陳書囡 劉華 龔蕤

干眼是各種原因?qū)е碌臏I膜質(zhì)或者量的異常,或動(dòng)力學(xué)異常導(dǎo)致淚膜穩(wěn)定性下降。2007 年,國(guó)際干眼病專題研究會(huì)將其分為淚液生成不足型和蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)型。我國(guó)干眼發(fā)病率高達(dá)30%［1］,并且呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì),瞼板腺功能障礙的患者,由于脂質(zhì)分泌不足或者質(zhì)量較差,無(wú)法對(duì)淚膜的水樣層進(jìn)行保護(hù),形成蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)型干眼。有研究表明,白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)后,由于瞼板腺功能進(jìn)一步變差,淚膜穩(wěn)定性下降［2］。這就使很多術(shù)前合并不同程度干眼癥狀的患者,在術(shù)后干眼癥狀加重。淚膜除了有濕潤(rùn)眼球表面的功能外,同時(shí)也為眼球提供穩(wěn)定的光學(xué)表面。淚膜不穩(wěn)定會(huì)使患者產(chǎn)生視力波動(dòng)等情況,影響術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量。本文對(duì)伴有輕中度瞼板腺功能障礙患者在術(shù)前給予瞼板腺按摩+局部熏蒸聯(lián)合人工淚液綜合治療,分析治療效果,希望從多個(gè)角度改善并穩(wěn)定淚膜,提高患者術(shù)后滿意度,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年6～8 月本院收治的68 例(68 眼)白內(nèi)障伴輕中度瞼板腺功能障礙患者,隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組,每組34 例(34 眼)。本次研究遵守赫爾辛基宣言,向患者介紹了本研究的目的以及內(nèi)容,均取得患者的理解、同意并簽署知情同意書,并通過(guò)錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院眼病中心倫理委員會(huì)的審批。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①最佳矯正視力≤0.5 的年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者。②符合瞼板腺功能障礙診斷：符合瞼緣和瞼板腺開(kāi)口異常、瞼酯分泌數(shù)量或者質(zhì)量異常、瞼板腺缺失中的1 項(xiàng),并伴有自覺(jué)眼表不適癥狀,即可診斷瞼板腺功能障礙。③BUT＜10 s,SⅠt＜10 mm/5 min。④晶狀體核Ⅱ～Ⅳ級(jí)混濁。⑤患者術(shù)前完善相關(guān)檢查,各項(xiàng)資料齊全。⑥患者同意并接受該項(xiàng)研究。⑦術(shù)后隨訪1 周～3 個(gè)月,各項(xiàng)資料齊全。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①既往使用過(guò)影響淚液分泌及淚膜穩(wěn)定性的藥物。②術(shù)前合并高分泌狀態(tài)的瞼板腺功能障。③合并有全身性疾病,如結(jié)締組織病、自身免疫性疾病及嚴(yán)重心、腦、肝、腎及凝血功能障礙疾病等。④與調(diào)查者溝通障礙,或不能完成問(wèn)卷調(diào)查者,以及過(guò)分苛刻、挑剔和極端完美主義者。⑤術(shù)前3 個(gè)月內(nèi)眼部有活動(dòng)性炎癥,如瞼緣炎、瞼腺炎、瞼皮炎等不能行白內(nèi)障手術(shù)者,以及有角膜接觸鏡配戴史、內(nèi)眼或眼表手術(shù)史者。⑥術(shù)中、術(shù)后有嚴(yán)重并發(fā)癥者。

1.3 方法 實(shí)驗(yàn)組術(shù)前1 周給予瞼板腺按摩+局部熏蒸聯(lián)合人工淚液綜合治療。術(shù)前1 周給予瞼板腺按摩+局部熏蒸1 次,玻璃酸鈉滴眼液,4 次/周,按摩前給予霧化10～15 min,溫度保持在40℃,后行瞼板腺按摩：表面麻醉滴入結(jié)膜囊2 次,間隔5 min,患者仰臥位,用無(wú)菌棉簽蘸取生理鹽水,從瞼緣內(nèi)側(cè)向開(kāi)口方向輕輕按壓,上下瞼板腺均進(jìn)行同樣操作,操作結(jié)束后,給予適量妥布霉素地塞米松眼膏,預(yù)防感染。同時(shí)要求患者術(shù)前1 周使用玻璃酸鈉滴眼液,4 次/d。對(duì)照組術(shù)前不給予患者特殊處置。

術(shù)前4 d,所有患者均使用左氧氟沙星滴眼液點(diǎn)術(shù)眼,4 次/d。兩組患者1 周內(nèi)均在表面麻醉下行白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)聯(lián)合人工晶體植入術(shù)。所有手術(shù)由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生完成。手術(shù)均做3 點(diǎn)位透明角膜切口,注入粘彈劑,12 點(diǎn)位做主切口,注入粘彈劑形成前房,連續(xù)環(huán)形撕囊,水核分離,超聲乳化并吸除殘存晶狀體碎片,植入人工晶體,水化切口,手術(shù)順利,術(shù)中或術(shù)后無(wú)并發(fā)癥。術(shù)后給予兩組患者玻璃酸鈉滴眼液4 次/d,妥布霉素地塞米松滴眼液,4 次/d,妥布霉素地塞米松眼膏,睡前1 次,左氧氟沙星滴眼液,4 次/d,規(guī)律點(diǎn)眼。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 周、術(shù)后1 個(gè)月、術(shù)后3 個(gè)月的瞼板腺積分、BUT、SⅠt、瞼緣形態(tài)評(píng)分。

1.4.1 瞼板腺積分 用無(wú)菌棉簽蘸取少量表面麻醉藥后,壓迫5 個(gè)瞼板腺開(kāi)口,0 分：5 個(gè)腺體均有分泌物；1 分：3～4 個(gè)腺體有分泌物；2 分：1～2 個(gè)腺體有分泌物；3 分：無(wú)腺體有分泌物。

1.4.2 BUT 使用天津晶明新技術(shù)公司的熒光素鈉眼科檢查試紙條,放置于結(jié)膜囊內(nèi),囑患者多次眨眼,在藍(lán)鈷光下觀察,待熒光素鈉均勻分布于角膜結(jié)膜表面后,開(kāi)始計(jì)時(shí),直到角膜表面出現(xiàn)第1 個(gè)黑斑為止。重復(fù)3 次,取平均值。＜10 s 為BUT 異常。

1.4.3 SⅠt 使用天津晶明新技術(shù)公司的淚液分泌試紙條,在不用麻藥下置于患者結(jié)膜囊內(nèi),中外1/3,囑患者閉眼5 min 后取出,以評(píng)估副淚腺的淚液分泌基礎(chǔ)水平。＜10 mm/5 min 為淚液低分泌。

1.4.4 瞼緣形態(tài)評(píng)分 在裂隙燈下對(duì)瞼板腺的形態(tài)進(jìn)行觀察,瞼緣不規(guī)則、瞼緣充血、瞼板腺口阻塞、瞼緣角質(zhì)化各計(jì)1 分,共4 分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后的瞼板腺積分比較 術(shù)前、術(shù)后1 個(gè)月、術(shù)后3 個(gè)月,兩組患者的瞼板腺積分組間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后1 周,實(shí)驗(yàn)組患者的瞼板腺積分低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后1 周、術(shù)后1 個(gè)月、術(shù)后3 個(gè)月的瞼板腺積分均高于本組術(shù)前,對(duì)照組患者術(shù)后1 周的瞼板腺積分高于本組術(shù)前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；對(duì)照組患者術(shù)后1 個(gè)月、術(shù)后3 個(gè)月的瞼板腺積分與本組術(shù)前比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組患者術(shù)后1 周、術(shù)后1 個(gè)月、術(shù)后3 個(gè)月的瞼板腺積分組內(nèi)兩兩比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后的瞼板腺積分比較(,分)

表1 兩組患者手術(shù)前后的瞼板腺積分比較(,分)

注：與本組術(shù)前比較,aP＜0.05；與對(duì)照組同期比較,bP＜0.05

2.2 兩組患者手術(shù)前后的BUT 比較 術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月,兩組患者的BUT組間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后1 周、術(shù)后1 個(gè)月,實(shí)驗(yàn)組患者的BUT長(zhǎng)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后1 周、術(shù)后1 個(gè)月、術(shù)后3 個(gè)月的BUT 均長(zhǎng)于本組術(shù)前,對(duì)照組患者術(shù)后1 周的BUT 短于本組術(shù)前,術(shù)后1 個(gè)月、術(shù)后3 個(gè)月的BUT 均長(zhǎng)于本組術(shù)前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組患者術(shù)后1 個(gè)月、術(shù)后3 個(gè)月的BUT 均長(zhǎng)于本組術(shù)后1 周,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組患者術(shù)后3 個(gè)月的BUT 與本組術(shù)后1 個(gè)月比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后的BUT 比較(,s)

表2 兩組患者手術(shù)前后的BUT 比較(,s)

注：與本組術(shù)前比較,aP＜0.05；與本組術(shù)后1 周比較,bP＜0.05；與對(duì)照組同期比較,cP＜0.05

2.3 兩組患者手術(shù)前后的SⅠt 比較 術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月,兩組患者的SⅠt組間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后1 周、術(shù)后1 個(gè)月,實(shí)驗(yàn)組患者的SⅠt長(zhǎng)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后1 周、術(shù)后1 個(gè)月、術(shù)后3 個(gè)月的SⅠt 均長(zhǎng)于本組術(shù)前,對(duì)照組患者術(shù)后1 周的SⅠt 短于本組術(shù)前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；對(duì)照組患者術(shù)后1 個(gè)月、術(shù)后3 個(gè)月的SⅠt 與本組術(shù)前比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。對(duì)照組患者術(shù)后1 個(gè)月、術(shù)后3 個(gè)月的SⅠt 長(zhǎng)于本組術(shù)后1 周,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后1 個(gè)月、術(shù)后3 個(gè)月的SⅠt 與本組術(shù)后1 周比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組患者術(shù)后3 個(gè)月的SⅠt 與本組術(shù)后1 個(gè)月比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后的SⅠt 比較(,mm/5 min)

表3 兩組患者手術(shù)前后的SⅠt 比較(,mm/5 min)

注：與本組術(shù)前比較,aP＜0.05；與本組術(shù)后1 周比較,bP＜0.05；與對(duì)照組同期比較,cP＜0.05

2.4 兩組患者手術(shù)前后的瞼緣形態(tài)評(píng)分比較 術(shù)前、術(shù)后1 個(gè)月、術(shù)后3 個(gè)月,兩組患者的瞼緣形態(tài)評(píng)分組間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后1 周,實(shí)驗(yàn)組患者的瞼緣形態(tài)評(píng)分低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后1 個(gè)月、術(shù)后3 個(gè)月的瞼緣形態(tài)評(píng)分高于本組術(shù)前,對(duì)照組患者術(shù)后1 周、術(shù)后1 個(gè)月、術(shù)后3 個(gè)月的瞼緣形態(tài)評(píng)分高于本組術(shù)前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后1 周的瞼緣形態(tài)評(píng)分與本組術(shù)前比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后3 個(gè)月的瞼緣形態(tài)評(píng)分高于本組術(shù)后1 周,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后1 個(gè)月的瞼緣形態(tài)評(píng)分及對(duì)照組患者術(shù)后1 個(gè)月、術(shù)后3 個(gè)月的瞼緣形態(tài)評(píng)分與本組術(shù)后1 周比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組患者術(shù)后3 個(gè)月的瞼緣形態(tài)評(píng)分與本組術(shù)后1 個(gè)月比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后的瞼緣形態(tài)評(píng)分比較(,分)

表4 兩組患者手術(shù)前后的瞼緣形態(tài)評(píng)分比較(,分)

注：與本組術(shù)前比較,aP＜0.05；與本組術(shù)后1 周比較,bP＜0.05；與對(duì)照組同期比較,cP＜0.05

3 討論

白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)因其恢復(fù)快,創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)被廣大患者所接受,但是有研究表明白內(nèi)障術(shù)后由于表面麻醉藥物的使用、角膜表面神經(jīng)的損傷、術(shù)中灌注液使用等多種原因,致患者術(shù)后出現(xiàn)干眼或者原有干眼癥狀加重。眼干、眼癢、眼紅、燒灼感、對(duì)比敏感度下降、視力波動(dòng)等癥狀,這都與瞼板腺功能障礙有關(guān)［3,4］。目前為了緩解這一癥狀,在白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后給予玻璃酸鈉滴眼液的做法屢見(jiàn)不鮮,但是在術(shù)前給予綜合治療,提高術(shù)后淚膜穩(wěn)定性的報(bào)道較少見(jiàn),本次研究對(duì)白內(nèi)障伴瞼板腺功能障礙患者在圍術(shù)期給予瞼板腺按摩+局部熏蒸聯(lián)合人工淚液綜合治療,觀察對(duì)術(shù)后瞼板腺及淚膜穩(wěn)定性的影響。

淚膜是覆蓋在眼球表面的一層由脂質(zhì)、水樣層、粘蛋白共同構(gòu)成的光滑表面,也是第一層屈光介質(zhì),因其直接與空氣接觸,所以在屈光系統(tǒng)中最易改變。在我國(guó)的中老年人中,瞼板腺功能障礙發(fā)病率高達(dá)68%［5］。瞼酯的缺乏或者質(zhì)量不佳,致水樣層蒸發(fā)過(guò)快,這種類型的干眼稱為蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)型干眼。老年人淚液分泌不足,干眼癥狀進(jìn)一步加重［6-8］。同時(shí),瞼板腺功能障礙者瞼緣常會(huì)出現(xiàn)增厚并伴有黃白色的角質(zhì)蛋白栓子,堵塞瞼板腺口,栓子無(wú)法順利排出,久之,瞼板腺?gòu)V泛萎縮,瞼酯分泌減少,淚液蒸發(fā)增多,表面張力下降,或栓子與眼表接觸,摩擦淚膜,淚膜穩(wěn)定性下降［9,10］。據(jù)王彬穎等［6］的研究,白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后,可能會(huì)進(jìn)一步加重瞼板腺功能障礙,干眼癥狀加重。瞼板腺按摩能幫助疏通導(dǎo)管,排出栓子,緩解眼瞼邊緣形態(tài)異常,甚至可以降低白內(nèi)障術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)［11,12］。

在本次研究中,對(duì)照組與術(shù)前相比,在術(shù)后1 周、1 個(gè)月時(shí),BUT、SⅠt 明顯下降,瞼緣形態(tài)、瞼板腺積分都明顯變差,這也證實(shí)了王彬穎等［6］的研究結(jié)果,白內(nèi)障超聲乳化術(shù)對(duì)瞼板腺有損害,降低淚腺分泌功能,破壞淚膜穩(wěn)定性。對(duì)照組在術(shù)后給予人工淚液治療,BUT、SⅠt 明顯高于術(shù)前,這可能說(shuō)明,在術(shù)后給予人工淚液有助于提高淚膜穩(wěn)定性,并在3 個(gè)月時(shí)達(dá)到穩(wěn)定效果。實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組相比,在圍術(shù)期給予綜合治療的患者,在術(shù)后1 個(gè)月淚液分泌功能都優(yōu)于對(duì)照組,瞼板腺積分、瞼緣形態(tài)在術(shù)后1 周優(yōu)于對(duì)照組,說(shuō)明術(shù)前給予綜合治療對(duì)白內(nèi)障超聲乳化患者術(shù)后短期1 周內(nèi)改善瞼板腺功能,穩(wěn)定淚膜較明顯。在術(shù)后3 個(gè)月兩組各項(xiàng)指標(biāo)無(wú)明顯差異,說(shuō)明僅在圍術(shù)期給予綜合治療的患者,在術(shù)后長(zhǎng)期與術(shù)前不做處置的患者無(wú)明顯差異。

綜上所述,在白內(nèi)障圍術(shù)期給予瞼板腺按摩+局部熏蒸聯(lián)合人工淚液綜合治療,在術(shù)后早期有助于恢復(fù)淚膜穩(wěn)定性,有效防止術(shù)后干眼癥狀加重,提高患者的生活質(zhì)量。