楊曉娟, 范瑞芳, 劉繼軍, 孟喬

濮陽市第三人民醫(yī)院，河南 濮陽 457000

早在1999年美國Eysentach等[1]就患者在因特網(wǎng)求助動機等信息進行過研究；2001年潘衛(wèi)利[2]針對1 002份在因特網(wǎng)上求助的皮膚病患者信息做了分析，并呼吁加強皮膚科遠程醫(yī)療建設；2015年7月國務院發(fā)布了《關于積極推進“互聯(lián)網(wǎng)+”行動的指導意見》[3]；2018年4月國務院辦公廳印發(fā)《關于促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》[4]，基于此背景，移動醫(yī)療APP得到充分應用。其中“京東醫(yī)生”(銀川京東互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院)為國家衛(wèi)健委批準的線上診療平臺之一，是互聯(lián)網(wǎng)+企業(yè)戰(zhàn)略轉型的結合，入駐醫(yī)生來自于全國各地公立二甲及以上醫(yī)院，不乏國內(nèi)各臨床專業(yè)領軍人物?；颊呖蛇M入“京東APP-互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”進行咨詢，因其就診程序方便，逐漸被廣大患者接受。為了解“京東醫(yī)生”APP線上有關皮膚病與性病咨詢者的一般情況、疾病種類等，本研究分析了2020年1月—12月該APP中的咨詢信息，為廣大醫(yī)生、患者提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

2020年1月1日至2020年12月31日“京東醫(yī)生”APP中的健康咨詢信息。納入標準：①有關皮膚病與性病的預防、病因、診斷、治療、藥品用法用量/副作用、預后、并發(fā)癥、對婚育/就業(yè)/征兵的影響、日常注意事項咨詢；②皮膚病與性病相關化驗、檢查結果咨詢；③護膚相關知識咨詢；④皮膚病與性病相關藥品、治療、手術等價格咨詢；⑤要求推薦皮膚病與性病領域醫(yī)院或專家。排除標準：①不完整咨詢;②復診咨詢;③騷擾咨詢。

1.2 統(tǒng)計分析

目前“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”不允許線上首次診斷[5]，經(jīng)問診發(fā)現(xiàn)未曾去醫(yī)院就診且涉及疾病診斷、治療的患者提出的“診斷和治療”問題不回復，該類患者的其他問題如推薦醫(yī)院、專家等問題予以回復。對可進行初步診斷和可給予初步治療建議的咨詢進行事后統(tǒng)計，分析納入者的一般情況、選擇線上咨詢的原因、咨詢疾病種類、咨詢目的、照片發(fā)送情況和回復情況。自然光線、背景無反光、相機無美顏、拍攝角度正確的照片判為合格。

2 結果

2.1 一般情況

共納入2 217人次，其中男1 172人次，女1 045人次，男女之比1.12∶1；年齡 0～97歲，其中≤19歲578人次(26.07%)，20～39歲872人次(39.33%)，40～59歲514人次(23.18%)，≥60歲253人次(11.41%)。

2.2 選擇線上咨詢的原因

原因包括：沒時間、不方便或不愿意去醫(yī)院；曾去過醫(yī)院，需進一步咨詢；去醫(yī)院之前初步了解病情或大概花費等，具體見表1。

表1 選擇“京東醫(yī)生”APP線上咨詢的原因構成

2.3 咨詢背景

本人咨詢1 581人次(71.31%)，替家人或朋友咨詢524人次(23.64%)，不明者112人次(5.05%)。

2.4 皮損照片發(fā)送情況

主動發(fā)送照片487人次(21.97%)，經(jīng)要求發(fā)送照片1 521人次(68.61%)，無需發(fā)送照片209人次(9.43%)。

照片發(fā)送合格692人次，占34.46%(692/2 008)；經(jīng)指導后發(fā)送合格1 316人次，占65.54%(1 316/2 008)。

2.5 咨詢疾病種類

咨詢內(nèi)容涉及各類皮膚病和皮膚健康咨詢，有初步診斷(包括既往醫(yī)院診斷和初診患者事后診斷統(tǒng)計)的1 009人次，其中前5位病種見表2。在濕疹中，慢性局限性濕疹占72.54%(103/142)。在性病中，尖銳濕疣(包括假性濕疣)41人次，梅毒33人次，性病恐懼癥26人次，生殖器皰疹14人次，其他5人次。銀屑病咨詢者中76人次曾在醫(yī)院確診并治療。

表2 “京東醫(yī)生”APP上皮膚病與性病咨詢前5個病種

2.6 咨詢目的

患者一次咨詢目的往往為多個，所以咨詢目的數(shù)量超過咨詢?nèi)藬?shù)，其中要求給出或評價醫(yī)院治療建議和診斷位居前2位(表3)。

表3 “京東醫(yī)生”APP上皮膚病與性病咨詢目的統(tǒng)計

2.7 回復情況

經(jīng)問診發(fā)現(xiàn)未曾去醫(yī)院就診且問題涉及診斷、治療者781人次(35.23%)，此部分患者提出的“診斷和治療”問題不回復，其他問題如了解護膚知識、推薦專家等予以回復。

關于初步診斷和初步治療建議的事后統(tǒng)計：經(jīng)規(guī)范問診，主要包括一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史，必要時詢問婚育史和家族史。在要求給出診斷或要求評價診斷的1 406人次中，可以給出初步診斷的812人次(57.75%)，需醫(yī)院進一步檢查確診的594人次(42.25%)；在要求給出治療建議的1 542人次中，經(jīng)綜合考慮診斷是否明確、年齡大小、是否有基礎病、是否在孕期或哺乳期等安全因素下，可以給出初步治療建議的677人次(43.90%)。

3 討論

本調(diào)查顯示線上咨詢者以20～59歲最多(1 386人次，62.52%)，說明該年齡階段人群思想觀念新，更容易接受“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等創(chuàng)新事物。在2 217人次線上咨詢者中曾去過醫(yī)院但仍需進一步咨詢的1 116人次(50.34%)，可能與線下門診量大、就診時間有限，醫(yī)生對病情解釋不充分有關。在當前的供需服務矛盾中，門診患者不能獲得充分的診療咨詢服務，恰恰說明線上咨詢是線下服務的延伸和補充。

在咨詢目的中仍以診斷、治療占前2位，與潘利衛(wèi)[2]報道一致，說明診斷和治療與線下一樣，也是線上咨詢的核心問題。合格的皮損照片是皮膚病線上健康指導的重要依據(jù)，但大部分患者沒有主動發(fā)送照片的意識或照片不合格，提醒線上皮膚科醫(yī)生有必要做好關于皮損照片科普，以提高線上咨詢效率。

線上咨詢疾病中以痤瘡、濕疹和各種性病占前3位。痤瘡發(fā)病率超過95%，且好發(fā)于青春期[6]，在問診過程中發(fā)現(xiàn)該類患者大部分因工作、學習繁忙不方便去醫(yī)院就診而選擇更快捷的線上就診方式。在各類濕疹中，慢性局限性濕疹占72.54%，問診過程中發(fā)現(xiàn)該類患者大部分自覺癥狀輕不影響生活質(zhì)量而不愿去醫(yī)院就診。性病患者較其他患者對就診流程、就診環(huán)境的隱私性要求更高，而線上診療無需面對面問診，性病患者可能更愿意就冶游史等私密問題與醫(yī)生在線上交流。性病恐懼癥在性病咨詢中占21.85%(26/119)，這類患者往往處于焦慮狀態(tài)，常自我強迫性地在一次問診過程中就同一問題反復咨詢，如潛伏期等，一般建議心理科會診。而占第5位的銀屑病咨詢者中81.72%曾在醫(yī)院確診并治療，線上咨詢目的更多的是尋求“根治”辦法，說明銀屑病雖不影響壽命，但患者求醫(yī)心切，因此線上、線下對患者關于預后的科普非常重要，避免“亂治”。

目前雖不允許線上首次診斷和治療，但事后統(tǒng)計顯示，詳細問診+合格照片中，57.75%可以給出初步診斷，43.90%可以給出初步治療建議，與楊蓉婭[7]的數(shù)據(jù)有一定差異，可能與醫(yī)生經(jīng)驗有關。皮膚科作為形態(tài)學學科，大部分常見皮膚病不需復雜的檢查，這也是皮膚科較其他學科在發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”中的絕對優(yōu)勢，希望在將來政策、監(jiān)管更成熟的情況下“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”可以受惠于更多的皮膚病患者。

在“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”迅猛發(fā)展的今天，線上診療仍是一把雙刃劍，為患者尤其是偏遠山區(qū)和新冠疫情期間的患者[8]提供便捷就醫(yī)途徑、共享優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的同時也存在潛在風險，如照片中皮損形態(tài)與實際皮損形態(tài)可能存在差異導致健康指導出現(xiàn)偏差。此外，雖然平臺與醫(yī)生簽訂的《醫(yī)生服務協(xié)議》明確規(guī)定了保護患者隱私條款，但在此領域諸多監(jiān)管機制尚處于探索階段[9]，法律保護制度不夠完善[10]，因此對于線上診療仍應持謹慎態(tài)度，國家和有關部門也應加快完善法律法規(guī)和監(jiān)管機制，同時加大宣傳力度，讓線上診療更好地與線下診療互補。