患足墊高，使用止血帶對其進行止血。從外踝后方、跟骨結節(jié)上方開始做切口，沿跟腱前側向下切開至外踝下方、第5 跖骨基底部（切口的長度為10 ～15 cm）。逐層切開剝離皮下組織，使跟骨外側壁完全暴露（注意避免損傷腓腸神經）。在距骨處置入克氏針，暴露跟骰、距下關節(jié)面。使骨折端完全顯露，撬拔骨折塊，對關節(jié)面進行復位。使用克氏針固定骨塊，使關節(jié)面恢復平整后，對其進行固定。如有骨缺損，應進行植骨。將合適型號的鋼板置于跟骨外側壁處，使用螺釘對其進行固定。將克氏針拔出，留置引流管。對切口進行沖洗和逐層縫合包扎。為研究組患者采用經跗骨竇入路的微創(chuàng)有限切開復位內固定術進行治療，方法是：對患者進行蛛網膜下腔阻滯麻醉，協(xié)助其取側臥位。將其患足墊高，在其患側大腿根部環(huán)扎止血帶。從外踝尖下方0.5 ～1.0 cm 處開始做切口，向下切開至第4 跖骨基底部（切口的長度為5 ～6 cm）。逐層切開皮下組織，注意避免損傷腓腸神經。切開腓骨長短肌腱的腱鞘，牽開肌腱。切開跟腓韌帶，清理跗骨竇內的軟組織，使距下關節(jié)面充分顯露。撬起塌陷的骨塊，并對其進行固定，使關節(jié)面恢復平整。對骨缺損部位進行植骨，向跟骨結節(jié)下置入斯氏針。對跟骨的外翻畸形及骨內畸形進行撬拔矯正，并調整好跟骨高度。在C 型臂X 線機的引導下，觀察跟骨寬度、跟骨高度、Bolher 角及Gissane 角是否恢復正常。對跟骨外側皮膚與骨壁進行分離，置入鋼板，使用皮質螺釘進行固定。留置引流管，對切口進行沖洗和逐層縫合包扎。

1.4 觀察指標

1）比較兩組患者的圍手術期指標，包括手術時間、術中出血量、術后出血量和骨折愈合的時間。2）比較治療前后兩組患者跟骨解剖結構的變化情況。分別于治療前后測量患者的跟骨高度、跟骨寬度、Bolher 角和Gissane 角。3）比較治療前后兩組患者足踝功能的變化情況。分別于治療前后采用Maryland 足踝功能評分標準對患者的足踝功能進行評價。該評分標準包含疼痛、日?；顒?、行走距離、形態(tài)外觀等評價項目，總分為100 分，評分越高表示足踝功能越好。4）對比兩組患者術后并發(fā)癥（包括切口感染、切緣壞死、切口裂開等）的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)± 標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 比較兩組患者的圍手術期指標

研究組患者的手術時間、骨折愈合時間均短于對照組患者，其術中出血量、術后出血量均少于對照組患者，P＜0.05。詳見表1。

表1 比較兩組患者的圍手術期指標（± s）

表1 比較兩組患者的圍手術期指標（± s）

組別 手術時間（min） 術中出血量（mL） 術后出血量（mL） 骨折愈合時間（周）研究組（n=29） 79.11±4.48 41.86±4.17 103.62±17.81 8.28±2.56對照組（n=29） 90.82±4.27 55.29±6.64 188.89±18.23 10.31±2.86 t 值 10.177 9.224 18.018 2.848 P 值 0.001 0.001 0.001 0.001

2.2 比較治療前后兩組患者的跟骨高度、跟骨寬度、Bolher 角和Gissane 角

治療前，兩組患者的跟骨高度、跟骨寬度、Bolher角和Gissane 角相比，P＞0.05。治療后，研究組患者的跟骨高度、跟骨寬度、Bolher 角和Gissane 角分別為（40.04±2.01）mm、（32.31±2.39）mm、（35.24±5.65）°、（118.21±6.32）° , 對照組患者的跟骨高度、跟骨寬度、Bolher 角 和Gissane 角 分 別 為（45.37±2.24）mm、（35.71±2.43）mm、（30.27±5.29）°、（105.65±6.44）°；研究組患者的跟骨高度、跟骨寬度均小于對照組患者，其Bolher 角、Gissane 角均大于對照組患者，P＜0.05。詳見表2。

表2 比較治療前后兩組患者的跟骨高度、跟骨寬度、Bolher 角和Gissane 角（± s）

組別 跟骨高度（mm） 跟骨寬度（mm） Bolher 角（°） Gissane 角（°）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后研究組（n=29）32.58±4.27 40.04±2.01 40.17±3.45 32.31±2.39 14.26±5.16 35.24±5.65 97.28±7.25 118.21±6.32對照組（n=29）33.56±4.32 45.37±2.24 40.23±3.30 35.71±2.43 14.31±5.37 30.27±5.29 96.34±7.57 105.65±6.44 t 值 0.869 9.537 0.068 5.372 0.036 3.458 0.483 7.496 P 值 0.388 0.001 0.4946 0.001 0.971 0.001 0.631 0.001

2.3 比較治療前后兩組患者的Maryland 評分

治療前，兩組患者的Maryland 評分相比，P＞0.05。治療后，研究組患者的Maryland 評分高于對照組患者，P＜0.05。詳見表3。

表3 比較治療前后兩組患者的Maryland 評分（分，± s）

表3 比較治療前后兩組患者的Maryland 評分（分，± s）

組別 治療前 治療后研究組（n=29） 54.16±4.41 93.30±9.16對照組（n=29） 54.27±4.36 83.26±8.53 t 值 0.096 4.320 P 值 0.924 0.001

2.4 對比兩組患者術后并發(fā)癥的發(fā)生情況

研究組患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率低于對照組患者，P＜0.05。詳見表4。

表4 對比兩組患者術后并發(fā)癥的發(fā)生情況[例(%)]

3 討論

跟骨的解剖結構比較復雜，在遭受外力（發(fā)生交通意外、被重物撞擊、從高空墜落等）時易發(fā)生骨折[13-14]。跟骨骨折患者可出現(xiàn)跟距關節(jié)面塌陷、骨折部位皮膚組織僵硬、黏連、跟骨骨刺、骨折愈合畸形等情況。有研究指出，跟骨骨折患者若未能得到及時有效的治療，可出現(xiàn)平足癥、跛行等并發(fā)癥，從而可嚴重影響其生活質量[15-16]。以往，臨床上常采用跟骨外側L 形切口復位內固定術治療跟骨骨折，但效果不夠理想。有研究指出，用此手術治療跟骨骨折存在切口大、易損傷骨折端周圍軟組織、術后患者切口感染、切口裂開等并發(fā)癥的發(fā)生率較高等缺點。近年來，經跗骨竇入路的微創(chuàng)有限切開復位內固定術在治療跟骨骨折方面得到了廣泛的應用。此手術具有切口小、創(chuàng)傷小的特點，深受廣大醫(yī)護人員及患者的青睞[17-18]。本研究的結果顯示，研究組患者的手術時間、骨折愈合時間均短于對照組患者，其術中出血量、術后出血量均少于對照組患者，P＜0.05。這說明，與采用跟骨外側L 形切口復位內固定術相比，用經跗骨竇入路的微創(chuàng)有限切開復位內固定術治療跟骨骨折能夠明顯改善患者的圍手術期指標。這與王一飛等[19]的研究結果一致。在本研究中，治療后，研究組患者的跟骨高度、跟骨寬度均小于對照組患者，其Bolher 角、Gissane 角均大于對照組患者，P＜0.05。這說明，用經跗骨竇入路的微創(chuàng)有限切開復位內固定術治療跟骨骨折可實現(xiàn)對患者骨折端的良好復位。這與崔軍等[20]的研究結果相符。治療后，研究組患者的Maryland 評分高于對照組患者，P＜0.05。這說明，用經跗骨竇入路的微創(chuàng)有限切開復位內固定術治療跟骨骨折可顯著改善患者的足踝功能。這與樊宗慶等[21]的研究結果一致。在本研究中，研究組患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率低于對照組患者，P＜0.05。這說明，與采用跟骨外側L 形切口復位內固定術相比，用經跗骨竇入路的微創(chuàng)有限切開復位內固定術治療跟骨骨折能夠顯著降低患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率。這與張道鑫等[22]的研究結果相符。

綜上所述，為跟骨骨折患者采用經跗骨竇入路的微創(chuàng)有限切開復位內固定術進行治療可顯著改善其臨床癥狀，促進其足踝功能的恢復，且安全性較高。