蔣康怡 高峰畏 雷澤華 謝青云 趙欣 龔杰

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時間短，是膽囊切除的“金標準”術(shù)式[1]。如何安全有效地開展該項技術(shù)，防治相關(guān)并發(fā)癥，尤其是防治膽道損傷、出血等可能導(dǎo)致嚴重后果的并發(fā)癥一直是肝膽外科醫(yī)生的重要課題。我們團隊提出循A-B-D路徑的LC并應(yīng)用于臨床實踐，尤其是用于急性化膿或壞疽性膽囊炎等較困難的手術(shù)病例，取得較好的臨床效果?，F(xiàn)報道如下。

對象與方法

一、對象

2019年9月～2020年12月我院收治的急性化膿性膽囊炎或急性壞疽性膽囊炎病人45例，均采用循A-B-D路徑的LC治療。45例病人中，男性21例，女24例；年齡24～82歲，平均年齡(54.7±15.5)歲；急性化膿性膽囊炎26例，急性壞疽性膽囊炎19例。

二、方法

所有病人均采用循A-B-D路徑的LC手術(shù)方式。我們以A表示膽囊動脈(cystic artery)，以B表示膽囊床(cystic bed)，以D表示膽囊管(cystic duct)。循A-B-D路徑的LC手術(shù)過程主要分為三步，第一步為處理膽囊動脈，即首先解剖并結(jié)扎離斷膽囊動脈，并初步解剖判斷膽囊頸管；第二步為游離膽囊床，即將膽囊與膽囊床完全分離；第三步為處理膽囊管，即最后再次明確膽囊管與肝總管、膽總管解剖關(guān)系后再夾閉離斷膽囊管，從而完成膽囊切除。全部病例均在氣管插管全身麻醉下手術(shù)，通過穿刺法或開放法建立氣腹，根據(jù)術(shù)中情況保持氣腹壓力為10～14 mmHg，取頭高足底、右高左低體位。初始均常規(guī)采用三孔法，即在肚臍上緣或下緣建立10 mm觀察孔，于劍突下對應(yīng)肝下緣處建10 mm主操作孔、右鎖骨中線稍外肋緣下1～2 cm建立5 mm輔助孔，必要時增加1～2個輔助孔或中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。記錄手術(shù)時間、中轉(zhuǎn)開腹、術(shù)中出血、術(shù)后住院時間以及膽道損傷、術(shù)后出血、切口感染等并發(fā)癥情況。

結(jié)果

全部45例病人中44例(97.8%)順利完成手術(shù)，1例(2.2%)因術(shù)中出血中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。手術(shù)戳孔情況：三孔24例(53.3%)，四孔20例(44.4%)，五孔1例(2.2%)。擇期手術(shù)42例(93.3%)，急診手術(shù)3例(6.7%)。平均手術(shù)時間(100.3±38.6)分鐘。術(shù)后住院時間(4.3±2.2)天。所有病例均未出現(xiàn)膽管損傷、術(shù)后腹腔大出血等重大并發(fā)癥。1例(2.2%)病人術(shù)后3天出現(xiàn)腹痛、黃疸、轉(zhuǎn)氨酶增高，術(shù)后第7天行ERCP檢查證實繼發(fā)膽總管結(jié)石并取石治療。2例(4.4%)病人出現(xiàn)臍部傷口感染，予以換藥引流后治愈。所有45例病人均痊愈出院。

討論

臨床上LC術(shù)多以自膽囊三角向膽囊底部的路徑的順行性切除為主，少數(shù)困難病例采取逆行切除或順逆結(jié)合的方法，原則上均強調(diào)辨明膽囊管、肝總管、膽總管這三管的關(guān)系和膽囊動脈情況。盡管如此，LC術(shù)后膽道損傷、圍術(shù)期出血等重大并發(fā)癥仍時有發(fā)生。2018年國內(nèi)一項累計101 157例病人的LC相關(guān)醫(yī)源性膽管損傷多中心研究顯示 ，LC膽管損傷發(fā)生率為0.104%[2]。2015年國外一項納入37 317例病人的研究顯示LC膽管損傷發(fā)生率為0.3%[3]。嚴重的膽道損傷不僅會給病人帶來嚴重危害，也會給主刀醫(yī)生帶來重大負面影響[4]。有研究表明，醫(yī)源性膽道損傷導(dǎo)致的嚴重后果是膽道外科之痛，做好膽管損傷的防治工作是膽道外科醫(yī)生的不可推卸責任[5]。

為有效減少LC術(shù)中膽道損傷、術(shù)中術(shù)后出血發(fā)生，2019年我們提出了循A-B-D路徑的LC，強調(diào)鏤空膽囊三角、分離膽囊床完整剝離膽囊后，再次明確膽囊管匯入肝總管后最后一步離斷膽囊管，以此保證肝總管、膽總管不被損傷，并減少出血的發(fā)生。在少數(shù)遇到膽囊動脈解剖分離困難的情況下，則先游離膽囊床再處理膽囊動脈;另外在遇到細小膽囊結(jié)石病例時，在解剖處理膽囊動脈同時初步顯露并辨別膽囊頸管，予以初步結(jié)扎以減少繼發(fā)膽管結(jié)石的風(fēng)險，但該兩種情況膽囊管均是在最后一步離斷。相對于傳統(tǒng)順逆結(jié)合膽囊切除而言，我們強調(diào)從膽囊動脈、膽囊床、膽囊頸管順序性的手術(shù)切除和反復(fù)辨認膽囊管并最后一步離斷以更好地保護膽道。我們將這一方法用于急性化膿性或壞疽性膽囊炎等手術(shù)相對困難的病人，所有45例病人未出現(xiàn)一例膽道損傷。我們在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)這一路徑模式非常適用于經(jīng)驗較少的青年醫(yī)生和基層醫(yī)院醫(yī)生，可有效提高LC手術(shù)的安全性。我院已將其作為青年醫(yī)生開展LC手術(shù)的硬性要求。

臨床上用以預(yù)防LC術(shù)中膽道損傷、出血等并發(fā)癥的方法主要有以下四個方面：(1)根據(jù)膽囊三角、Rouviere溝、膽囊壺腹等解剖結(jié)構(gòu)標志指引手術(shù)以避免損傷[6]；(2)對于部分復(fù)雜病例采取膽囊大部切除、膽囊管縫扎的辦法來降低術(shù)中損傷出血風(fēng)險[7-8]；(3)通過熒光制劑、造影等技術(shù)在術(shù)中顯影膽囊膽道以避免術(shù)中膽道損傷，近年已陸續(xù)有相關(guān)臨床報道顯示該方法具有較好臨床效果[9],其不足之處是需要熒光腹腔鏡等相關(guān)設(shè)備，有相當部分醫(yī)院尤其是區(qū)縣基層醫(yī)院不能常規(guī)開展；(4)通過選擇適宜手術(shù)時機來降低手術(shù)風(fēng)險[10]，臨床需要綜合病人全身狀態(tài)、膽囊局部情況、醫(yī)院條件和術(shù)者技術(shù)經(jīng)驗等多方面情況來做個體化決策。

對于LC時機選擇而言，2018版日本東京指南建議不論膽囊急性炎癥程度分級，只要病人能夠耐受手術(shù)，均推薦早期行LC，只是中、重癥膽囊炎對手術(shù)醫(yī)生及醫(yī)院有更高的要求[11]。張勇等[10]研究顯示，發(fā)病3天之內(nèi)的早期手術(shù)在手術(shù)時間、術(shù)中出血等方面有顯著優(yōu)勢，有利于病人恢復(fù)。黃琦等[12]納入1 025例的大樣本研究顯示超過發(fā)病72小時則手術(shù)耗時和難度均明顯增加。施涼潘[13]等研究顯示，對于急性重癥膽囊炎不宜早期急診手術(shù)，建議行膽囊穿刺引流后延期手術(shù)。目前，我們醫(yī)院主要依據(jù)東京指南，對于評估能承受麻醉手術(shù)的病人均安排早期LC手術(shù)，對于考慮膽囊壞疽穿孔或發(fā)熱、腹痛癥狀不能很好控制的病人則行急診手術(shù)治療。

循A-B-D路徑的LC是一種優(yōu)化手術(shù)路徑的創(chuàng)新手術(shù)思維模式，有助于降低膽道損傷、出血等風(fēng)險，保護病人安全。我們的臨床實踐初步證實這一新LC手術(shù)路徑模式安全有效，值得臨床尤其是廣大基層醫(yī)院應(yīng)用推廣。