肖瑤， 游含宇， 沈旭， 林麗蓉

1.廈門市中醫(yī)院科研實(shí)驗(yàn)中心，福建 廈門 361009；2.廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院臨床檢驗(yàn)中心，福建 廈門 361004

神經(jīng)梅毒指梅毒螺旋體侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)后引起的感染，可以發(fā)生在梅毒感染的任何階段[1]。據(jù)報道，至少1/4的早期梅毒感染者可在腦脊液中分離得到梅毒螺旋體[2]。神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)千變?nèi)f化，包括梅毒性腦膜炎、腦膜血管性梅毒、麻痹性癡呆和脊髓癆。神經(jīng)梅毒患者接受治療后的療效需要定期通過腰椎穿刺進(jìn)行腦脊液復(fù)查來評估。當(dāng)前的指南建議，神經(jīng)梅毒患者治療后需每6個月進(jìn)行一次腰椎穿刺檢查腦脊液，直至腦脊液白細(xì)胞計數(shù)恢復(fù)正常[3]。研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)梅毒患者治療6個月后，血清治療有效(血清RPR滴度4倍下降或轉(zhuǎn)陰)預(yù)測腦脊液RPR、白細(xì)胞、蛋白正?；拿舾行苑謩e為69.2%、60.0%、83.3%；血清治療有效的神經(jīng)梅毒患者中，分別有81.8%、91.3%、75.0%的患者腦脊液RPR、白細(xì)胞、蛋白正?；貏e是血清RPR滴度下降≥8倍的患者，腦脊液RPR、白細(xì)胞、蛋白均正?；痆4]，說明血清治療有效是腦脊液正?；牧己妙A(yù)測指標(biāo)。本研究旨在探索神經(jīng)梅毒患者治療后發(fā)生血清治療有效的影響因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象

研究對象來自于2011年1月至2018年12月廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院的神經(jīng)梅毒住院患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合神經(jīng)梅毒診斷；②接受正規(guī)驅(qū)梅治療；③病歷記錄完整；④知情同意并自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕產(chǎn)婦、自身免疫性疾病(如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎)患者；②神經(jīng)梅毒復(fù)診患者；③HIV抗體試驗(yàn)陽性者；④缺失首次梅毒血清試驗(yàn)記錄者；⑤治療前血清RPR試驗(yàn)陰性者；⑥隨訪不足一年者；⑦失訪者。本研究通過廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并符合國家相關(guān)規(guī)定和赫爾辛基宣言。

神經(jīng)梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)遵循《梅毒、淋病和生殖道沙眼衣原體感染診療指南(2020年)》[5]，同時參考美國疾病預(yù)防控制中心的性傳播疾病病例定義[6]和歐洲梅毒管理指南[7]，即處于梅毒的任何階段, 同時符合一個或多個以下結(jié)果：①腦脊液快速血漿反應(yīng)素試驗(yàn)(rapid plasma reagin test,RPR)陽性；②腦脊液梅毒螺旋體明膠顆粒凝集試驗(yàn)(treponema pallidum gelatin particle agglutination test,TPPA)陽性且腦脊液白細(xì)胞計數(shù)升高(>10×106個/L)；③腦脊液蛋白濃度升高(>500 mg/L)且腦脊液白細(xì)胞計數(shù)升高(>10×106個/L)，且無其他已知原因引起這些異常，同時符合神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)。

1.2 方法

1.2.1 觀察與隨訪 本研究采用回顧性隊列研究設(shè)計。觀察時間為2011年1月至2019年12月，對每位研究對象至少隨訪1年。觀察期間，將出現(xiàn)血清治療有效的患者記為結(jié)局事件值，計算從開始治療到發(fā)生結(jié)局事件時的天數(shù)，作為發(fā)生血清治療有效反應(yīng)的生存時間；其他觀察對象因到觀察結(jié)束時仍未發(fā)生所研究的事件，即血清治療無效，將這部分患者作為刪失值。

1.2.2 治療結(jié)局判定 根據(jù)末次隨訪的血清梅毒非特異性抗體滴度和基線滴度相比較,將治療結(jié)局分為血清治療有效和無效兩類。血清治療有效：①當(dāng)基線RPR滴度≥1∶4時，血清RPR滴度比基線時下降≥4倍；②當(dāng)基線RPR滴度<1∶4時，血清RPR轉(zhuǎn)陰。血清治療無效：①治療失?。貉錜PR滴度比基線時上升≥4倍；②血清固定：血清RPR滴度比基線時下降或上升2倍以內(nèi)。

1.2.3 實(shí)驗(yàn)室檢測 分別采用RPR試劑盒(廈門英科新創(chuàng)生物有限公司)和TPPA 試劑盒(日本富士瑞必歐株式會社)檢測血清和腦脊液中的梅毒螺旋體特異性和非特異性抗體滴度；全自動血液分析儀XE5000(日本Sysmex公司)檢測腦脊液白細(xì)胞濃度；采用羅氏全自動生化分析儀P800(瑞士Roche公司)檢測腦脊液總蛋白濃度。操作嚴(yán)格按試劑盒說明書進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計軟件SPSS 19.0進(jìn)行處理。連續(xù)性變量采用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示，分類變量采用頻數(shù)(百分比)表示。采用log-rank檢驗(yàn)各變量不同層間血清治愈率和治愈時間的差異；采用Kaplan-Meier分析繪制生存曲線；采用Cox比例風(fēng)險模型篩選影響血清治療有效的獨(dú)立因素，并計算比值比(OR)及其95%置信區(qū)間(CI)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象治療前基線信息

2011年1月至2018年12月期間，201例符合神經(jīng)梅毒診斷的患者中，192例接受正規(guī)驅(qū)梅治療。按排除標(biāo)準(zhǔn)排除后，最終納入120例。其中男95例、女25例；無癥狀神經(jīng)梅毒5例(4.2%)、梅毒性腦膜炎19例(15.8%)、腦膜血管性梅毒27例(22.5%)、麻痹性癡呆61例(50.8%)、脊髓癆8例(6.7%)。113例(94.2%)接受水劑青霉素G治療，3例(2.5%)接受頭孢曲松治療，4例(3.3%)接受多西環(huán)素治療；74例(61.7%)接受1個療程治療，26例(21.7%)接受2個療程治療，20例(16.7%)接受≥3個療程治療(均為青霉素治療患者)。14例(11.7%)既往接受過規(guī)范驅(qū)梅治療，17例(14.2%)承認(rèn)冶游史，2例(1.7%)既往有其他顱內(nèi)感染史，18例(15.0%)首診入院時顯示有陳舊性腦梗死。其他基線信息見表1。在隨訪期間，有68例(56.7%)患者達(dá)到血清學(xué)治療有效。

表1 研究對象治療前基線信息

2.2 神經(jīng)梅毒患者治療后血清治療有效的單因素分析

為探索神經(jīng)梅毒患者治療后血清治療有效的影響因素，以年齡、血清RPR滴度、血清TPPA滴度、腦脊液RPR滴度、腦脊液TPPA滴度、腦脊液白細(xì)胞計數(shù)、腦脊液總蛋白含量、病程的中位數(shù)為截斷點(diǎn)，將以上變量轉(zhuǎn)換為二分類變量，以及性別、神經(jīng)梅毒分型、治療方案、療程、既往治療史、冶游史、顱內(nèi)感染史、腦梗死史，分別納入Kaplan-Meier分析。經(jīng)log-rank檢驗(yàn)結(jié)果顯示，神經(jīng)梅毒患者治療后血清治療有效的影響因素(圖1)有：血清RPR滴度≥1∶16(P<0.01)、血清TPPA滴度≥1∶10 240(P=0.006)、腦脊液RPR滴度≥1∶4(P=0.004)、腦脊液TPPA滴度≥1∶2 560(P=0.037)、病程(P=0.021)、療程數(shù)(P=0.018)、既往腦梗死史(P=0.045)。

圖1 神經(jīng)梅毒患者治療后血清治療有效的單因素分析

2.3 神經(jīng)梅毒患者治療后血清治療有效的多因素分析

將上述經(jīng)log-rank檢驗(yàn)有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)納入Cox回歸分析，以隨訪時間(d)作為時間變量，以結(jié)局事件作為狀態(tài)變量，采用向后Wald法篩選變量。經(jīng)圖示法檢驗(yàn)，納入Cox回歸分析的變量均滿足比例風(fēng)險模型。結(jié)果如表2所示：血清RPR滴度≥1∶16、腦脊液RPR滴度≥1∶4的患者血清治療有效的可能性更高(均P<0.05)；病程≥1年、接受≥3個療程、陳舊性腦梗死的患者血清治療有效的可能性更低(均P<0.05)。

表2 神經(jīng)梅毒患者治療后血清治療有效的多因素分析

3 討論

根據(jù)診療指南[5]，神經(jīng)梅毒患者治療后，每3～6個月應(yīng)隨訪觀察，包括全身體檢以及血清學(xué)和腦脊液檢查。其中，部分有癥狀的神經(jīng)梅毒患者雖經(jīng)充分治療，其癥狀和體征也難以完全改善；神經(jīng)梅毒治療后腦脊液中蛋白定量和VDRL試驗(yàn)的變化都較緩慢，即使持續(xù)異常，其意義也不大，許多患者復(fù)治后仍不能使腦脊液的蛋白定量和VDRL試驗(yàn)恢復(fù)正常。此外，腦脊液采集需借助腰椎穿刺進(jìn)行侵入性檢查，增加了患者的風(fēng)險和痛苦。有數(shù)據(jù)顯示，在免疫力較強(qiáng)和接受高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的HIV陽性患者中，血清RPR滴度的正?；A(yù)示著神經(jīng)梅毒治療后腦脊液參數(shù)的正常化[3]。此外，研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)梅毒患者治療后4、7、13個月，血清RPR滴度正?；?4倍下降/轉(zhuǎn)陰)可分別預(yù)測≥80%、≥85%、≥90%的患者腦脊液和臨床表現(xiàn)正常化；血清RPR滴度正?；幕颊?，其腦脊液和臨床表現(xiàn)正?；目赡苄陨?8～57倍[8]。對于臨床表現(xiàn)難以完全改善，或?yàn)楸苊忸l繁腰椎穿刺帶來風(fēng)險的患者，血清RPR滴度的下降程度可作為神經(jīng)梅毒治療效果的參考指標(biāo)。

目前，對梅毒治愈或失敗尚無統(tǒng)一判斷標(biāo)準(zhǔn)，歐美指南[3, 7]指出，梅毒患者治療后6～12個月內(nèi)非特異性抗體滴度下降不到4倍，可能提示治療失??；治療后非特異性抗體陰性被認(rèn)為是治愈的最佳判定。因此，本研究將非特異性抗體滴度下降達(dá)到4倍以上或轉(zhuǎn)陰判斷為血清治療有效，除此之外的情況(即治療失敗或血清固定)判斷為血清治療無效。結(jié)果顯示，治療前血清RPR滴度≥1∶16、腦脊液RPR滴度≥1∶4的患者血清治療有效的可能性更高；病程≥1年、接受≥3個療程、陳舊性腦梗死的患者血清治療有效的概率更低(P<0.05)。

基線血清RPR滴度較高的梅毒患者治療后達(dá)到血清治愈的可能性更高[9]，與本研究結(jié)果一致。梅毒螺旋體非特異性抗體滴度通常與疾病的活動度相關(guān)，同時也作為評價治療效果的基礎(chǔ)。本研究結(jié)果也普遍支持其他關(guān)于基線RPR滴度和血清學(xué)反應(yīng)之間關(guān)系的研究[10]。高基線RPR滴度表明機(jī)體對梅毒螺旋體有有益的炎癥和免疫反應(yīng)，能夠促進(jìn)機(jī)體對梅毒螺旋體的清除[11]。

此外，病程在1年以上的患者血清治療有效的可能性下降，與前期研究[9]結(jié)果一致。前期結(jié)果顯示，一期、二期、三期梅毒患者的血清治愈率依次遞減，早期梅毒治療12個月后的血清治愈的可能性是晚期梅毒的2.391倍[9]。Sena等[12]研究也顯示，與一期梅毒相比，二期梅毒達(dá)到血清治愈的可能性更低。

本研究發(fā)現(xiàn)，與接受1個推薦治療療程的患者相比，接受2個療程的患者血清治療有效的可能性無明顯差異，而接受3個療程的患者血清治療有效的可能性反而下降。青霉素仍然是治療神經(jīng)性梅毒的首選藥物。在HIV陽性梅毒患者中開展的研究顯示，增加青霉素治療次數(shù)，不良反應(yīng)的概率并未增加，包括過敏反應(yīng)、神經(jīng)毒性、中性粒細(xì)胞減少癥等[13]。本研究接受≥3個療程治療患者均為青霉素治療患者。一項(xiàng)針對早期梅毒患者的研究顯示，多劑次芐星青霉素G與單劑次相比，治療效果無明顯差異[14]。2020年中國指南[5]指出，神經(jīng)梅毒治療后3個月腦脊液細(xì)胞計數(shù)不下降，或者2年后腦脊液仍未完全恢復(fù)正常，則應(yīng)考慮復(fù)治。但許多患者復(fù)治并不能使腦脊液的蛋白定量和VDRL試驗(yàn)恢復(fù)正常。對于這種情況，2020年德國指南[15]建議考慮抗生素治療替代方案。

本研究還發(fā)現(xiàn)，既往有腦梗死史的患者血清治療有效的可能性下降。腦梗死最常見的原因是在血管壁病變的基礎(chǔ)上發(fā)生腦血栓形成，一方面，梅毒螺旋體可以損傷腦血管，導(dǎo)致動脈炎，或?qū)е履X血管變成纖維細(xì)胞、膠原和增厚，導(dǎo)致腦軟化、脊髓炎和神經(jīng)炎[1]；另一方面，感染也可誘發(fā)抗磷脂抗體的產(chǎn)生，從而引起血栓形成[16]。而血清RPR滴度恰恰反映了梅毒患者體內(nèi)抗類脂抗原的抗體含量。因此，易發(fā)生腦梗死的梅毒患者治療后血清RPR滴度不易下降。

一項(xiàng)系統(tǒng)綜述[17]顯示，對于有癥狀神經(jīng)梅毒，CSF VDRL的靈敏度為66.7%～87.5%，特異度為78.2%～90.2%；CSF RPR 的靈敏度為51.5%～100%，特異度為89.7%～90.2%，與CSF VDRL略有差別。本研究使用RPR試驗(yàn)檢測腦脊液梅毒螺旋體非特異性抗體，結(jié)論可能與使用VDRL試驗(yàn)的研究有所差別。但是，有限的數(shù)據(jù)表明CSF RPR 的靈敏度可能低于CSF VDRL。診療指南[5]建議，在沒有條件做VDRL的情況下，可以用RPR替代。

綜上所述，本研究探索神經(jīng)梅毒患者治療后血清治療有效的影響因素，結(jié)果顯示，治療前高血清RPR滴度、高腦脊液RPR滴度的患者血清治療有效的可能性更高；病程長、治療次數(shù)多、既往腦梗死的患者血清治療有效的可能性更低。因此，應(yīng)及時關(guān)注此類神經(jīng)梅毒患者，盡早干預(yù)，避免貽誤治療。但因?yàn)樵谂R床實(shí)踐中，無法時刻監(jiān)測患者血清動態(tài)變化從而第一時間獲得血清療效，而是采用患者隨訪時間作為到達(dá)血清療效的時間，可能存在患者已達(dá)到血清療效但還未到隨訪時間的情況；且本研究樣本量稍顯不足，可能導(dǎo)致研究結(jié)論外推至整個神經(jīng)梅毒患者群體的可靠性有限，尚需開展更大型的觀察研究來驗(yàn)證。