楊 杰

（南通市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科 江蘇 南通 226001）

慢性硬膜下血腫是神經(jīng)外科的常見疾病之一，約占顱內(nèi)血腫的10%左右，多發(fā)生于腦外傷3周后，常見于中老年人，血腫積聚在硬膜下腔，早期癥狀不典型，可有頭暈、頭疼、嘔吐、記憶功能障礙、失語、癱瘓等臨床表現(xiàn)，若治療不及時，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，嚴重危及患者生命健康[1-2]。目前基層醫(yī)院臨床治療慢性硬膜下血腫的主要采用鉆孔引流術(shù)，鉆孔引流術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復快等特點，但是也會引起一定的并發(fā)癥[3-4]。本研究以2015年1月—2020年6月本院確診并經(jīng)鉆孔引流術(shù)治療的62例慢性硬腦膜下血腫患者，探討分析鉆孔引流術(shù)治療的療效及心得體會，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2020年6月本院確診并經(jīng)鉆孔引流術(shù)治療的62例慢性硬腦膜下血腫患者，年齡22～96歲，平均年齡（70.97±12.98）歲，男性39例（62.90%），女性23例（37.10%）?；颊咧袉蝹?cè)硬腦膜下血腫38例（61.29%），患者中雙側(cè)硬腦膜下血腫24例（38.71%）。有明確腦外傷史57例（91.93%），不明原因者5例（3.23%）。（1）納入標準：①所有患者均經(jīng)CT、MRI影像學確診；②所有患者或家屬均簽署知情書；③無手術(shù)禁忌證。（2）排除標準：①不能配合者；②其他系統(tǒng)嚴重病變者；③合并腫瘤者；④妊娠期或哺乳期女性；⑤鉆孔引流術(shù)禁忌證者；⑥顱內(nèi)其他病變者；⑦失訪者。

1.2 方法

鉆孔引流沖洗術(shù)：均采用單孔法，選擇孔的位置定位在血腫的最厚層面，常規(guī)碘伏消毒，皮刀逐層切開頭皮至骨膜，分離骨膜與顱骨，仔細止血后乳突牽開器撐開頭皮暴露顱骨。電鉆鉆開顱骨，電凝硬膜止血后，“十”字挑開硬膜，向額、顳、頂部方向置入紅色尿管，大量0.9%氯化鈉溶液沖洗至澄清。在顱內(nèi)硬膜下腔內(nèi)置入引流管并固定，接引流袋。明膠海綿封堵骨孔。縫合頭皮切口。

1.3 觀察指標

臨床療效分為治愈、顯效和無效[5]：血腫腔消失或明顯縮小為治愈；血腫腔縮小為顯效；血腫腔無明顯變化為無效。有效率=（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。術(shù)后并發(fā)癥主要觀察復發(fā)、癲癇、顱內(nèi)張力性積氣、腦損傷、腦脊液漏、繼發(fā)性腦出血等情況。應用中國卒中量表（chinese stroke scale, CSS）評分評價患者的神經(jīng)功能情況，0～45分，分數(shù)越高神經(jīng)功能越差。應用日常生活能力量表（activity of daily living scale,ADL）評分評價患者生活能力情況，0～100分，分數(shù)越高生活能力越高。所有患者術(shù)后隨訪3個月。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 21.0數(shù)據(jù)軟件包進行分析。所得計量資料經(jīng)Shapiro-Wilk test檢驗其正態(tài)分布情況，符合正態(tài)分布，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗。計數(shù)資料用百分數(shù)（%）表示。行卡方檢驗。將患者性別、年齡、術(shù)前CSS評分、術(shù)后CSS評分代入二項Logistic回歸方程，分析影響患者預后的獨立危險因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

2.1 臨床療效與并發(fā)癥情況

62例患者治愈51例，顯效9例，無效2例，有效率96.77%；術(shù)后出現(xiàn)復發(fā)1例、癲癇1例、顱內(nèi)張力性積氣1例，并發(fā)癥發(fā)生率3.23%，復發(fā)率為1.61%。

2.2 患者術(shù)后神經(jīng)功能與生活能力情況

患者術(shù)后CSS評分為（17.95±4.07）分，明顯低于術(shù)前（25.81±6.30）分，患者術(shù)后神經(jīng)功能明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；患者術(shù)后ADL評分為（89.60±8.79）分，明顯高于術(shù)前（71.53±13.29）分，患者術(shù)后生活能力明顯得到提高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 患者術(shù)后神經(jīng)功能與生活能力情況（±s，分）

表1 患者術(shù)后神經(jīng)功能與生活能力情況（±s，分）

時間 例數(shù) CSS評分 ADL評分術(shù)前 62 25.81±6.30 71.53±13.29術(shù)后 62 17.95±4.07 89.60±8.79 t 11.04 12.85 P＜0.01 ＜0.01

2.3 影響患者預后的獨立危險因素

將治愈定義為預后良好，顯效和無效定義為預后不良，將患者性別、年齡、術(shù)前CSS評分、術(shù)后CSS評分代入二項Logistic回歸方程，分析結(jié)果顯示，術(shù)后CSS評分是影響患者預后的獨立危險因素，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 影響患者預后的獨立危險因素

3.討論

目前對于慢性硬膜下血腫的發(fā)病機制有多種學說，包括新生包膜反復滲血學說、血腫包膜出血學說、硬腦膜內(nèi)層炎性出血學說、滲透壓梯度及半透膜學說以及橋靜脈損傷緩慢滲血學說等[6]，但是慢性硬膜下血腫發(fā)病機制仍不明確。臨床慢性硬膜下血腫在老年人群中發(fā)病較高，這可能與老年人機體老化，出現(xiàn)生理腦萎縮，腦組織在顱腔內(nèi)活動增加，而多數(shù)老年人血管脆性增加，在外傷的情況下易導致板橋靜脈受損出血有關(guān)[7]。開始患者癥狀不典型，隨著血腫的增大，患者出現(xiàn)臨床表現(xiàn)，嚴重者可危及患者生命。目前，治療慢性硬膜下血腫主要手術(shù)方法是鉆孔引流術(shù)，該手術(shù)方式通過鉆孔，將硬膜下的血腫引流至體外，沖洗軟化血腫充分引流血腫從而達到治療目的。鉆孔引流術(shù)因具有微創(chuàng)、操作相對容易等特點，基層醫(yī)院對于適合手術(shù)治療的慢性硬膜下血腫患者多采取鉆孔引流術(shù)治療。本文結(jié)果顯示，62例患者經(jīng)鉆孔引流術(shù)治療后，治愈51例，顯效9例，無效2例，有效率為96.77%，患者術(shù)后CSS評分明顯低于術(shù)前，患者術(shù)后神經(jīng)功能明顯得到改善，患者術(shù)后ADL評分明顯高于術(shù)前，患者術(shù)后生活能力明顯得到提高，上述結(jié)果提示，鉆孔引流術(shù)治療慢性硬膜下血腫具有較好的治療效果。此外，本研究二項Logistic回歸分析顯示，術(shù)后CSS評分是影響患者預后的獨立危險因素。這提示，對術(shù)后CSS評分較高患者的要加強術(shù)后管理，一起提高患者預后。

但是，鉆孔引流術(shù)也容易出現(xiàn)復發(fā)、癲癇、顱內(nèi)張力性積氣、腦損傷、腦脊液漏、繼發(fā)性腦出血等并發(fā)癥情況[8]。本研究中，術(shù)后出現(xiàn)復發(fā)1例、癲癇1例、顱內(nèi)張力性積氣1例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.84%，這與其他學者觀察到的結(jié)果基本一致[9-10]。復發(fā)是慢性硬膜下血腫的常見并發(fā)癥，本研究62例患者出現(xiàn)1例復發(fā)，發(fā)生率為1.61%。研究表明復發(fā)的危險因素較多比如血腫殘余量較多，腦萎縮明顯，高齡以及血腫混雜密度等，這些因素均與復發(fā)有相關(guān)性[3]。筆者認為在術(shù)中反復對血腫腔進行沖洗，從而徹底清除血腫塊，在術(shù)后予以患者頭低位，補充適量的低滲液體并囑咐其多飲水，對降低術(shù)后復發(fā)率有一定幫助。復發(fā)后再次手術(shù)的風險較高，如何避免術(shù)后復發(fā)的發(fā)生，仍有待于臨床醫(yī)生進一步的研究。癲癇一般認為是由大腦運動皮層異常放電所致，本研究中62例患者術(shù)后出現(xiàn)1例癲癇并發(fā)癥，發(fā)生率為1.61%。鉆孔引流術(shù)后并發(fā)癲癇的主要原因可能是血腫包膜以及留置引流管刺激大腦運動皮層造成，因此在術(shù)中盡量避開皮質(zhì)運動區(qū)，并選擇質(zhì)地柔軟的引流管，置管時動作盡量輕柔，掌握好置管深度避免對皮質(zhì)造成刺激。術(shù)后顱內(nèi)張力性積氣也是鉆孔引流術(shù)術(shù)后的常見并發(fā)癥，多見于雙側(cè)引流患者。本研究中62例患者術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)張力性積氣1例，發(fā)生率為1.61%。顱內(nèi)張力性積氣發(fā)生的主要原因是雙側(cè)引流時，一側(cè)引流管漏氣由于虹吸現(xiàn)象導致氣體進入顱內(nèi)。為了減少顱內(nèi)張力性積氣并發(fā)癥的發(fā)生率，在術(shù)中應盡量減小硬膜切口，注射器空氣務必排空，置管周圍明膠海綿填塞防止漏氣，術(shù)后患者采取頭低位從而依靠重力作用促進血腫腔的閉合。

綜上所述，鉆孔引流術(shù)治療硬膜下血腫的臨床效果顯著，并發(fā)癥發(fā)生率較低，能夠明顯提高患者的生活質(zhì)量，值得臨床應用。