中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)雜志編輯部

5 自然與社會(huì)因素的影響

5.1 自然因素

從目前的資料看，不利于空氣流通、以及迫使人們室內(nèi)集聚的環(huán)境條件，有利于傳染源傳播病原體。根據(jù)越南、加拿大、我國(guó)臺(tái)灣等地的資料表明，SARS流行時(shí)當(dāng)?shù)匾巡皇恰岸骸奔竟?jié)、且氣溫較高。季節(jié)因素與SARS在人與人之間的傳播似無(wú)直接關(guān)系。至于氣象條件、季節(jié)性、地理?xiàng)l件、生態(tài)環(huán)境等與SARS發(fā)病的關(guān)系，尚需進(jìn)一步觀察。

5.2 社會(huì)因素

人口密度高、流動(dòng)性大、衛(wèi)生條件差、不良的衛(wèi)生習(xí)慣，均有利于疾病的傳播。人口集中、交通便利、醫(yī)療資源豐富的大城市，常因患者就診相對(duì)集中，容易造成SARS的暴發(fā)和流行。醫(yī)院內(nèi)感染的預(yù)防控制措施不力、醫(yī)護(hù)人員的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣和防護(hù)措施不當(dāng)?shù)龋欣诎l(fā)生醫(yī)院內(nèi)傳播。此次流行中，患者通過現(xiàn)代化交通工具的流動(dòng)和遷移，成為SARS遠(yuǎn)距離傳播的原因。(1)防治總則：SARS已列入《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》法定傳染病進(jìn)行管理，是需要重點(diǎn)防治的重大傳染病之一。要針對(duì)傳染源、傳播途徑、易感人群三個(gè)環(huán)節(jié)，采取以管理傳染源、預(yù)防控制醫(yī)院內(nèi)傳播為主的綜合性防治措施。努力做到“早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早隔離、早治療”，特別是在SARS流行的情況下，要采取措施，確保 “四早”措施落實(shí)到位。強(qiáng)調(diào)就地隔離、就地治療，避免遠(yuǎn)距離傳播。(2)防治措施：①傳染源管理。患者的管理：早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告：本次流行中，因診斷不明確、未采取有效防護(hù)措施而引起大規(guī)模醫(yī)院內(nèi)傳播是早期暴發(fā)的主要原因?？刂芐ARS流行，病例的早期預(yù)警和防護(hù)尤其重要。當(dāng)有發(fā)熱伴呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)的患者就診時(shí)，特別是當(dāng)患者呈現(xiàn)肺炎影像學(xué)表現(xiàn)時(shí)，要注意詢問可能的接觸史，并詢問其家屬和同事等周圍人群中有無(wú)類似癥狀。要特別注意詢問是否有到過收治SARS患者的醫(yī)院和場(chǎng)所等不知情接觸史，同時(shí)要注意有些老年慢性病患者其SARS癥狀表現(xiàn)不典型，應(yīng)慎重鑒別。發(fā)熱呼吸道疾病門診(通稱發(fā)熱門診)、定點(diǎn)醫(yī)院或其他醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)SARS患者、疑似患者時(shí)，應(yīng)按照《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《衛(wèi)生部傳染性非典型肺炎防治管理辦法》的規(guī)定，向轄區(qū)內(nèi)的縣級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告疫情。如出現(xiàn)暴發(fā)或流行，則應(yīng)按《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條件》的要求，迅速逐級(jí)上報(bào)。當(dāng)出現(xiàn)以下情況時(shí)，接診醫(yī)生應(yīng)報(bào)告當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制機(jī)構(gòu)：醫(yī)務(wù)人員尤其是直接接觸肺炎患者的一線人員發(fā)生肺炎;聚集性發(fā)生2例及以上的肺炎(指某一群體中14天內(nèi)發(fā)生2例以上肺炎，或接觸過肺炎患者后2周內(nèi)發(fā)生肺炎，以及14天內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)局部出現(xiàn) 2例以上獲得性肺炎病例等);與野生動(dòng)物有職業(yè)接觸的人發(fā)生的肺炎以及出現(xiàn)SARS殘廢病例等。出現(xiàn)上述情況，均應(yīng)立即嚴(yán)格隔離觀察，同時(shí)采取有效的防護(hù)措施。早隔離、早治療：SARS的疑似患者、臨床診斷患者和確診患者均應(yīng)立即住院隔離治療，但應(yīng)收治在不同區(qū)域，其中臨床診斷患者、疑似患者均應(yīng)住單人病房，避免交叉感染。應(yīng)就地治療，盡量避免遠(yuǎn)距離轉(zhuǎn)送患者。②密切接觸者管理。對(duì)每例SARS患者、疑似患者都應(yīng)在最短時(shí)間內(nèi)開展流行病學(xué)調(diào)查，追溯其發(fā)病前接觸過的同類患者以及發(fā)病前3天和癥狀期密切接觸者。對(duì)癥狀期密切接觸者應(yīng)實(shí)施醫(yī)學(xué)觀察，一般采取家庭觀察;必要時(shí)實(shí)施集中醫(yī)學(xué)觀察，但注意避免交叉感染的可能。對(duì)可疑的發(fā)熱患者應(yīng)立即住院隔離治療。日常生活、學(xué)習(xí)、工作中，曾與狀狀期SARS患者或疑似患者有過較長(zhǎng)時(shí)間近距離接觸下列人員，為密切接觸者：與患者或疑似患者共同居住的人員;在一個(gè)教室內(nèi)上課的教師和學(xué)生;在同一工作場(chǎng)所(哪辦公室、車間、班組等)工作的人員;與患者或疑似患者在密閉環(huán)境下共餐的人員;護(hù)送患者或疑似患者去醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診或者探視過患者、疑似患者，又未采取有效保護(hù)措施的親屬、朋友、同事或司機(jī);未采取有產(chǎn)保護(hù)措施，接觸過患者或疑似患者的醫(yī)護(hù)人員;與患者或疑似患者乘同一交通工具且密切接觸的人;為其開過電梯或在患者發(fā)病后至入院前與其一起共乘電梯的人員;直接為上述患者在發(fā)病期間提供過服務(wù)的餐飲、娛樂等行業(yè)的服務(wù)員;現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查人員根據(jù)高歌情況確定的與上述患者有密切接觸的其他人員。觀察、隔離期間應(yīng)采取如下措施：由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門拽定的醫(yī)療衛(wèi)生人員，每日對(duì)隔離者進(jìn)行訪視或電話聯(lián)系，并健康教育和指導(dǎo);密切接觸者應(yīng)每天早晚各測(cè)試體溫1次，一旦發(fā)生發(fā)熱等臨床癥狀，必須衣時(shí)到指定醫(yī)院實(shí)施醫(yī)學(xué)觀察。隔離觀察期為14天(自最后之日算起)。在隔離觀察期滿后，對(duì)無(wú)SARS癥狀和體征的隔離觀察者，應(yīng)及時(shí)解除隔離。如果隔離觀察者發(fā)展成為SARS，應(yīng)嚴(yán)格按患者實(shí)施管理并對(duì)其密切接觸者進(jìn)行追蹤。一旦可疑患者排除SARS，對(duì)其接觸者的管理也相應(yīng)解除。③動(dòng)物傳染源(宿主)的管理：應(yīng)加強(qiáng)對(duì)動(dòng)物宿主的監(jiān)測(cè)研究，一旦發(fā)現(xiàn)可疑動(dòng)物宿主，應(yīng)立即向當(dāng)?shù)卣鞴懿块T報(bào)告，以采取相應(yīng)的管理措施，避免或減少與其接觸機(jī)會(huì)。(3)切斷傳播途徑：①加強(qiáng)院內(nèi)感染控制。選擇符合條件的醫(yī)院和病房收治SARS患者是避免醫(yī)院內(nèi)感染的前提。發(fā)生流行時(shí)，應(yīng)設(shè)立SARS定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)熱門診。定點(diǎn)醫(yī)院和發(fā)熱門診應(yīng)符合規(guī)范要求，配備必要的防護(hù)、消毒設(shè)施和用品，并有明顯的標(biāo)志。要開辟專門病區(qū)、病房及電梯、通道，專門用于收治SARS患者。確定適宜收治SARS患者的醫(yī)院和病房十分重要，可選擇合格的?？?傳染病、肺科)醫(yī)院、經(jīng)過改造的綜合醫(yī)院作為定點(diǎn)收治醫(yī)院。病房應(yīng)設(shè)在嚴(yán)格管理的獨(dú)立病區(qū);應(yīng)注意劃分清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū);病房通風(fēng)條件要好，尤其是冬季要定時(shí)開窗換氣，最好設(shè)有衛(wèi)生間;醫(yī)護(hù)人員辦公室與病區(qū)應(yīng)相對(duì)獨(dú)立，以盡量減少醫(yī)護(hù)人員與SARS患者不必要的接觸或長(zhǎng)時(shí)間暴露于被SARS病原污染的環(huán)境中。發(fā)熱門診應(yīng)在指定的醫(yī)院設(shè)立，門診內(nèi)的治療區(qū)應(yīng)有獨(dú)立的診室、臨床檢驗(yàn)室、X線檢查室和治療室，并保持通風(fēng)良好，醫(yī)護(hù)人員、患者都必須戴口罩;還應(yīng)設(shè)立觀察室，以昨日地觀察可疑患者，并做到一人一間。建立分會(huì)院內(nèi)感染管理組織，制定醫(yī)院內(nèi)預(yù)防措施，促使醫(yī)務(wù)人員形成良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，是防止發(fā)生醫(yī)院內(nèi)SARS傳播的基本措施。要特別強(qiáng)調(diào)通風(fēng)、呼吸道防護(hù)、洗手及消毒、防護(hù)用品的正確使用、隔離管理、病區(qū)生活垃圾和醫(yī)療廢物的妥善處理，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員SARS預(yù)防控制(消毒、隔離和個(gè)人防護(hù))等防治知識(shí)的培訓(xùn)。對(duì)患者及疑似患者及其探視者實(shí)施嚴(yán)格管理。原則上SARS患者應(yīng)根本上陪護(hù)與探視。②做好個(gè)人防護(hù)。個(gè)人防護(hù)用品包括口罩、手套、防護(hù)服、護(hù)目鏡或面罩、鞋套等。其中以防護(hù)口罩與手套最為重要，一般接觸患者者在戴由12層以上紗布制成的口罩，有條件的或在SARS感染區(qū)則應(yīng)佩戴N95口罩。在對(duì)危重患者進(jìn)行搶救、插管、口腔護(hù)理等近距離接觸時(shí)，基護(hù)人員還應(yīng)佩戴護(hù)目鏡或面罩。醫(yī)護(hù)人員在日常工作中必須樹立良好個(gè)人防護(hù)意識(shí)，養(yǎng)成良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，規(guī)范操作。呼吸內(nèi)科門診和急診室值班醫(yī)生平時(shí)應(yīng)佩戴口罩，當(dāng)有發(fā)熱、呼吸困難、類似肺炎表現(xiàn)的患者就診時(shí)，更應(yīng)特別注意做好個(gè)人防護(hù)。對(duì)診療患者時(shí)所使用的器械包括聽診器、書寫筆等，要注意消毒或清洗，避免因器械污染而造成傳播。接觸患者后，手部在清洗前不要觸摸身體的其他部位，尤其是眼睛、鼻部、口腔等黏膜部位。對(duì)醫(yī)務(wù)人員尤其是診治SARS患者的一線醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)健康監(jiān)測(cè)工作。所有進(jìn)入SARS患者病區(qū)的工作人員均應(yīng)進(jìn)行登記，并記錄與患者接觸時(shí)采取的防護(hù)措施情況。工作人員在離開時(shí)，根本上將污染物品帶出病區(qū);離開病區(qū)時(shí)或回家后，應(yīng)洗澡、更衣。病區(qū)工作人員應(yīng)每天測(cè)體溫，注意自己的健康狀況，一旦出現(xiàn)發(fā)熱或其他癥狀，應(yīng)立即停止工作，并實(shí)行醫(yī)學(xué)觀察，直到排除感染為止。鑒于至今尚無(wú)證據(jù)表明SARS可通過無(wú)癥狀者傳播，已經(jīng)采取有效防護(hù)措施的醫(yī)務(wù)人員在診治SARS患者期間，不必隔離觀察。(4)疫源地消毒與處理：病原可能污染的區(qū)域稱為疫源地。疫源地可分為疫點(diǎn)和疫區(qū)。SARS疫點(diǎn)、疫區(qū)大小的劃分可根據(jù)患者隔離治療前及發(fā)病前3天所污染范圍的大小、通風(fēng)狀況等來(lái)確定。出現(xiàn)單一病例的地區(qū)和單位，患者可能污染的場(chǎng)所，稱為疫點(diǎn)。較大范圍的疫源地或若干鳳點(diǎn)連成片時(shí)，稱為疫區(qū)。原則上患者在發(fā)病前3天至隔離治療時(shí)所到過的場(chǎng)所、距調(diào)查時(shí)間在10天之內(nèi)的、停留時(shí)間超過半小時(shí)、空間較小、又通風(fēng)狀況不良的場(chǎng)所，應(yīng)列為疫點(diǎn)進(jìn)行管理。一般疫點(diǎn)的劃分以一個(gè)或若干個(gè)住戶、一個(gè)或若干個(gè)辦公室、列車或汽車車廂、同一航班、同一病區(qū)等為單位。如果在一個(gè)潛伏期內(nèi)，在一個(gè)單位、一個(gè)街區(qū)或一個(gè)居民樓發(fā)生2例或以上SARS病例，則應(yīng)考慮擴(kuò)大活動(dòng)造成傳播危險(xiǎn)，或在一個(gè)較大范圍內(nèi)在一個(gè)潛伏期內(nèi)出現(xiàn)了數(shù)個(gè)傳染源，或出現(xiàn)了暴發(fā)、流行時(shí)，則可根據(jù)《中國(guó)人民共和國(guó)傳染病防治法》第二十五條、第二十六條的規(guī)定，由縣級(jí)以上地方政府報(bào)經(jīng)上一級(jí)地方政府決定，將這個(gè)范圍如一個(gè)小區(qū)、鄉(xiāng)、街道甚至城市等宣布為疫區(qū)，對(duì)出入疫區(qū)的人員、物資和交通工具實(shí)施衛(wèi)生檢疫。除非傳播的范圍無(wú)法確定，一般不必將較大區(qū)域稱為疫區(qū)。疫點(diǎn)或疫區(qū)的處理應(yīng)遵循“早、準(zhǔn)、嚴(yán)、實(shí)”的原則，措施要早，針對(duì)性要準(zhǔn)，措施要嚴(yán)格、落到實(shí)處。對(duì)疫點(diǎn)應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行消毒。通常情況下，不必開展針對(duì)SARS的外環(huán)境消毒工作。疫區(qū)的處理要在疫點(diǎn)處理原則基礎(chǔ)上，突出疫情監(jiān)測(cè)工作的重要性，加強(qiáng)流動(dòng)人口的管理，防止疫情的傳入、傳出。如果疫點(diǎn)、疫區(qū)內(nèi)的 SARS患者已痊愈、死亡或被隔離治療，對(duì)患者可能污染的場(chǎng)所或物品已經(jīng)進(jìn)行終末消毒，在一個(gè)觀察期內(nèi)(暫定為患者、疑似患者被隔離治療后14天)在疫點(diǎn)、疫區(qū)內(nèi)未再出現(xiàn)新的患者或疑似患者時(shí)，由原宣布單位宣布解除疫點(diǎn)、疫區(qū)。較大范圍的疫區(qū)如省、城市等的解除，需要在該區(qū)域內(nèi)所有患者治愈或死亡后2周方可宣布。(5)檢疫和公共場(chǎng)所管理：如果出現(xiàn)SARS暴發(fā)或流行，并有進(jìn)一步擴(kuò)散趨勢(shì)時(shí)，可以實(shí)施國(guó)境衛(wèi)生檢疫、國(guó)內(nèi)交通檢疫，還可以按照《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》第二十五條第二十六條的規(guī)定采取緊急措施，如限制或者停止集市、集會(huì)、影劇院演出或者其他人群聚集的活動(dòng);停工、停業(yè)、停課;臨時(shí)征用房屋、交通工作等。(6)多部門協(xié)作、共同做好SARS防治工作：建立強(qiáng)有力的組織指揮、疾病預(yù)防控制、醫(yī)療救護(hù)、社會(huì)聯(lián)動(dòng)、大眾傳媒體系是盡早發(fā)現(xiàn)和控制SARS疫情的重要保障。必須由政府牽頭，衛(wèi)生、教育、工商、交通等部門聯(lián)動(dòng)，統(tǒng)一指揮，統(tǒng)一協(xié)調(diào)，分工明確，責(zé)任到人，措施到位，分級(jí)管理，分類指導(dǎo)，加強(qiáng)督查。成立疾病預(yù)防控制、醫(yī)療救護(hù)、后勤保障、社會(huì)宣傳與服務(wù)等專業(yè)隊(duì)伍，負(fù)責(zé)各項(xiàng)具體防治措施的科學(xué)論證和落實(shí)。做好與軍隊(duì)、廠礦企業(yè)、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的聯(lián)動(dòng)，準(zhǔn)備好第二、甚至第三梯隊(duì)的醫(yī)療衛(wèi)生及后勤保障隊(duì)伍。儲(chǔ)備必要的物資和藥品。(7)加強(qiáng)健康教育、社會(huì)關(guān)愛和心理干預(yù)：要通過多種形式，廣泛開展SARS防治知識(shí)的宣傳，教育群眾提高自我防范意識(shí)，配合做好預(yù)防、控制工作并注意針對(duì)疫情的變化調(diào)整宣傳教育重點(diǎn)。充分發(fā)揮媒體的輿論導(dǎo)向作用，以宣傳防治知識(shí)為主，明確群防群治的措施和公眾的義務(wù)和責(zé)任，要真空?qǐng)?bào)道疫情，并要減少有可能引起群眾恐慌的報(bào)道。心理干預(yù)可以通過宣傳正確的防治知識(shí)來(lái)實(shí)施，防止歪曲事實(shí)、過度緊張和麻痹大意等傾向。SARS是一種在一定條件下傳染性很強(qiáng)的疾病，一旦流行，特別是在醫(yī)務(wù)人員及親屬、朋友中出現(xiàn)傳播病例甚至死亡病例時(shí)，人們會(huì)出現(xiàn)各種各樣的心理反應(yīng)，而某些不良心理反應(yīng)會(huì)影響人們的生活質(zhì)量和身體健康，同時(shí)也會(huì)影響SARS防治 工作的順利進(jìn)行。在接診患者時(shí)，醫(yī)護(hù)人員要以友善的態(tài)度與患者交流。在患者充分理解的前提下，積極給予心理支持，醫(yī)護(hù)人員的肢體語(yǔ)言，也能給患者增添戰(zhàn)勝疾病的力量。對(duì)于康復(fù)期患者，幫助其打消復(fù)發(fā)和傳染他人的顧慮。對(duì)于將要出院的患者，可叮囑其在出院后兩周內(nèi)暫勿與同事、朋友來(lái)往，盡量避免不愉快的事情發(fā)生而嗇心理負(fù)擔(dān)。(8)其他預(yù)防措施：目前尚無(wú)有效的疫苗或藥物預(yù)防方法。