王學(xué)斌 孟慶利 欒博施 王德龍 江彬

腎結(jié)石是泌尿外科常見病,其中復(fù)雜性腎結(jié)石的治療較為困難。常規(guī)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后,常需行腎造瘺管和雙J 管,以有效止血排尿,但常規(guī)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)明顯增加了患者的痛苦,延緩了術(shù)后康復(fù)的進(jìn)程,并可能誘發(fā)各種并發(fā)癥,嚴(yán)重影響了患者的日常生活質(zhì)量［1］。如何進(jìn)一步提高微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的療效,實(shí)現(xiàn)無管手術(shù)越來越受到醫(yī)學(xué)界的關(guān)注［2］。將氣壓彈道碎石術(shù)、超聲碎石術(shù)和負(fù)壓吸附系統(tǒng)相結(jié)合,效果優(yōu)于以往的氣壓彈道碎石術(shù)或激光碎石術(shù)［3］。本文探討復(fù)雜性腎結(jié)石患者采取經(jīng)皮腎鏡EMS 碎石技術(shù)的臨床效果以及對腎功能的影響分析,全文如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月～2020 年6 月大連市中心醫(yī)院內(nèi)科收治的60 例復(fù)雜性腎結(jié)石患者,隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組,各30 例。對照組中,男15 例,女15 例；年齡20～70 歲,平均年齡(40.81±9.74)歲。試驗(yàn)組中,男14 例,女16 例；年齡20～78 歲,平均年齡(40.11±12.63)歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①根據(jù)癥狀體征及尿路影像學(xué)檢查確診為腎結(jié)石患者；②結(jié)石最大直徑≤3.5 cm；腎皮質(zhì)厚度＞2 cm,患側(cè)腎積水＞3 cm 且年齡≤70 歲的患者；③患者及其家屬的知情同意。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①泌尿系統(tǒng)感染,研究多發(fā)性結(jié)石,或合并輸尿管下段結(jié)石；②需建立≥2 個(gè)穿刺通道；③腎盂積膿及腎臟解剖結(jié)構(gòu)異常；④有泌尿外科手術(shù)史,術(shù)中出血過多及集合系統(tǒng)廣泛損傷穿孔。

1.3 方法 對照組患者采用開放性腎切開取石術(shù)治療,患者經(jīng)過全身麻醉后,采取健側(cè)臥位,將腰抬高,使患者腰部得以充分舒展,在患者第 11 肋間行斜切口,打開腎筋膜,并對腎臟以及所顯露的腎盂等部位進(jìn)行充分游離,當(dāng)觸及到結(jié)石后,將腎盂縱行切開,取出結(jié)石,對于多發(fā)型腎盂結(jié)石,臨床不應(yīng)直接取出,而是將腎盂切開,逐步向腎竇內(nèi)延長,鉗住結(jié)石,在腦膜剝離子的輔助下,緩慢將結(jié)石撬起并鉗出,而對于巨大鹿角不規(guī)則形結(jié)石,臨床應(yīng)采用腎實(shí)質(zhì)切口取石術(shù)治療,徹底剝離患者的腎動(dòng)、靜脈組織,采用心耳鉗阻斷腎蒂,根據(jù)腎盂造影,最終確定取腎實(shí)質(zhì),做外側(cè)弧形切口,并將取石鉗緩慢伸入腎盞后,徹底鉗出結(jié)石,將腎盂充分沖洗后,采用肝針行間斷褥式縫合術(shù),對腎實(shí)質(zhì)切口進(jìn)行縫合,開放腎蒂,全面止血后,自腎盂部位置入雙J 管至膀胱,對腎盂間斷縫合,同時(shí)采取常規(guī)留置雙腔引流管,并保留導(dǎo)尿。試驗(yàn)組患者采用經(jīng)皮腎鏡EMS碎石術(shù)治療,采取全麻或硬膜外麻醉,首先將輸尿管鏡或膀胱鏡逆行插入患者側(cè)輸尿管,插管后進(jìn)行可靠的無菌保護(hù)和固定,然后將腰部墊在健側(cè)。以肩胛骨下角至腋后線與第11 肋間、第12 肋下段相交處,為穿刺部位。通過結(jié)石的形態(tài)和分布預(yù)測取石難度,選擇穿刺通道。根據(jù)取石需要逐步建立一個(gè)或多個(gè)渠道。從輸尿管注入生理鹽水,導(dǎo)致人工腎積水。在彩色多普勒超聲監(jiān)測下,按常規(guī)方法穿刺,建立Fr22～24 經(jīng)皮腎手術(shù)通道,保留剝脫鞘。手術(shù)成功后通過腎鏡觀察,判斷手術(shù)鞘是否在收集系統(tǒng)內(nèi),對盞頸部小者及掉入輸尿管者,應(yīng)行輸尿管鏡檢查。多通道碎石術(shù)時(shí),應(yīng)使用預(yù)制導(dǎo)絲,建立新的取石通道,在操作過程中,應(yīng)使用C 形臂X 光機(jī)尋找殘余結(jié)石并徹底清除。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組治療后并發(fā)癥發(fā)生情況及結(jié)石清除情況,并發(fā)癥包括切口感染、器官損傷、尿瘺、持續(xù)高熱、持續(xù)膀胱刺激、腎絞痛等。比較兩組腎功能指標(biāo),包括BUN、SCr、NGAL、CysC。比較兩組臨床指標(biāo),包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下床活動(dòng)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后并發(fā)癥發(fā)生情況及結(jié)石清除情況比較 治療后,試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率和結(jié)石清除率均優(yōu)于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組治療后并發(fā)癥發(fā)生情況及結(jié)石清除情況比較［n(%)］

2.2 兩組腎功能指標(biāo)比較 試驗(yàn)組BUN、SCr、NGAL及CysC 水平均優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組腎功能指標(biāo)比較()

表2 兩組腎功能指標(biāo)比較()

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.3 兩組臨床指標(biāo)比較 試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均短于對照組,術(shù)中出血量少于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組臨床指標(biāo)比較 ()

表3 兩組臨床指標(biāo)比較 ()

注：與對照組比較,aP＜0.05

3 討論

復(fù)雜性腎結(jié)石臨床主要分為兩種,即多發(fā)性腎結(jié)石和感染性結(jié)石。復(fù)雜性腎結(jié)石臨床高發(fā),并且也是臨床治療的難點(diǎn)［4］。近20 年來復(fù)雜性腎結(jié)石的治療方法發(fā)生了革命性的變化。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)目前應(yīng)用比較廣泛,廣泛的應(yīng)用于復(fù)雜性腎結(jié)石的的治療,擺脫了開腹手術(shù)的痛苦［5］。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)具有微創(chuàng)性,已成為治療復(fù)雜性腎結(jié)石主要方法。但經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的手術(shù)通道內(nèi)徑小于標(biāo)準(zhǔn)徑,只有當(dāng)結(jié)石小于標(biāo)準(zhǔn)徑時(shí)才能取石。手術(shù)過程中流出微通道的速度慢,視野不清,水流緩慢,會使腎集合系統(tǒng)壓力升高,引起人體血液細(xì)菌性反流導(dǎo)致菌血癥及敗血癥,嚴(yán)重者甚至危及生命。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合氣壓彈道碎石術(shù)或激光碎石術(shù)耗時(shí)長,手術(shù)時(shí)間長［6］,長期手術(shù)會增加腎損傷和出血的風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)皮腎鏡EMS 碎石術(shù)將氣壓彈道碎石術(shù)、超聲波碎石術(shù)和負(fù)壓吸附系統(tǒng)相結(jié)合,其優(yōu)點(diǎn)為主動(dòng)負(fù)壓吸石清洗功能,其中空超聲波探頭,防堵結(jié)構(gòu),熱量產(chǎn)生少,堵塞發(fā)生率低,從而保證系統(tǒng)正常運(yùn)行［7］,同時(shí)讓超聲波碎石術(shù)可以發(fā)揮更高的效率；另一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是采用速度更快,視野清晰；這兩個(gè)優(yōu)點(diǎn)大大縮短了系統(tǒng)的取石時(shí)間。結(jié)果表明,與單純的氣壓彈道碎石術(shù)或超聲波碎石術(shù)相比,該設(shè)備在除石效率方面具有明顯優(yōu)勢,且這種設(shè)備在粉碎和清除結(jié)石方面的效率高于單次氣壓彈道碎石術(shù)或超聲波碎石術(shù)。注意在手術(shù)過程中,不可對腎鏡進(jìn)行沖洗,不可使用碎石鉗以及套石藍(lán)等。負(fù)壓吸附系統(tǒng)長期處于抵押狀態(tài),從而降低了碎石過程中出現(xiàn)的毒素以及熱原,減少了感染機(jī)會,從而減少了液體外滲,降低了感染性,提高了安全性,減少并發(fā)癥的發(fā)生。該項(xiàng)技術(shù)為治療復(fù)雜性腎結(jié)石治療的一次革命。在復(fù)雜性腎結(jié)石的治療中,應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)皮腎鏡EMS 碎石術(shù)時(shí)應(yīng)注意：手術(shù)通道的建立應(yīng)選擇超聲引導(dǎo)B 超,與C 臂機(jī)下的X 光定位相比,超聲定位可以避免對醫(yī)生的輻射損傷,經(jīng)過短期培訓(xùn)的泌尿科醫(yī)生,無需專業(yè)的B 超醫(yī)生,即可自行操作B 超機(jī)。導(dǎo)絲對通道的擴(kuò)展非常重要,選用一端有彎頭的金屬導(dǎo)線,導(dǎo)線的彎頭端比較軟［8］,在進(jìn)入人體之前導(dǎo)絲會自動(dòng)彈出,形成環(huán)形彎曲,從而產(chǎn)生阻力,導(dǎo)絲體較硬,可防止因腎臟呼吸運(yùn)動(dòng),而導(dǎo)致導(dǎo)絲從腎內(nèi)脫落。此外初學(xué)者應(yīng)遵循循序漸進(jìn)、淺而不深的原則。在擴(kuò)張器的深度不宜太深,防止對腎實(shí)質(zhì)發(fā)生損傷,有的會損傷到腎盞,注意,擴(kuò)張深度不能超過穿刺針1 cm 的深度。視野不清時(shí)停止手術(shù),避免將小石塊吸引到收集系統(tǒng)上,防止發(fā)生集膜損傷出血。如果手術(shù)中出血嚴(yán)重,應(yīng)及時(shí)沿導(dǎo)絲,將大筋膜擴(kuò)張器插入腎通道,形成填料,和壓迫性止血,如果出血較嚴(yán)重,應(yīng)保留較厚的腎造口管。發(fā)生術(shù)后大出血或反復(fù)頑固性血尿夾閉后常提示小動(dòng)脈損傷,保守治療難以實(shí)現(xiàn),因此應(yīng)盡快進(jìn)行介入栓塞,以止血。預(yù)防細(xì)菌回流方面,復(fù)雜的腎結(jié)石常與泌尿系感染有關(guān)。手術(shù)過程中的碎石也釋放出細(xì)菌和熱原。

綜上所述,復(fù)雜性腎結(jié)石患者采用經(jīng)皮腎鏡EMS碎石術(shù)的臨床效果顯著,對患者有良好的有效性以及治療安全性,值得臨床推廣。