孟 闖,張 躍,姚澤明，王 建

1.徐州醫(yī)科大學(xué)第一臨床學(xué)院，江蘇徐州 221004 ；2.徐州市腫瘤醫(yī)院胃腸外科，江蘇徐州 221000

吻合口瘺是直腸癌根治術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，極易導(dǎo)致患者死亡，病死率高達(dá)5%～22%[1]。研究發(fā)現(xiàn)，吻合口瘺多發(fā)生在術(shù)后7 d左右，易導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的腹腔感染，因此對(duì)于吻合口瘺的早期預(yù)測(cè)極其重要[2]?；|(zhì)金屬蛋白酶(MMP)-2、MMP-9能聚集蛋白聚糖、腫瘤壞死因子(TNF)等物質(zhì)，有研究認(rèn)為高水平的MMP-2、MMP-9與炎性反應(yīng)和惡性腫瘤有關(guān)[3]。C反應(yīng)蛋白(CRP)是一種廣泛性蛋白質(zhì)，已有研究證實(shí)CRP在吻合口瘺的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用[4]。白細(xì)胞介素(IL)-1β、TNF-α均是炎性反應(yīng)的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，有研究發(fā)現(xiàn)引流液中的炎癥因子能夠反映局部炎性反應(yīng)，推測(cè)炎癥因子能夠作為預(yù)測(cè)吻合口瘺的檢測(cè)指標(biāo)[5]。本研究對(duì)徐州市腫瘤醫(yī)院收治的118例接受直腸癌根治術(shù)的患者的臨床資料進(jìn)行分析，以研究直腸癌患者根治術(shù)后盆腔引流液MMP-2、MMP-9、CRP、IL-1β、TNF-α預(yù)測(cè)早期吻合口瘺的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2020年11月于徐州市腫瘤醫(yī)院接受直腸癌根治術(shù)的患者118例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《結(jié)直腸癌規(guī)范化診療》中直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)年齡>18歲；(3)近期未服用激素類(lèi)藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在嚴(yán)重肝、腎功能不全；(2)術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重肺部、泌尿系統(tǒng)或切口感染；(3)合并消化性潰瘍；(4)合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病。根據(jù)患者術(shù)后是否出現(xiàn)吻合口瘺分為吻合口瘺組(32例)和對(duì)照組(86例)。吻合口瘺組男17例，女15例，年齡50～73歲，平均(60.54±10.14)歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18～24 kg/m2，平均(22.14±1.04)kg/m2；對(duì)照組男42例，女44例，年齡50～73歲，平均(60.83±10.26)歲，BMI 18～24 kg/m2，平均(22.09±1.13)kg/m2。兩組患者年齡、性別、BMI等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。

1.2方法

1.2.1吻合口瘺判斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《結(jié)直腸癌規(guī)范化診療》中吻合口瘺判斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：(1)患者術(shù)后體溫正常，在第5～10天體溫突然升高；(2)存在腹膜炎體征或者直腸刺激征；(3)盆腔引流液突然增多；(4)血常規(guī)結(jié)果可見(jiàn)白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞水平升高；(5)通過(guò)直腸指診可發(fā)現(xiàn)吻合口瘺。

1.2.2MMP-2、MMP-9、CRP、IL-1β、TNF-α檢測(cè) 收集患者術(shù)后1、3、5 d盆腔引流液，以2 000 r/min離心7 min，-80 ℃保存送至檢驗(yàn)科，采用固相夾心法酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)MMP-2、MMP-9(人MMP-2、MMP-9 ELISA試劑盒，上海酶聯(lián)生物科技有限公司)；采用ELISA檢測(cè)CRP(人CRP ELISA試劑盒，上海晶抗生物工程有限公司)和IL-1β(IL-1β ELISA試劑盒，上海廣銳生物科技有限公司)；采用雙抗體夾心法檢測(cè)TNF-α(人TNF-α ELISA試劑盒，上海紀(jì)寧生物科技有限公司)。

1.3觀察指標(biāo) 比較兩組患者一般資料以及手術(shù)相關(guān)指標(biāo)；比較兩組患者術(shù)后1、3、5 d盆腔引流液MMP-2、MMP-9、CRP、IL-1β、TNF-α水平。患者一般資料包括：性別、年齡、BMI、腫瘤最大徑、腫瘤TNM分期、腫瘤距離肛緣位置；手術(shù)相關(guān)指標(biāo)包括：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)類(lèi)型、淋巴結(jié)清掃數(shù)量。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者一般資料比較 兩組患者年齡、BMI、腫瘤最大徑、腫瘤TMN分期、腫瘤距離肛緣位置比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、手術(shù)類(lèi)型比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.3兩組患者術(shù)后1、3、5 d盆腔引流液MMP-2、MMP-9、CRP、IL-1β、TNF-α水平比較 兩組患者術(shù)后1 d盆腔引流液MMP-2、MMP-9、CRP、IL-1β、TNF-α水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3、5 d，對(duì)照組患者盆腔引流液MMP-2、MMP-9、CRP、IL-1β、TNF-α水平逐漸降低，吻合口瘺組患者盆腔引流液MMP-2、MMP-9水平逐漸降低，CRP、IL-1β、TNF-α水平逐漸升高，且吻合口瘺組MMP-2、MMP-9水平低于對(duì)照組，CRP、IL-1β、TNF-α水平高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者后1、3、5 d盆腔引流液MMP-2、MMP-9、CRP、IL-1β、TNF-α水平比較

2.4盆腔引流液MMP-2、MMP-9、CRP、IL-1β、TNF-α對(duì)直腸癌根治術(shù)后早期吻合口瘺的預(yù)測(cè)價(jià)值分析 ROC曲線分析顯示，盆腔引流液MMP-2、MMP-9、CRP、IL-1β、TNF-α聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)直腸癌根治術(shù)后早期吻合口瘺的靈敏度、特異度以及曲線下面積(AUC)均優(yōu)于各項(xiàng)單獨(dú)檢測(cè)。見(jiàn)表4。

表4 盆腔引流液中MMP-2、MMP-9、CRP、IL-1β、TNF-α對(duì)直腸癌根治術(shù)后早期吻合口瘺的預(yù)測(cè)價(jià)值分析

3 討 論

直腸癌是大腸癌的一種，其發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)。直腸癌根治術(shù)是治療直腸癌的主要手段，主要是將腫瘤、區(qū)域淋巴結(jié)以及伴行血管切除，通常在腹腔鏡下進(jìn)行，具有創(chuàng)傷小、見(jiàn)效快、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)[7-10]。但是患者接受直腸癌根治術(shù)后很容易出現(xiàn)吻合口瘺，通常出現(xiàn)在術(shù)后5～7 d，嚴(yán)重威脅患者的生命健康[11-13]。因此尋找有效的血清學(xué)指標(biāo)以預(yù)測(cè)術(shù)后吻合口瘺較為重要。

MMP是一類(lèi)可以降解細(xì)胞外基質(zhì)蛋白的內(nèi)肽酶，富含鋅、鈣等金屬離子。MMP可以分為膠原酶、基質(zhì)溶解酶、明膠酶以及膜型等，而明膠酶又包括MMP-2以及MMP-9，在傷口的愈合、血管生成方面發(fā)揮著重要的作用[14-15]。本研究結(jié)果顯示，吻合口瘺組患者盆腔引流液MMP-2、MMP-9水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明直腸癌根治術(shù)后的患者可出現(xiàn)盆腔引流液MMP-2、MMP-9水平降低。CRP是非特異性免疫機(jī)制的一部分，可在特定條件下和磷脂酰膽堿、脂多糖等結(jié)合，促進(jìn)巨噬細(xì)胞的吞噬效果以及淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞的活化[16]。CRP在腹腔感染的早期診斷和鑒別中發(fā)揮著重要的作用。本研究結(jié)果顯示，吻合口瘺組患者盆腔引流液CRP水平顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，分析原因可能為吻合口瘺的出現(xiàn)多由不良因素導(dǎo)致吻合口周?chē)霈F(xiàn)小膿腫，隨著膿腫的發(fā)展，小膿腫可慢慢加重直到形成潰瘍，以及消化道被破壞出現(xiàn)明顯的癥狀，這一系列癥狀也會(huì)促進(jìn)CRP的生成[17]。IL-1β是一種單核巨噬細(xì)胞分泌的多肽調(diào)節(jié)因子，在細(xì)胞免疫的激活中起重要作用，當(dāng)體內(nèi)出現(xiàn)炎性反應(yīng)時(shí)，IL-1會(huì)促進(jìn)IL-1β的分泌。TNF-α是一種參與到系統(tǒng)的炎癥因子，主要由巨噬細(xì)胞分泌，能夠促進(jìn)炎性反應(yīng)的發(fā)生[18-19]。本研究結(jié)果顯示，吻合口瘺組患者盆腔引流液IL-1β、TNF-α水平顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。推測(cè)可能因?yàn)楫?dāng)機(jī)體出現(xiàn)炎性反應(yīng)時(shí)，會(huì)誘導(dǎo)機(jī)體合成IL-6和TNF-α，而IL-6又會(huì)促進(jìn)IL-1β的生成，進(jìn)而促進(jìn)機(jī)體進(jìn)入急性期免疫反應(yīng)，從而出現(xiàn)機(jī)體的免疫防御，但僅用這兩種指標(biāo)進(jìn)行預(yù)測(cè)可能會(huì)因?yàn)殪`敏度不高出現(xiàn)漏診[20]。本研究發(fā)現(xiàn)，盆腔引流液MMP-2、MMP-9、CRP、IL-1β與TNF-α聯(lián)合檢測(cè)對(duì)預(yù)測(cè)直腸癌根治術(shù)后早期吻合口瘺的靈敏度、特異度以及AUC均優(yōu)于各項(xiàng)單獨(dú)檢測(cè)。說(shuō)明MMP-2、MMP-9、CRP、IL-1β及TNF-α聯(lián)合檢測(cè)能夠彌補(bǔ)各項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)的不足。但是本研究可能因?yàn)闃颖玖枯^小導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)偏差，今后應(yīng)當(dāng)擴(kuò)大樣本量做進(jìn)一步研究。

綜上所述，對(duì)于接受直腸癌根治術(shù)的患者，其盆腔引流液MMP-2、MMP-9、CRP、IL-1β和TNF-α的聯(lián)合檢測(cè)在其術(shù)后早期吻合口瘺的預(yù)測(cè)中具有重要意義，臨床上應(yīng)該加強(qiáng)指標(biāo)的聯(lián)合檢測(cè)，預(yù)防吻合口瘺的發(fā)生。