文/李斌 陽晚吟（.川北醫(yī)學(xué)院；.南充市中心醫(yī)院）

臨床見習(xí)是將理論知識與臨床實踐相結(jié)合的教學(xué)環(huán)節(jié)，是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)變的重要階段，在這一階段，如何教學(xué)生將所學(xué)的各科理論知識綜合應(yīng)用于臨床是臨床教學(xué)的重點。以往的臨床教學(xué)法重知識的傳播，輕思維方式的培養(yǎng)，導(dǎo)致學(xué)生學(xué)習(xí)興趣低，教學(xué)效果差[1]。因此，本科室在普外科臨床見習(xí)過程中探索應(yīng)用基于臨床診治流程的PBL教學(xué)方法，學(xué)生反應(yīng)良好，初步取得了成效，現(xiàn)總結(jié)如下。

一、基于臨床診治流程的PBL教學(xué)方法特點

以問題為基礎(chǔ)PBL（Problem Based Learning）教學(xué)法，是1969年Howard Barrows 教授首創(chuàng)的一種新的教學(xué)模式。它強調(diào)以學(xué)生主動學(xué)習(xí)為主，提倡以問題為基礎(chǔ)的討論式教學(xué)和啟發(fā)式教學(xué)，近年來，國內(nèi)外教育學(xué)家對PBL 的實踐表明這是一種明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)方法的教學(xué)模式[2-4]。我科在具體實施該教學(xué)法時，探索以臨床診療流程為主線，進行啟發(fā)式提問及指導(dǎo)，把學(xué)員置于真實的臨床疾病診治情境中, 讓學(xué)員成為該情境的主人, 自己運用所學(xué)的知識去分析問題、解決問題，同時進一步學(xué)習(xí)解決難題所需的知識,從而培養(yǎng)學(xué)員正確的臨床思維。整個教學(xué)過程必須把握臨床程序這個主線，給予學(xué)員較為清晰的診斷、治療全貌。其教學(xué)環(huán)節(jié)包括課前準備、病史采集分組討論、模塊化的啟發(fā)式討論、自由提問、教師總結(jié)等環(huán)節(jié)。

二、以問題為基礎(chǔ)，以疾病診療流程為主線的教學(xué)法具體實施方法

（一）課前準備

共8個教學(xué)班，每個教學(xué)班10~15人，將見習(xí)的學(xué)生分為若干個討論小組，每組3～5 人，采取自由組合或隨機分配的原則。在見習(xí)學(xué)生到科室報道時, 先簡單介紹在普通外科見習(xí)的內(nèi)容及教學(xué)模式。然后選擇較典型的臨床病例, 如直腸癌、胃癌、急性闌尾炎、腸梗阻、腹股溝疝等, 以臨床收治病人的形式，現(xiàn)場向?qū)W生示范病史采集的技巧及正規(guī)的體格檢查等臨床基本操作，并提醒學(xué)生經(jīng)常容易犯的錯誤，例如學(xué)生病史采集過程無主見，被患者牽著鼻子走；病史采集過程思維混亂、東拉西扯等情況。舉例說明病史采集必須就患者某個主要癥狀展開詢問，比如患者訴便血，我們就需詢問大便的顏色、量、形狀、有無膿血、有無腹瀉、惡心嘔吐、腹部串樣疼痛、乏力、消瘦等一系列具有邏輯關(guān)系的臨床表現(xiàn)。

（二）病史采集及小組討論

經(jīng)前面的現(xiàn)場示范后，安排學(xué)生深入病房向患者采集病史、查體,不許翻閱病案，教師在一旁觀察學(xué)生存在的不足，但不要進行干預(yù)。各小組就患者的主訴、現(xiàn)病史、查體及輔助檢查、初步診斷、鑒別診斷，需進一步完善的檢查、下一步治療方案等展開討論，達成共識后，在互動討論過程中由一人匯報，其他成員補充。

（三）模塊化的啟發(fā)式討論

所謂模塊化啟發(fā)式討論，就是將討論分為病史匯報、初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、需要進一步完善的相關(guān)檢查、下一步治療方案等幾個模塊，首先教師提出啟發(fā)性問題（問題必須以疾病的診治流程為主線，同時問題與問題需具有一定的邏輯關(guān)系），提問后讓每位學(xué)生給出自己的答案及其理由，然后討論，在討論過程中予以引導(dǎo)，一個模塊得出結(jié)論后進入下一個模塊。

1.病史匯報模塊

先由學(xué)生代表進行病史匯報，學(xué)生進行自由討論，教師進行引導(dǎo)性提問。例如，學(xué)生代表匯報完病史后，教師提問：主訴是否正確？問題在哪里？需要怎么樣修改？主訴及現(xiàn)病史的特點是什么？通過具體病例啟發(fā)式的提問及討論，學(xué)生掌握了主訴是患者就診的主要原因，包括癥狀、體征及持續(xù)時間，而不是患者所有的不適。

接下來現(xiàn)病史的討論，既是臨床見習(xí)的難點，也是重點，只有正確的臨床思維，才能寫出優(yōu)秀的現(xiàn)病史，可以毫不夸張地說，現(xiàn)病史就是學(xué)生臨床思維的真實寫照。因此在本模塊中提問必須以培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維為目標，啟發(fā)學(xué)生掌握正確的病史采集技巧及病史采集過程的臨床思維。例如當患者主訴便血時，教師提問：常見的消化道出血部位是哪些？上消化道出血與下消化道出血有哪些區(qū)別？感染性出血和非感染性出血癥狀上有哪些不同？常見消化道出血疾病及伴隨癥狀？通過具體病例啟發(fā)式的提問及討論，學(xué)生掌握了當患者主訴便血時，首先想到可能是上消化道出血、下消化道出血、血液系統(tǒng)疾病、感染性疾病，甚至呼吸系統(tǒng)疾病引起等，接下來的病史采集就應(yīng)該詢問出血的量、顏色、與大便的關(guān)系，有無膿血、有無出血傾向、有無咳嗽，既往有無肝炎、潰瘍等病史，初步判斷出血部位及原因；待基本判斷出血部位及原因后，重點詢問是否存在某一類疾病的變化，例如考慮消化道腫瘤時，就需進一步詢問大便形狀的變化，有無腸梗阻的表現(xiàn)，有無消瘦等情況，腹部?？茩z查及直腸指檢應(yīng)作為體檢的重點。通過具體病例啟發(fā)式的提問及討論，學(xué)生掌握了疾病診斷的臨床思維，對其他疾病的學(xué)習(xí)達到觸類旁通的作用。

2.初步診斷及診斷依據(jù)模塊

通過上述的討論，患者的診斷方向基本明確，但要得出診斷結(jié)果，還需具有歸納分析的能力，因此這是本模塊重點訓(xùn)練的內(nèi)容。教師提問：該患者的初步診斷是什么？診斷依據(jù)是什么？通過啟發(fā)式的提問及討論，學(xué)生掌握了疾病的初步診斷需從患者年齡、發(fā)病緩急、主要病史特點、重要陽性體征、既往病史及輔助檢查等方面收集證據(jù)。大部分疾病都有診斷的金標準，當患者存在確診性的特點，一條就可以明確診斷，但是診斷過程不能忘記疾病本身的并發(fā)癥及患者本身并存的疾病。

3.鑒別診斷模塊

鑒別診斷是臨床思維的重要組成部分，也是評估一個醫(yī)生工作水平高低的重要組成部分，也是學(xué)生學(xué)習(xí)的難點，一個優(yōu)秀的臨床醫(yī)生可以通過病史及查體就能初步明確患者疾病。見習(xí)中的學(xué)生往往單刀直入地診斷某種疾病，而忽略了對一類疾病共性和個性的掌握，因此在臨床見習(xí)中注意培養(yǎng)學(xué)生的發(fā)散思維，對某一癥狀及體征盡量啟發(fā)學(xué)生回想起所有可能的疾病。例如對一個以腹部包塊為主訴的患者，教師提問：有哪幾類疾病會出現(xiàn)腹部包塊（提示從解剖部位啟發(fā)學(xué)生討論）？各類疾病有哪些特點？通過上述發(fā)散式思維，學(xué)員掌握了常見的腹部腫塊可能是炎癥、腫瘤、寄生蟲、梗阻及先天發(fā)育異常等。腫塊可位于腹壁、腹腔內(nèi)或腹膜后。炎性腫塊多有疼痛伴低熱，消化道腫瘤多有消化道出血及不全性腸梗阻癥狀，通過比較各類疾病的自身特點與該患者的發(fā)病特點，最終確定初步診斷。

4.需完善的輔助檢查

輔助檢查，是當今醫(yī)療的重要手段，用好輔助檢查能起到事半功倍的效果，如毫無目的亂開檢查，即不能明確疾病的診斷，反而增加了患者的負擔(dān)。所以本模塊的主要目的是通過提問引導(dǎo)學(xué)生正確地使用輔助檢查，以及掌握常見輔助檢查的適應(yīng)證及優(yōu)缺點。教師提問：為明確診斷需進一步做哪些檢查？這些檢查有哪些優(yōu)缺點？為什么不選其他檢查？通過上述討論，學(xué)生掌握了常見輔助檢查的適應(yīng)證、優(yōu)缺點及該患者的具體應(yīng)用。

5.下一步治療方案模塊

前期的臨床工作都是為了給予患者最佳的治療，患者治療結(jié)局的好壞與治療方案的優(yōu)劣密切相關(guān)，治療是臨床工作的重中之重，引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)掌握正確治療方案也是臨床見習(xí)工作的重心。外科疾病大部分需要手術(shù)干預(yù)，掌握手術(shù)指征是外科醫(yī)生的基本功。教師循治療流程提出如下問題進行討論：目前該患者怎樣處理？有無手術(shù)指征？術(shù)前需做哪些準備？手術(shù)方式有哪些？術(shù)中需注意哪些問題？術(shù)后怎樣處理？術(shù)后注意哪些問題？本次治療結(jié)束是否就意味著治療完畢？以普外科常見的疾病直腸癌為例，通過上述啟發(fā)式討論，學(xué)生掌握了術(shù)前要糾正患者的貧血、電解質(zhì)紊亂、控制心肺等疾?。恢灰蹦c癌診斷明確就是手術(shù)指征，但要根據(jù)患者有無合并完全性腸梗阻、腫瘤位置高低、患者一般情況等選擇手術(shù)方式及手術(shù)時機，術(shù)中要注意淋巴結(jié)清掃及正常器官的保護；術(shù)后要注意防止并發(fā)癥及維持水電解質(zhì)及營養(yǎng)平衡等；本次出院后治理并未結(jié)束，還需根據(jù)病檢結(jié)果決定是否放療、化療等其他治療，以及長期隨訪等內(nèi)容，隨訪中發(fā)現(xiàn)問題的處理原則等。通過上述討論，學(xué)生從總體上對直腸癌的治療有了完整的認識，掌握了如何將課本知識運用于臨床。

（四）學(xué)生自由提問

通過上述討論，學(xué)生對疾病的診治流程有完整的認識，對其過程的思維模式有了初步的認識。但是疾病的診治本身就是很復(fù)雜的一個問題，短時間接受大量的知識及一種新的思維方式，大多數(shù)學(xué)生不能完全接受。所以，見習(xí)結(jié)束前留10分鐘自由提問的時間，幫助學(xué)生及時解決疑問是非常重要的，這可以鞏固學(xué)生對臨床思維的把握。

三、教學(xué)效果

與傳統(tǒng)的教學(xué)相比，我們運用基于臨床診治流程的PBL教學(xué)方法后在多方面提高了教學(xué)效果：①提高了學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，幾乎所有學(xué)生都樂于接受此種教學(xué)方法，通過教師的引導(dǎo)和同學(xué)間的討論，對疾病的診治流程有了清晰的認識，同時認識了自身的不足，明確了以后學(xué)習(xí)的重點。②培養(yǎng)了學(xué)生的臨床思維能力?；谂R床診治流程的PBL教學(xué)方法，將學(xué)生置于真實的臨床疾病診治情境中,通過主動分析，模擬疾病的診治過程，培養(yǎng)了學(xué)生的臨床思維能力。③提高解決問題的能力?；谂R床診治流程的PBL教學(xué)方法，要求學(xué)生通過臨床思維方式，將所學(xué)的知識運用臨床，通過具體疾病的診治，顯著提高了分析和解決問題的能力，對既往知識的理解也更加深刻，同時更豐富了學(xué)生的知識結(jié)構(gòu)。④培養(yǎng)了學(xué)生的溝通能力及合作意識。從小組成員間的分工到小組之間的討論，均要求學(xué)生具備與人溝通及相互協(xié)助的能力，為培養(yǎng)學(xué)生以后良好的醫(yī)患溝通能力及團隊合作精神奠定了基礎(chǔ)。

四、實踐體會

基于臨床診治流程的PBL教學(xué)法，通過臨床真實病史所呈現(xiàn)出的病情及變化，引導(dǎo)學(xué)生運用所學(xué)習(xí)的知識，分析疾病診治流程中的各個問題，最后作出正確的診斷，并制定治療方案。通過回答疾病診治過程中一系列的問題，從而掌握臨床思維方法。該教學(xué)法對帶教老師的素質(zhì)要求高，必須以學(xué)生為中心，教師為引導(dǎo)，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)、發(fā)現(xiàn)問題及解決問題的能力，突破了傳統(tǒng)的教學(xué)思想和模式，實現(xiàn)了由以教師為中心向以學(xué)生為中心的轉(zhuǎn)變[5]，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和創(chuàng)造性，值得在普外科見習(xí)教學(xué)中推廣。