李小晶，劉 震

（廣州市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科 廣東 廣州 516001）

目前冠心病（CHD）的臨床病癥主要以冠狀動(dòng)脈血管動(dòng)脈粥樣硬化病變?yōu)橹?，其可?dǎo)致患者血管腔狹窄，并繼發(fā)阻塞，導(dǎo)致一系列伴隨著心肌缺血壞死等癥狀的心臟病病。不僅對(duì)患者的身體和精神造成障礙，同時(shí)其對(duì)于患者的家庭、社會(huì)醫(yī)療資源壓力造成巨大的負(fù)擔(dān)，這種負(fù)擔(dān)不僅僅體現(xiàn)在經(jīng)濟(jì)方面，也體現(xiàn)在精神方面。急性心肌梗死（acute myocardial infarction, AMI）導(dǎo)致患者死亡的主要原因包括：患者往往會(huì)出現(xiàn)較為嚴(yán)重的心室顫動(dòng)情況，進(jìn)而導(dǎo)致惡性心律失常情況的出現(xiàn)，最終導(dǎo)致患者死亡，同時(shí)由于AMI也會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)心力衰竭與相關(guān)并發(fā)癥，最終導(dǎo)致患者的不良預(yù)后[1]。患者在AMI發(fā)病后12 h內(nèi)有超過(guò)50%的死亡原因是由于室顫的發(fā)生，研究表明在AMI患者發(fā)病早期，尤其是前6 h，需及時(shí)進(jìn)行治療以開通患者梗死相關(guān)冠脈，以避免大面積梗死患者并發(fā)心力衰竭，嚴(yán)重情況下也會(huì)使得其出現(xiàn)心源性休克的情況，引發(fā)患者猝死，而就算僥幸存活也會(huì)導(dǎo)致其出現(xiàn)慢性心力衰竭，導(dǎo)致缺血性心肌病的出現(xiàn)。

1.急性心肌梗死對(duì)患者心肌的影響

靜脈溶栓和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention, PCI）是目前臨床治療AMI的主要手段，兩者均能夠?qū)崿F(xiàn)早期開通相關(guān)梗死動(dòng)脈，幫助患者及早恢復(fù)冠脈血流，挽救其缺血心肌瀕死，從而發(fā)揮保護(hù)患者心臟的功能，可有效降低患者住院及出院病死率，延長(zhǎng)患者的總體生存期[2]。但盡管上述方法治療AMI具有顯著療效，然而其治療后易引起患者慢性心力衰竭的發(fā)生，同時(shí)其發(fā)生率居高不下，同時(shí)對(duì)于此類患者的而言，在治療后的生活質(zhì)量與遠(yuǎn)期預(yù)后方面往往受到影響，最終導(dǎo)致患者出現(xiàn)心肌缺血的情況，長(zhǎng)期的缺血也會(huì)導(dǎo)致壞死情況的出現(xiàn)。同時(shí)患者心臟內(nèi)的室壁運(yùn)動(dòng)與室壁功能往往會(huì)導(dǎo)致相應(yīng)的功能障礙，最終導(dǎo)致患者出現(xiàn)機(jī)體神經(jīng)的改變與體液調(diào)節(jié)的異常，引發(fā)患者出現(xiàn)心室結(jié)構(gòu)異常，使得患者的心室在早期梗死區(qū)與晚期出現(xiàn)膨脹與整體擴(kuò)張的情況，臨床稱之為左心室重構(gòu)，在重構(gòu)的過(guò)程中，器官內(nèi)的心肌細(xì)胞與心肌細(xì)胞間基質(zhì)會(huì)出現(xiàn)異常重構(gòu)的情況，最終導(dǎo)致在心肌梗死發(fā)生后，病情出現(xiàn)進(jìn)行性發(fā)展的情況，最終導(dǎo)致其出現(xiàn)繼發(fā)性的心力衰竭與惡性的心律失常，嚴(yán)重情況下甚至出現(xiàn)心源性猝死的情況。在此情況的早期發(fā)展過(guò)程中，患者的心臟室壁肌肉組織出現(xiàn)膨脹延展，從而導(dǎo)致心肌壁變薄，心臟內(nèi)的各個(gè)區(qū)域之間的收縮功能也會(huì)受到一定的影響，最終導(dǎo)致不協(xié)調(diào)的情況。其中主要有患者梗死區(qū)域存在一定的心肌收縮力下降、患者梗死部位全部組織功能喪失、心肌除梗死部位外未出現(xiàn)明顯功能異常[3]。在患者的心臟區(qū)域早期重構(gòu)中，通常發(fā)生于AMI出現(xiàn)幾個(gè)小時(shí)，在3～5 h逐漸達(dá)到峰值，最長(zhǎng)重構(gòu)時(shí)間為6周左右，此情況會(huì)使得患者的局部心室出現(xiàn)一定的膨脹，即為早期梗死區(qū)膨脹（infarct expansion, IE）[4]。所以在此類疾病發(fā)作的早期需要對(duì)于其進(jìn)行高危人群的識(shí)別，從而有效的對(duì)于此類疾病進(jìn)行防治，此類措施改善AMI患者的預(yù)后，尤其是改善年輕患者的預(yù)后具有較為重要的價(jià)值。

2.心臟磁共振

心臟磁共振電影成像（cardiac magnetic resonance cine, CMR）與傳統(tǒng)磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）技術(shù)相比，具有更大的視野、無(wú)死角，同時(shí)對(duì)組織分辨力較高的優(yōu)勢(shì)，近年來(lái)被廣泛推廣應(yīng)用，CMR作為一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)檢查方法，其在臨床中主要應(yīng)用于心臟功能的評(píng)估，包括心房、心室壁及心包等，同時(shí)其臨床評(píng)價(jià)結(jié)果準(zhǔn)確性較高，可重復(fù)性較強(qiáng)，被臨床醫(yī)師廣泛認(rèn)可。與傳統(tǒng)MRI相比，CMR在其常規(guī)序列基礎(chǔ)上，增加了一些新技術(shù)，比如定量成像或者增強(qiáng)顯像等，使得CMR的臨床應(yīng)用更加方便可操作性。而CMR作為臨床檢驗(yàn)的重要組成部分，具有檢測(cè)精度高的特點(diǎn)，一般來(lái)說(shuō)可作為金標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者的疾病進(jìn)行定性，同時(shí)在患者出現(xiàn)心肌梗死的位置，經(jīng)由CMR可提示為灌注成像低信號(hào)的情況，經(jīng)過(guò)延遲增強(qiáng)則可發(fā)現(xiàn)患者此區(qū)域出現(xiàn)高信號(hào)的情況，故而可以對(duì)于患者的心肌損傷進(jìn)行判斷。所以在臨床治療中，有效的運(yùn)用心肌活性分析方法能夠在心肌病的檢測(cè)中取得較好的診斷提示，具有較高的臨床指導(dǎo)意義與參考價(jià)值，但是與傳統(tǒng)MRI一樣也有一定的缺點(diǎn)，主要是此類檢查往往價(jià)格較為昂貴，很難進(jìn)行基層推廣，同時(shí)導(dǎo)致患者對(duì)其選擇率較低，導(dǎo)致其無(wú)法及時(shí)對(duì)相關(guān)患者進(jìn)行心功能評(píng)估，而心肌梗死的發(fā)生存在突發(fā)性，進(jìn)一步限制了CMR臨床應(yīng)用價(jià)值。

3.腦鈉肽

腦鈉肽（brain natriuretic peptide, BNP）在人體中主要由人心室肌細(xì)胞分泌產(chǎn)生，在正常生理狀態(tài)下，人體心房和心室可合成少量BNP。而AMI發(fā)生后，早期血漿BNP被發(fā)現(xiàn)主要來(lái)源于梗死區(qū)內(nèi)尚存活的心肌細(xì)胞和非梗死區(qū)交界處的心肌細(xì)胞，而AMI后期，患者血漿BNP的主要來(lái)源是患者非梗死區(qū)心肌細(xì)胞，其升高程度反映了機(jī)體的代償功能。AMI進(jìn)展過(guò)程中，多種因素均可導(dǎo)致BNP基因表達(dá)增高，包括AMI導(dǎo)致的病理特征左心室舒張末期室壁壓力增加、室壁僵硬度增加等因素，進(jìn)而發(fā)揮利鈉、舒血管及對(duì)抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)等作用。心肌梗死后心肌酶釋放入血，心肌酶峰值水平可以反映心肌梗死面積大小，心肌酶峰值越高，則梗死面積越大。

4.血清肌鈣蛋白

心肌肌鈣蛋白（cardiac troponin, cTn）是存在于心肌收縮蛋白的細(xì)肌絲上，調(diào)控心肌收縮能力的關(guān)鍵蛋白。cTn主要由肌鈣蛋白Ⅰ（troponin Ⅰ, cTnⅠ）、肌鈣蛋白T（troponin T, cTnT）、肌鈣蛋白C（troponin C, cTnC）等亞基組成。正常情況cTn不能通過(guò)完整的細(xì)胞膜釋放入循環(huán)血中，血清中濃度極低。當(dāng)心肌損傷時(shí)，細(xì)胞膜的完整性受損，cTn快速、持續(xù)釋放入血循環(huán)。釋放到循環(huán)血中的cTn 90%以上以cTnI-C復(fù)合物形式存在，游離形式的cTnI較少。cTnI或cTnT幾乎完全具有心肌組織特異性并具有高度敏感性，即使心肌僅發(fā)生微小損傷，其表達(dá)變化都可以在患者血液中檢測(cè)并被觀察到。

5.心臟超聲心動(dòng)圖

在急性心肌梗死的急性發(fā)作期需要立即對(duì)于患者進(jìn)行搶救，同時(shí)讓患者臥床休息，舒緩患者的情緒，并保持周邊環(huán)境安靜。在進(jìn)行急救的同時(shí)，也要對(duì)于PCI術(shù)后可能出現(xiàn)的心臟不良事件進(jìn)行預(yù)防，減少其發(fā)生率。而在以往的檢測(cè)方式中MRI、CT、DSA等檢查方法并不適用，主要是由于其檢測(cè)方法與檢測(cè)時(shí)間、檢測(cè)條件方面的問(wèn)題，不僅僅不容易為患者接受，同時(shí)也會(huì)使得患者的搶救時(shí)間與搶救時(shí)機(jī)錯(cuò)過(guò)，直接對(duì)于患者的預(yù)后造成影響。而相對(duì)于其他檢測(cè)手法而言，通過(guò)超聲心動(dòng)圖進(jìn)行檢查能夠規(guī)避此類問(wèn)題，同時(shí)也能夠有效的對(duì)于患者的病情與預(yù)后進(jìn)行發(fā)音，從而指導(dǎo)后續(xù)治療方案的開展與實(shí)施。

6.小結(jié)

在超聲心動(dòng)圖檢查中，相比較其他方式而言存在一定的優(yōu)勢(shì)，首先其屬于無(wú)創(chuàng)檢查，同時(shí)檢查費(fèi)用較少，較為簡(jiǎn)便易行的同時(shí)，檢測(cè)的準(zhǔn)確性有保障且可重復(fù)性進(jìn)行，相比較其他方法而言較為容易接受[5]。同時(shí)此類檢查方法對(duì)被檢查者不存在嚴(yán)苛的條件限制，在檢查中也能夠通過(guò)血流信號(hào)的變化與異常對(duì)于患者的微小病變進(jìn)行檢查，防患于未然，故而在心肌梗死并發(fā)癥的檢查中，可作為首選檢查手段進(jìn)行檢查。但受患者體型、肋骨、分辨率低等因素影響，在檢測(cè)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常方面敏感性較低；MRI準(zhǔn)確率、特異性、敏感性都比彩色多普勒超聲高，但也存在檢查費(fèi)用高、耗時(shí)長(zhǎng)、限制條件多、不能搬動(dòng)等不足；心肌損傷標(biāo)志物是心血管疾病的重要檢測(cè)方法，出現(xiàn)早，可敏感反映出小灶性、可逆性心肌損傷的存在，也可用于溶栓后再灌注的判斷，作為臨床評(píng)估冠心病的特異性標(biāo)志物，特異性、靈敏性高，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。

綜上所述，以上方法各有優(yōu)勢(shì)，建立一個(gè)能有效評(píng)估急性心肌梗死心功能預(yù)后的一個(gè)評(píng)估模型，建立一套有效的評(píng)分系統(tǒng)，這對(duì)于奮斗在一線的醫(yī)務(wù)工作者們?cè)绨l(fā)現(xiàn)、早評(píng)估急性心肌梗死患者病情的變化提供了更加客觀和準(zhǔn)確的依據(jù)，從而也能幫助患者更好的平穩(wěn)得度過(guò)心功能易損期這一特殊時(shí)期，提高有效的生存率。