馬洪濤，張宏林

（丹東市醫(yī)療保障事務(wù)服務(wù)中心 清算部，遼寧 丹東 118000）

一、目前狀況

隨著醫(yī)改的逐步深化和國(guó)人健康意識(shí)的不斷增強(qiáng)，我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)及醫(yī)療保障水平明顯提高，絕大多數(shù)地區(qū)醫(yī)保已經(jīng)實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌。醫(yī)保全覆蓋基本實(shí)現(xiàn)的同時(shí)，醫(yī)?；鸸芾硪?guī)模不斷擴(kuò)大，醫(yī)?；鸸芾砻媾R的挑戰(zhàn)也越來越大。過度診療、超范圍用藥和小病大治等現(xiàn)象普遍存在，冒名就醫(yī)、掛床住院、刷卡套現(xiàn)等違法行為屢有發(fā)生。這些狀況導(dǎo)致醫(yī)保基金大量流失，已經(jīng)嚴(yán)重影響了醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展，損害了參保人的利益，對(duì)醫(yī)保的高質(zhì)量持續(xù)發(fā)展提出了更高的要求。

二、原因分析

（一）基金安全意識(shí)不夠

不論是定點(diǎn)機(jī)構(gòu)還是參保人都對(duì)醫(yī)?；鹫J(rèn)識(shí)程度不夠，缺乏敬畏之心，甚至把醫(yī)保基金當(dāng)成“唐僧肉”。沒有真正在法制層面上認(rèn)識(shí)醫(yī)?；?，把醫(yī)?；甬?dāng)成一種變相補(bǔ)貼，想方設(shè)法占用“補(bǔ)貼”，嚴(yán)重的甚至產(chǎn)生了不騙白不騙的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)。個(gè)別醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)雖然對(duì)醫(yī)?；鹩幸欢ǖ恼J(rèn)知，但對(duì)醫(yī)務(wù)人員教育重視程度不夠，甚至對(duì)其錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)有放縱或鼓勵(lì)的思想，存在僥幸心理，沒有正確的主觀認(rèn)識(shí)和行為。

（二）定點(diǎn)醫(yī)院自主控費(fèi)意識(shí)不強(qiáng)

傳統(tǒng)的支付方式將醫(yī)院置于醫(yī)保基金管理之外，醫(yī)院認(rèn)為自身和醫(yī)保是一種委托關(guān)系，而且主動(dòng)權(quán)在醫(yī)院，醫(yī)院支付多少基金，醫(yī)保部門就應(yīng)該向醫(yī)院支付多少，認(rèn)為基金的管理是醫(yī)保部門的事，嚴(yán)重缺乏主人翁責(zé)任感，所以不采取有效措施控制費(fèi)用，不節(jié)省醫(yī)?；稹Ａ硗?，在當(dāng)前醫(yī)療管理體制下，一線醫(yī)院作為獨(dú)立運(yùn)營(yíng)實(shí)體，其價(jià)值目標(biāo)偏向于追求醫(yī)院效益，忽視其應(yīng)該承擔(dān)的社會(huì)公共服務(wù)職能，特別是民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，主觀逐利性較強(qiáng)，利用各種手段多用多占甚至騙取醫(yī)?；?，導(dǎo)致醫(yī)?；鹆魇?yán)重。加之醫(yī)護(hù)人員的收入和藥品、診療項(xiàng)目等使用情況掛鉤，極大地刺激了他們過度診療的行為。

（三）醫(yī)療監(jiān)管工作不到位

第一，醫(yī)?；鸨O(jiān)管的制度法治建設(shè)不完善。在全面推行依法治國(guó)的大背景下，沒有法律法規(guī)的基礎(chǔ)建設(shè)，再好的制度和再好的改革初衷都會(huì)付之東流。醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管問題關(guān)鍵在于我國(guó)當(dāng)前相關(guān)法律法規(guī)的建設(shè)不完善，其主要體現(xiàn)為醫(yī)?；鸨O(jiān)管立法層次過低、監(jiān)管范圍有限并且在法律執(zhí)行上缺乏可操作性。與此同時(shí)，即便有相關(guān)法律法規(guī)，但是在法律效應(yīng)和依法落實(shí)上存在著約束力不高、法律保障體系不健全的問題。

第二，碎片化的醫(yī)保基金監(jiān)管模式。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管問題在監(jiān)管管理模式上呈現(xiàn)碎片化的特征，即橫向主管部門之間的分割管理以及縱向上中央和地方分割管理的局面。從橫向分割管理來說，我國(guó)醫(yī)保監(jiān)管組織體系下監(jiān)管主體過多，并且各個(gè)監(jiān)管體系之間沒有明確的權(quán)責(zé)分工，這很容易在交集管理過程中出現(xiàn)推諉、不作為的管理心理和管理行為。

第三，人才隊(duì)伍建設(shè)不足。從醫(yī)?；鸨O(jiān)管人才隊(duì)伍建設(shè)來看，當(dāng)前我國(guó)醫(yī)保基金管理隊(duì)伍力量過于薄弱，主要體現(xiàn)為醫(yī)保基金監(jiān)管隊(duì)伍人員配置明顯不足以應(yīng)對(duì)醫(yī)?；鸨O(jiān)管繁重復(fù)雜的工作，同時(shí)醫(yī)保基金管理機(jī)構(gòu)的專業(yè)素養(yǎng)較為單一，加之專業(yè)醫(yī)療技術(shù)人員加入醫(yī)?；鸨O(jiān)管隊(duì)伍意愿不強(qiáng)等原因，致使目前的監(jiān)管隊(duì)伍不足以應(yīng)對(duì)醫(yī)?；痱_保、浪費(fèi)的問題。

三、對(duì)醫(yī)?；鸸芾硖岢龅囊?/h2>

隨著醫(yī)療保險(xiǎn)政策的深入改革，“人人享有”這一全民醫(yī)保目標(biāo)已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)，以丹東市為例，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度呈現(xiàn)3個(gè)突出特點(diǎn)。一是參保規(guī)模、基金收支規(guī)模不斷擴(kuò)大。2020年底，我市參保人員達(dá)到210余萬(wàn)人，基本實(shí)現(xiàn)“應(yīng)保盡保”，基金總收支規(guī)模已達(dá)到285599萬(wàn)元（不含個(gè)人賬戶）。二是門診業(yè)務(wù)量不斷擴(kuò)大。隨著門診大病、門診慢性病、職工門診單病種、居民門診兩病、高值藥品不斷拓展，加之門診業(yè)務(wù)涉及面廣、信息量大等因素，使得門診醫(yī)療費(fèi)用支出風(fēng)險(xiǎn)加大，因此，新形勢(shì)下定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)門診醫(yī)?；鸬氖褂霉芾碛葹橹匾?。三是醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)網(wǎng)點(diǎn)逐年增多，且廣泛分布。我市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)專門從事醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的工作人員僅有20余人，遠(yuǎn)不能滿足現(xiàn)的醫(yī)療監(jiān)管要求。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)拓展監(jiān)管方式，采取網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管、實(shí)地監(jiān)管、電話回訪、定期通報(bào)及對(duì)醫(yī)院定期考核等方式開展立體式全方位監(jiān)管，充分利用輿論導(dǎo)向，引導(dǎo)廣大群眾積極參與，擴(kuò)大監(jiān)管主體范圍，讓人人參與醫(yī)保管理，提高醫(yī)保管理精細(xì)化水平。

四、新形勢(shì)下醫(yī)?；鸸芾淼膶?duì)策和建議

（一）轉(zhuǎn)變思路，大力推行支付方式改革

深化醫(yī)保支付方式改革是醫(yī)保工作的一項(xiàng)基礎(chǔ)性改革，2020年2月25日，《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》中明確提出，要求建立高效管用的醫(yī)保支付機(jī)制。各地要根據(jù)實(shí)際采取按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)、按病種付費(fèi)等付費(fèi)方式，或以總額預(yù)算、定額管理等多元復(fù)合型結(jié)算方式付費(fèi)結(jié)算。

第一，按疾病診斷分組（DRG）付費(fèi)。DRG付費(fèi)是國(guó)家醫(yī)保局主導(dǎo)的結(jié)算方式，DRG付費(fèi)按疾病病情嚴(yán)重程度、治療方法復(fù)雜程度和實(shí)際資源消耗水平等進(jìn)行病種分組，堅(jiān)持分組公開、分組邏輯公開、基礎(chǔ)費(fèi)率公開，結(jié)合實(shí)際確定和調(diào)整完善各組之間的相對(duì)比價(jià)關(guān)系。

第二，按病種付費(fèi)。按病種付費(fèi)對(duì)診療方案和出入院標(biāo)準(zhǔn)比較明確、診療技術(shù)比較成熟的疾病實(shí)行按病種定額結(jié)算，即醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)針對(duì)某一單病種對(duì)醫(yī)院采取定額的結(jié)算方式。單病種付費(fèi)主要依據(jù)臨床路徑確定，可使醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)確保在最高限額下診治，將統(tǒng)籌費(fèi)用控制在該支付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)。

第三，總額預(yù)算、彈性結(jié)算與部分病種按定額付費(fèi)相結(jié)合的付費(fèi)方式。對(duì)總額預(yù)算、住院人次、單病種定額標(biāo)準(zhǔn)和非病種定額標(biāo)準(zhǔn)四個(gè)指標(biāo)對(duì)醫(yī)院實(shí)行按月預(yù)付、季度平衡、年終結(jié)算的方式進(jìn)行付費(fèi)。從醫(yī)療費(fèi)用和住院人次兩大抓手進(jìn)行約束，既控制“超速”，又控制“超載”，以控制醫(yī)保統(tǒng)籌基金過度使用，保障醫(yī)保基金平穩(wěn)運(yùn)行。

開展多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，實(shí)施動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，滿足多元化需求，激發(fā)定點(diǎn)醫(yī)院內(nèi)控動(dòng)力和潛力，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在正常獲益的情況下，自覺地控制醫(yī)療費(fèi)用。充分發(fā)揮醫(yī)?；鸶軛U作用，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置，力爭(zhēng)最終實(shí)現(xiàn)患者少負(fù)擔(dān)、醫(yī)院得發(fā)展、醫(yī)保有結(jié)余、政府得民心的多贏局面。

（二）多措并舉，加大監(jiān)管力度

第一，完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度措施。防范打擊欺詐騙保，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩轻t(yī)保系統(tǒng)的一項(xiàng)長(zhǎng)期任務(wù)。建立打擊欺詐騙保長(zhǎng)效機(jī)制，持續(xù)開展專項(xiàng)行動(dòng)，繼續(xù)建機(jī)制、廣宣傳、堵盲點(diǎn)、重處罰，出真招、用實(shí)招、放大招，層層簽訂責(zé)任狀，壓實(shí)監(jiān)管責(zé)任，對(duì)騙取套取醫(yī)保基金行為露頭就打，從嚴(yán)從重查處，發(fā)現(xiàn)一起處理一起，守好“責(zé)任田”，讓違法違規(guī)者無(wú)處遁形。

第二，做好輿論宣傳，擴(kuò)展群眾參與度。通過微信、電臺(tái)、電視臺(tái)、報(bào)紙等媒介平臺(tái)廣泛宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)的政策法規(guī)，對(duì)新出臺(tái)的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》進(jìn)行重點(diǎn)宣傳，暢通投訴舉報(bào)渠道，建立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，明確舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法，曝光騙保典型案件，發(fā)動(dòng)打擊欺詐騙保的“人民戰(zhàn)爭(zhēng)”，引入誠(chéng)信機(jī)制，促進(jìn)各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提高履約意識(shí)、守法意識(shí)，強(qiáng)化參保群眾維權(quán)意識(shí)和法治觀念，深化打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)，在全社會(huì)營(yíng)造維護(hù)醫(yī)?；鸢踩牧己梅諊?。

第三，拓展監(jiān)管方式，對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行全方位監(jiān)管。完善醫(yī)保基金監(jiān)管制度，建立分級(jí)分類管理制度，按照醫(yī)療費(fèi)用支出分為重點(diǎn)監(jiān)察、普通監(jiān)察和常規(guī)監(jiān)察三級(jí)監(jiān)察體系，按照醫(yī)保類型（職工醫(yī)保、居民醫(yī)保）、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療類別、病種類別等方面全方位監(jiān)管。針對(duì)住院費(fèi)用較高的情況進(jìn)行專項(xiàng)核查，從人員身份、診療項(xiàng)目、藥品使用、耗材管理、手術(shù)層級(jí)、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等方面詳細(xì)核實(shí)；針對(duì)單病種住院費(fèi)用，重點(diǎn)核查其是否符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，病種上傳是否正確；針對(duì)非病種住院費(fèi)用，重點(diǎn)核實(shí)其住院標(biāo)準(zhǔn)是否符合、用藥配伍是否合理；針對(duì)個(gè)人賬戶使用情況，重點(diǎn)核查其是否串換藥品?？梢玫谌奖O(jiān)管，采用政府購(gòu)買服務(wù)的方式，拓展監(jiān)管廣度，增加監(jiān)管深度，將監(jiān)管的觸角延伸到醫(yī)療服務(wù)行為的全過程。

五、結(jié)語(yǔ)

醫(yī)保基金管理要實(shí)現(xiàn)更多依靠醫(yī)院自我管理和約束、更少使用行政監(jiān)管這一目標(biāo)并非一朝一夕，還需要一個(gè)漫長(zhǎng)的系統(tǒng)性改革過程，任重道遠(yuǎn)。在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)期內(nèi)，醫(yī)藥服務(wù)領(lǐng)域價(jià)格扭曲、行為失范、資源配置失衡、分配機(jī)制僵化等問題將仍然存在，醫(yī)保部門要牢牢牽住支付方式改革和基金監(jiān)管這兩條主線，將兩者有機(jī)結(jié)合，在實(shí)踐中不斷探索創(chuàng)新，不斷提高基本醫(yī)療保障水平，逐步推動(dòng)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。