胡靜怡，李 萌，楊 蕾，焦 嬌，陳明偉*

（1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，陜西西安 710061；2.西安交通大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)系，陜西西安 710049）

慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）是一組以氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，主要累及肺部，使患者的生活質(zhì)量降低、加速肺功能損害，屬于世界范疇內(nèi)病死率較高的疾病之一，主要是由于進(jìn)入急性加重期，患者病情危急，死亡率極增[1]。多數(shù)AECOPD病情變化與呼吸道病毒感染密切相關(guān)，隨著慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）的急性加重，病情會(huì)逐漸惡化，嚴(yán)重影響患者的健康狀況，且增加了臨床判斷病情的難度[2]。目前對(duì)于病毒感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素研究甚少，且在臨床中往往忽略病毒在COPD發(fā)病中的作用，這對(duì)于COPD病因治療方面存在極大的隱患[3]。因此，本研究對(duì)AECOPD患者呼吸病毒分布及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，對(duì)預(yù)防AECOPD病情進(jìn)展提供一定的參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院2014年1月至2020年7月收治的600例AECOPD患者的臨床資料。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《慢性阻塞性肺疾病》[4]中有關(guān)AECOPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；既往有吸煙、粉塵和其他危險(xiǎn)因素接觸史者；慢性咳嗽和哮喘病的病史超過(guò)2年，每年發(fā)病持續(xù)3個(gè)月以上者；咳嗽頻率增加，咳膿性痰和喘息癥狀者；舒張藥吸入后肺功能第1秒用力呼氣容積/用力肺活量（FEV1/FVC）＜70%者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除支氣管哮喘、肺癌、肺結(jié)核等疾病造成肺功能變化者；合并嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器功能不全者；伴有其他惡性腫瘤者；近1個(gè)月使用過(guò)糖皮質(zhì)激素者；無(wú)急慢性其他炎癥疾病或免疫系統(tǒng)疾病者等。此研究已通過(guò)西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 ①所有患者入院后第2天采用鼻拭子獲取鼻部分泌物及鼻黏膜細(xì)胞，使用15聯(lián)呼吸道病毒熒光標(biāo)記PCR檢測(cè)試劑盒檢測(cè)患者病毒感染情況，檢測(cè)內(nèi)容包括副流感病毒I型、流行性感冒病毒A型、流行性感冒病毒B型、呼吸道合胞病毒A型、鼻病毒A/B/C型。②收集所有患者的基本資料與臨床指標(biāo)，對(duì)病毒感染陽(yáng)性和陰性患者進(jìn)行單因素分析，基本資料包括性別、年齡、長(zhǎng)期吸煙、長(zhǎng)期飲酒、既往使用激素、高血壓、糖尿病、呼吸衰竭等；臨床指標(biāo)包括FEV1、FEV1占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%pred）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、氧分壓、二氧化碳分壓、pH值。③將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析篩選獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料、計(jì)數(shù)資料分別采用（±s）、[ 例(%)]表示，分別采用t、χ2檢驗(yàn)；危險(xiǎn)因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病毒類型分布 600例AECOPD患者病毒檢測(cè)陽(yáng)性190例，陽(yáng)性率為31.67%，檢出病毒190株，以流行性感冒病毒B型為主，共59株，占31.05%，見(jiàn)表1。

表1 AECOPD患者感染病毒類型分布情況

2.2 基本資料 基本資料結(jié)果顯示，AECOPD陽(yáng)性患者長(zhǎng)期吸煙、合并糖尿病和呼吸衰竭患者的占比均高于陰性患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 AECOPD患者的基本資料分析[例(%)]

2.3 臨床指標(biāo) 臨床指標(biāo)分析結(jié)果表明，AECOPD陽(yáng)性患者的FEV1、FEV1%pred均低于陰性患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 AECOPD患者的臨床指標(biāo)分析（±s）

表3 AECOPD患者的臨床指標(biāo)分析（±s）

注：FEV1：第1秒用力呼氣容積；FEV1%pred：FEV1占預(yù)計(jì)值百分比。

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2.4 多因素Logistic回歸分析 以是否感染病毒為因變量，將FEV1低、長(zhǎng)期吸煙、合并呼吸衰竭、合并糖尿病等觀察指標(biāo)為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，F(xiàn)EV1低、長(zhǎng)期吸煙與合并糖尿病均為AECOPD患者感染病毒的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，差異均有統(tǒng)計(jì) 學(xué) 意 義（OR= 4.039、4.039、2.134，均P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 AECOPD患者感染病毒的多因素Logistic回歸分析

3 討論

COPD具有反復(fù)性發(fā)作的特點(diǎn)，隨著病情的惡化，會(huì)進(jìn)一步發(fā)展成肺心病、呼吸衰竭等，這一觀點(diǎn)目前已受到了醫(yī)學(xué)界的廣泛認(rèn)可。當(dāng)COPD患者發(fā)展為急性加重期時(shí)，約20%的患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的后遺癥，致殘率、致死率高，并增加了并發(fā)癥發(fā)生率[5]。COPD急性加重的原因是由于宿主、呼吸道病毒與外界環(huán)境之間出現(xiàn)較為復(fù)雜的病理變化，肺功能逐漸減退，導(dǎo)致患者的肺衰竭誘發(fā)死亡[6]。細(xì)菌感染被認(rèn)為是COPD出現(xiàn)急性加重的主要誘因，流感病毒也是COPD急性加重中常見(jiàn)的呼吸道感染性病毒，呼吸道病毒感染機(jī)體后將侵襲氣道上皮細(xì)胞，使氣道細(xì)胞脫落后造成微血管腫脹與免疫反應(yīng)降低，黏液纖毛的功能性降低[7]。

在AECOPD患者血清中檢測(cè)出細(xì)菌十分常見(jiàn)，相關(guān)研究表明，病毒感染后可改變患者下氣道微生態(tài)環(huán)境，使呼吸道異常菌群被激活，此過(guò)程中可抑制抗菌肽，從而降低機(jī)體的免疫力[8]。流感病毒能抑制肺炎鏈球菌的免疫應(yīng)答，調(diào)節(jié)肺炎球菌分子與呼吸上皮的黏附作用，其也可引起中性粒細(xì)胞功能障礙和中性粒細(xì)胞凋亡，減弱巨噬細(xì)胞的吞噬性。呼吸道合胞病毒A型感染后持續(xù)存在于呼吸道中，會(huì)加劇肺功能的衰退，導(dǎo)致COPD發(fā)作更加頻繁。鼻病毒A/B/C型是AECOPD期間較常見(jiàn)的呼吸道病毒，感染后會(huì)導(dǎo)致COPD患者下氣道微生物群發(fā)生變化，加強(qiáng)流感菌的致病趨勢(shì)。另一方面，人鼻病毒(HRV)中的蛋白酶會(huì)誘導(dǎo)T細(xì)胞與單核細(xì)胞活化Th1與Th2，使COPD患者病情加劇，而Th2反應(yīng)又會(huì)引發(fā)氣道高反應(yīng)性，導(dǎo)致患者呼吸困難，加速肺功能的惡化[9]。本研究中，600例AECOPD患者病毒檢測(cè)陽(yáng)性190例，陽(yáng)性率為31.67%，檢出病毒190株，以流行性感冒病毒B型為主，表示在AECOPD陽(yáng)性患者中流行性感冒病毒B型是誘發(fā)其發(fā)病的主要病毒。

本研究結(jié)果顯示，AECOPD陽(yáng)性組長(zhǎng)期吸煙、糖尿病和呼吸衰竭患者的占比均高于陰性；以是否感染病毒為因變量，將FEV1低、FEV1%pred低、長(zhǎng)期吸煙、呼吸衰竭、糖尿病等觀察指標(biāo)作為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，F(xiàn)EV1低、長(zhǎng)期吸煙與合并糖尿病均為AECOPD患者感染病毒的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因?yàn)锳ECOPD患者FEV1降低，提示患者肺功能損傷，破壞肺泡的完整性，增加肺泡毛細(xì)血管的通透性并損害免疫功能，導(dǎo)致易發(fā)生病毒感染。長(zhǎng)期吸煙會(huì)使氣道上皮受到損傷，導(dǎo)致黏液的清除能力與纖毛擺動(dòng)能力下降，同時(shí)還可能對(duì)機(jī)體免疫系統(tǒng)造成影響，引發(fā)免疫系統(tǒng)紊亂，增加病毒侵入的風(fēng)險(xiǎn)[10]。其次，高血糖狀態(tài)會(huì)使肺泡表面活性物質(zhì)的合成、分泌出現(xiàn)障礙，肺泡完整性受到影響，毛細(xì)血管通透性上升，最終引發(fā)病毒感染。此外，呼吸衰竭患者會(huì)出現(xiàn)低氧狀態(tài)，受到炎癥因子、氧化應(yīng)激刺激、能量攝入不足等多方面因素的影響，導(dǎo)致體液免疫、細(xì)胞免疫對(duì)病毒的清除能力下降，增加病毒感染的風(fēng)險(xiǎn)[11]。本次調(diào)查研究時(shí)間歷經(jīng)6年，總計(jì)收集600例COPD患者的臨床數(shù)據(jù)，有效降低了季節(jié)性分布對(duì)病例收集的影響，但在整個(gè)研究過(guò)程中也存在一定的不足，本次調(diào)查只是單中心橫斷面的研究，無(wú)法有效避免由于病毒地理分布的不同導(dǎo)致的誤差。

綜上，AECOPD患者感染病毒的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為FEV1低、長(zhǎng)期吸煙與糖尿病，所以提高FEV1水平、控制吸煙、預(yù)防糖尿病的發(fā)生將控制AECOPD患者合并發(fā)生病毒感染的概率，因此，臨床醫(yī)師應(yīng)勸誡AECOPD患者減少或杜絕吸煙行為，同時(shí)加大對(duì)糖尿病的預(yù)防，控制呼吸衰竭的發(fā)生，提升患者的生活質(zhì)量。