衣永生

心力衰竭疾病是一種臨床上常見(jiàn)的急癥,患者一般都會(huì)出現(xiàn)發(fā)病相對(duì)緩慢且其病情又會(huì)進(jìn)展較快,需要及時(shí)有效的藥物治療和進(jìn)行搶救［1,2］。重度慢性心力衰竭患者需要長(zhǎng)期臥床靜養(yǎng),長(zhǎng)期靜脈輸液又會(huì)加重各種病變的風(fēng)險(xiǎn),造成給藥困難。目前我國(guó)臨床上主要通過(guò)SVP 和 PICC 兩種處理方法來(lái)對(duì)慢性心力衰竭患者進(jìn)行長(zhǎng)期靜脈輸液。本研究通過(guò)對(duì)比置管時(shí)間、一次置管成功率及不良事件發(fā)生情況,分析PICC 和SVP 兩種置管方式的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018 年1 月～2021 年1 月本科室97 例慢性心力衰竭患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》中的心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］；②中重度心力衰竭,心功能Ⅲ級(jí)以上；③需要長(zhǎng)期靜脈輸液。排除標(biāo)準(zhǔn)：①穿刺點(diǎn)皮膚破損,感染者；②患有精神疾病者。將患者根據(jù)靜脈置管方式的不同分為對(duì)照組(41 例)及研究組(56 例)。兩組患者的性別、年齡、病程、心功能分級(jí)等一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較(n,)

表1 兩組患者一般資料比較(n,)

注：兩組比較,P＞0.05

1.2 方法

1.2.1 研究組 選用PICC 治療。醫(yī)務(wù)人員使用一次性PICC 穿刺管進(jìn)行穿刺操作。穿刺前先測(cè)量所需要植入的導(dǎo)管長(zhǎng)度,常規(guī)消毒,穿刺時(shí)首選右臂手肘部位,鋪好無(wú)菌洞巾后進(jìn)行穿刺,嚴(yán)格遵守超聲指引,將正中靜脈作為穿刺點(diǎn),進(jìn)行常規(guī)的超聲引導(dǎo)下穿刺。穿刺成功后固定導(dǎo)管,患者皮膚再次局部消毒。應(yīng)用靜脈貼粘貼,注意進(jìn)行操作的無(wú)菌環(huán)境以及無(wú)菌操作規(guī)范。

1.2.2 對(duì)照組 選用SVP 治療。對(duì)左側(cè)頸內(nèi)靜脈進(jìn)行穿刺置管,患者擺好有利于穿刺的體位后,取右鎖骨下中外1/3 處作為常規(guī)穿刺點(diǎn),消毒并且局部浸潤(rùn)麻醉后進(jìn)行鎖骨下靜脈置管穿刺。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的置管時(shí)間、一次置管成功率及不良事件發(fā)生情況。不良事件主要包括血栓性靜脈炎、感染、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管脫出、血?dú)庑亍?/p>

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組置管時(shí)間比較 研究組置管時(shí)間、平均置管時(shí)間明顯短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組置管時(shí)間比較(n,)

表2 兩組置管時(shí)間比較(n,)

注：兩組比較,P＜0.05

2.2 兩組置管成功率比較 兩組置管全部通過(guò)。研究組一次置管成功率94.6%明顯高于對(duì)照組的78.0%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組置管成功率比較(n,%)

2.3 兩組不良事件發(fā)生情況比較 研究組不良事件發(fā)生率14.3%明顯低于對(duì)照組的31.7%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組不良事件發(fā)生情況比較(n,%)

3 討論

SVP 主要適用于外周的局部表淺靜脈,如貴要靜脈、肘正中內(nèi)側(cè)靜脈等,一般可供選擇的血管很多,可選擇范圍廣。PICC 導(dǎo)管柔軟有彈性,在體內(nèi)滯留時(shí)間增加,置管后患者身心和日常的活動(dòng)不會(huì)受到影響。本院的醫(yī)護(hù)人員均在超聲輔助下引導(dǎo)PICC 進(jìn)行穿刺。經(jīng)超聲引導(dǎo)的穿刺簡(jiǎn)單、清晰,所以一次置管成功率比較高。而位于鎖骨下方的靜脈則穿刺位置較深,周?chē)o脈分布著重要的血管、神經(jīng)以及心和肺尖端等重要部位,解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,盲法進(jìn)行穿刺困難,操作時(shí)間長(zhǎng),可能會(huì)嚴(yán)重?fù)p傷患者臨近重要的臟器。操作不當(dāng)容易直接導(dǎo)致患者鎖骨下方的血管受傷,嚴(yán)重者甚至可能會(huì)直接造成血栓或者血?dú)庑?。操作困難,故對(duì)于醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)經(jīng)驗(yàn)水平要求極高［3］。

PICC 穿刺部位為外周表淺靜脈處,穿刺操作簡(jiǎn)單,可以大大降低失敗風(fēng)險(xiǎn),保證一次置管成功。而SVP進(jìn)入身體內(nèi)部較深,離重要臟器近,解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜。且在沒(méi)有超聲引導(dǎo)輔助的情況下,操作風(fēng)險(xiǎn)大,容易升高動(dòng)靜脈血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)。而且患者大多數(shù)長(zhǎng)期臥床,為了安全起見(jiàn),一般醫(yī)護(hù)人員大多會(huì)選擇比較便捷的置管方式來(lái)操作。無(wú)論選擇哪種置管方式,對(duì)于慢性重癥心力衰竭患者,都不可避免的會(huì)出現(xiàn)一些相關(guān)的嚴(yán)重臨床不良事件。細(xì)菌急性感染和血?dú)庑卦谶@兩種置管方式中的發(fā)生率大體一致,沒(méi)有大差異。這是因?yàn)?通?；颊咚玫腜ICC 導(dǎo)管細(xì)長(zhǎng),運(yùn)行中易傷到患者的靜脈內(nèi)壁,導(dǎo)致不可避免的嚴(yán)重不良事件。如果不慎出現(xiàn)血栓性靜脈炎,建議立即停用PICC 置管輸液治療,減輕對(duì)靜脈管腔的持續(xù)刺激,但是一般靜脈管腔粗大,血流速度快,出現(xiàn)靜脈炎的幾率也會(huì)下降。臨床發(fā)現(xiàn),患者長(zhǎng)期臥床不便,還可能出現(xiàn)PICC 導(dǎo)管感染和導(dǎo)管堵塞,這是因?yàn)橐恍┽t(yī)療條件差,不注重?zé)o菌,導(dǎo)致細(xì)菌滋生。這對(duì)于長(zhǎng)期臥床的心力衰竭患者來(lái)說(shuō),非常不利于身體健康的恢復(fù)。但PICC 具有操作簡(jiǎn)單、安全可靠等優(yōu)點(diǎn),只要醫(yī)護(hù)人員注意操作規(guī)范及衛(wèi)生條件,是可以避免的,所以目前已被臨床廣泛應(yīng)用。SVP中導(dǎo)管相關(guān)性感染的原因可能是頭頸部發(fā)炎或出汗次數(shù)比較多,不易被護(hù)理,導(dǎo)致了不明原因的高熱和細(xì)菌感染［4,5］。由于鎖骨下靜脈穿刺操作復(fù)雜,離重要臟器很近,很容易使導(dǎo)絲誤入頸內(nèi)靜脈,此時(shí)患者往往會(huì)表述脖子疼痛、耳朵痛。且可能會(huì)誤穿鎖骨下動(dòng)脈,這是最常見(jiàn)的不良事件,誤穿鎖骨下動(dòng)脈嚴(yán)重的可以導(dǎo)致大量出血。由于操作復(fù)雜,穿刺回抽氣體時(shí)發(fā)生氣胸的可能性很大,因此一旦發(fā)生,要給予常規(guī)的透視,以及時(shí)發(fā)現(xiàn)氣胸并給予對(duì)癥處理,所以操作中一定要慎重。

本次研究中,充分的總結(jié)和比較了PICC 和SVP置管的優(yōu)缺點(diǎn),PICC 置管的操作相對(duì)簡(jiǎn)單,清晰明了,靜脈位置淺,保證了安全性,一次置管成功率高,適宜廣泛的應(yīng)用于長(zhǎng)期臥床患者的靜脈護(hù)理,但容易患靜脈炎以及導(dǎo)管堵塞,但PICC 置管價(jià)格昂貴。SVP 的實(shí)際操作比較復(fù)雜,很容易損壞,軟管容易脫落,但是其價(jià)格相對(duì)便宜。

綜上所述,使用PICC 置管進(jìn)行輸液治療慢性心力衰竭患者,可以確保臨床護(hù)理效果,降低了不良事件發(fā)生率,并且PICC 置管實(shí)際操作簡(jiǎn)單,具有很高的科研和臨床醫(yī)學(xué)應(yīng)用價(jià)值。