李軍 顧斌* 夏圻兒 江鋒 于洋 謝平 盛暢

輸尿管結(jié)石是泌尿外科常見病，輸尿管鏡鈥激光碎石是治療輸尿管結(jié)石的最常見方式。8%~10%行輸尿管鏡治療患者因輸尿管狹窄致輸尿管鏡無法進(jìn)鏡而無法完成手術(shù)［1-2］。大多數(shù)泌尿外科醫(yī)師留置DJ管等待輸尿管被動擴(kuò)張行Ⅱ期手術(shù)?；颊咝钄y帶DJ管1~4周［3］，以達(dá)到預(yù)期的擴(kuò)張效果。泌尿外科醫(yī)師更期望主動擴(kuò)張Ⅰ期完成手術(shù)，而輸尿管硬性擴(kuò)張?jiān)斐奢斈蚬軗p傷，導(dǎo)致輸尿管狹窄加重、閉鎖及嚴(yán)重輸尿管黏膜撕脫等并發(fā)癥。球囊擴(kuò)張術(shù)是一種安全有效的治療輸尿管狹窄的方法。傳統(tǒng)的輸尿管球囊擴(kuò)張導(dǎo)管需要借助X線定位，對術(shù)者及患者造成放射性損害［4］。改進(jìn)的輸尿管鏡直視下操作的輸尿管球囊導(dǎo)管［5］，因?qū)Ч芡鈴酱郑?F），無法通過輸尿管鏡操作通道，需要在鏡體外操作，存在諸多不便，限制其在輸尿管鏡中的應(yīng)用。本院采用自行研發(fā)的輸尿管擴(kuò)張球囊導(dǎo)管聯(lián)合鈥激光治療輸尿管結(jié)石合并遠(yuǎn)端輸尿管狹窄，該導(dǎo)管外徑不超過3F，可順利通過6.0/7.5Fr輸尿管鏡操作通道，操作簡便安全，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2018年8月至2019年5月本院泌尿外科接受輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療176例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄致進(jìn)鏡困難而需行輸尿管擴(kuò)張17例，男11例，女6例。年齡32~66歲，平均46.59歲。其中首次接受輸尿管鏡治療14例，既往輸尿管鏡手術(shù)治療史3例。其中左側(cè)9例，右側(cè)8例。輸尿管下段狹窄11例（其中輸尿管口狹窄6例），輸尿管中段狹窄4例，輸尿管上段狹窄2例。患者術(shù)前均接受螺旋CT平掃檢查確定結(jié)石大小和位置。所有患者尿培養(yǎng)均為陰性，并術(shù)前30 min預(yù)防使用抗生素。

1.2 方法 （1）手術(shù)設(shè)備與器械：使用Wolf 5°6.0/7.5Fr硬性輸尿管鏡操作，術(shù)中配套Cook 0.035’超滑導(dǎo)絲、庫珀5Fr 45 cm DJ管、瑞柯恩80 W鈥激光系統(tǒng)，英諾偉輸尿管擴(kuò)張球囊導(dǎo)管球囊直徑4 mm、長度6 cm?；颊卟捎醚榛蜢o脈復(fù)合麻醉。（2）治療方法：麻醉滿意后，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾。輸尿管硬鏡直視下經(jīng)尿道進(jìn)入膀胱，將Cook導(dǎo)絲插入輸尿管內(nèi)，導(dǎo)絲引導(dǎo)下輸尿管進(jìn)鏡，進(jìn)鏡過程中發(fā)現(xiàn)輸尿管口狹窄或輸尿管局部管腔縮窄并缺乏彈性，充水仍不能正常擴(kuò)張，進(jìn)鏡明顯受阻。退出導(dǎo)絲，沿輸尿管工作通道將輸尿管球囊擴(kuò)張導(dǎo)管進(jìn)入膀胱，直視下將導(dǎo)管擴(kuò)張球囊部放置于輸尿管口或輸尿管腔狹窄部，壓力泵監(jiān)視下球囊注水至8 Kpa，維持3 min，擴(kuò)張球囊導(dǎo)管掩護(hù)下直視進(jìn)鏡，輸尿管鏡順利通過輸尿管狹窄處收縮球囊，將輸尿管擴(kuò)張球囊導(dǎo)管球囊部收回輸尿管鏡工作通道內(nèi)，在球囊前端導(dǎo)絲引導(dǎo)下繼續(xù)上行進(jìn)鏡。至結(jié)石部位，沿結(jié)石側(cè)方將球囊部置入到結(jié)石近端，再次注水充盈球囊至8 Kpa封堵結(jié)石，置入瑞柯恩272 μm光纖能量1.0 J，頻率20 Hz下鈥激光碎石，碎石滿意后，將碎石沖出，收縮球囊，檢查確認(rèn)輸尿管腔內(nèi)無殘余結(jié)石，視輸尿管管腔損傷出血及擴(kuò)張充分等情況留置DJ管，退鏡，結(jié)束手術(shù)。

2 結(jié)果

15例行球囊擴(kuò)張后順利進(jìn)鏡。14例Ⅰ期順利碎石，6例球囊擴(kuò)張充分，無明顯損傷、血尿等，術(shù)中結(jié)石基本沖出輸尿管腔，故不予留置DJ管，術(shù)后觀察無腎絞痛發(fā)作，無腰痛等不適；8例患者因球囊擴(kuò)張，輸尿管黏膜輕度受損出血，或狹窄較重、術(shù)中碎石較多，術(shù)中碎石未能完全沖出輸尿管腔者，術(shù)畢留置DJ管2~4周。1例術(shù)中輸尿管結(jié)石逃逸至腎盂而未能Ⅰ期碎石，留置DJ管4周后行輸尿管軟鏡下鈥激光碎石。2例球囊擴(kuò)張仍無法通過，術(shù)中觀察輸尿管口狹小及全程生理性細(xì)長，留置DJ管后結(jié)束手術(shù)，DJ管被動擴(kuò)張輸尿管4周，行Ⅱ期輸尿管鏡治療，均順利進(jìn)鏡碎石。3例術(shù)后輕度血尿，1~3 d后轉(zhuǎn)清；1例術(shù)后發(fā)熱，抗感染后體溫恢復(fù)正常。17例患者術(shù)后均隨訪>6個月，13例患側(cè)腎輸尿管積水完全消退，4例腎輸尿管擴(kuò)張積水明顯改善，存在輕度腎輸尿管擴(kuò)張積水，進(jìn)一步CTU檢查輸尿管管腔無明顯狹窄梗阻，隨訪期間腎輸尿管擴(kuò)張積水進(jìn)行性加重。2例輸尿管狹窄處結(jié)石嵌頓嚴(yán)重，球囊擴(kuò)張輸尿管進(jìn)鏡后發(fā)現(xiàn)球囊被結(jié)石劃傷破損，1例封堵結(jié)石時鈥激光不慎擊破球囊。3例均順利退出球囊，檢查球囊壁完整。

3 討論

近年來，輸尿管鏡技術(shù)在臨床中迅速普及應(yīng)用，輸尿管鏡檢查成功率>90%，但文獻(xiàn)報道并發(fā)癥發(fā)生率9%~25%［6］，包括結(jié)石遷移、彌漫性出血、黏膜損傷、輸尿管穿孔、輸尿管撕脫及尿源性膿毒血癥。嚴(yán)重輸尿管損傷導(dǎo)致的輸尿管狹窄復(fù)雜難治，可能導(dǎo)致腎切除，臨床處理棘手［7］。輸尿管鏡治療中引發(fā)尿源性感染導(dǎo)致的膿毒血癥病死率>25%，存活的部分患者存在終身認(rèn)知功能障礙［8］。輸尿管球囊擴(kuò)張是應(yīng)用均勻擴(kuò)張的球囊撐開輸尿管狹窄部，可以協(xié)助輸尿管鏡順利到達(dá)上尿路結(jié)石所在位置，直接由于球囊擴(kuò)張引起的臨床并發(fā)癥較少［9］，是輸尿管狹窄最合適的初始治療方法［10］。NICHOLAS等［11］學(xué)者評估輸尿管球囊擴(kuò)張術(shù)的療效及并發(fā)癥，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在輸尿管鏡治療結(jié)石過程中先行輸尿管球囊擴(kuò)張術(shù)，結(jié)石治療成功率較高，并發(fā)癥發(fā)生率低。但既往常規(guī)的球囊擴(kuò)張導(dǎo)管，因操作需要透視監(jiān)視、造影劑輔助定位或輸尿管鏡體外操作等，常用于單純輸尿管狹窄的治療，在輸尿管結(jié)石治療中的應(yīng)用鮮有報道。

本院自行研發(fā)的輸尿管擴(kuò)張球囊導(dǎo)管應(yīng)用于輸尿管結(jié)石合并狹窄的輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)，術(shù)中如發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄致進(jìn)鏡困難，不強(qiáng)行進(jìn)鏡，不過度擴(kuò)張，直視下經(jīng)輸尿管鏡操作通道將擴(kuò)張后直徑4 mm球囊置入狹窄處，維持?jǐn)U張壓力在8個大氣壓，擴(kuò)張狀態(tài)3 min。擴(kuò)張后不抽離球囊液體，在球囊掩護(hù)下直視下輔助輸尿管鏡通過狹窄段，輸尿管鏡通過狹窄段后再將擴(kuò)張球囊泄壓。減少輸尿管鏡頭端對輸尿管壁的損傷，減少通過狹窄段對水壓的依賴。球囊液體回抽充分后，將球囊沿輸尿管鏡工作通道退出輸尿管鏡，重新將球囊再折疊塑型呈導(dǎo)管狀，沿結(jié)石側(cè)方通過，充盈球囊封堵輸尿管結(jié)石近端，在鈥激光碎石時防止結(jié)石逃逸。球囊擴(kuò)張后掩護(hù)下進(jìn)鏡，進(jìn)鏡不再過分依賴高壓沖水，同時，碎石時球囊封堵近端輸尿管管腔，均有效降低腎盂壓，減少細(xì)菌和毒素返流入血。對于在輸尿管走形彎曲處，因球囊長度達(dá)4~6 cm，球囊充盈下可能進(jìn)鏡困難，可視具體情況重復(fù)擴(kuò)張2~3次，將球囊液體回抽后再進(jìn)鏡。

作者以減少輸尿管損傷為進(jìn)鏡為目的原則，較常規(guī)擴(kuò)張壓力低，擴(kuò)張維持時間短，治療效果良好。參照臨床常用的6.0/7.5 Fr輸尿管鏡型號，擴(kuò)張球囊選擇直徑4 mm，以不過度機(jī)械擴(kuò)張輸尿管管腔，在達(dá)到輸尿管鏡順利進(jìn)鏡的目的下減少損傷。本研究顯示直徑4 mm擴(kuò)張球囊可以充分?jǐn)U張輸尿管狹窄處，順利進(jìn)鏡，避免輸尿管抱鏡風(fēng)險。充分?jǐn)U張的輸尿管管腔，也能保證術(shù)中的沖洗液有效回流，減少腎盂壓，保證術(shù)中視野。對于輸尿管狹窄較輕者擴(kuò)張充分損傷小的患者，術(shù)后可不必留置DJ管，本組患者術(shù)后隨訪均無腰痛、腎絞痛等不適。