曾金 彭俊華 黃榮榮 王雪飛

摘要：目的 ?對(duì)8例患者術(shù)中使用了右美托咪定術(shù)后發(fā)生了低血壓和心動(dòng)過(guò)緩進(jìn)行回顧性分析。方法 ?2018年7月～2020年7月在椎管麻醉、神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉或氣管插管全麻的8例患者實(shí)施不同的手術(shù)，患者術(shù)中均以右美托咪定0.5 ?g/kg作為負(fù)荷劑量在10 min內(nèi)靜脈泵完，然后以0.3～0.5 ?g/kg/h靜脈泵注維持鎮(zhèn)靜。術(shù)中除3例椎管麻醉的患者外均采用BIS進(jìn)行麻醉深度監(jiān)測(cè)，BIS值維持在45～60。結(jié)果 ?8例患者術(shù)中出現(xiàn)了心動(dòng)過(guò)緩或低血壓，經(jīng)過(guò)使用阿托品和多巴胺后恢復(fù)正常，經(jīng)過(guò)對(duì)癥處理后均恢復(fù)正常，均未發(fā)生心腦血管并發(fā)癥。結(jié)論 ?8例患者術(shù)中使用右美托咪定導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩和低血壓，可能與右美托咪定術(shù)后在血液的再分布，與殘余的鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥發(fā)生了協(xié)同作用，也可能與患者迷走神經(jīng)的張力過(guò)高有關(guān)。

關(guān)鍵詞：右美托咪定;術(shù)中鎮(zhèn)靜;術(shù)后心動(dòng)過(guò)緩;術(shù)后低血壓;治療

【中圖分類號(hào)】R4 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ?【文章編號(hào)】1673-9026（2021）12--01

右美托咪定（Dexmedetomidine，DEX）是新一代激活α2受體3種亞型中的α2AR高選擇性腎上腺素受體激動(dòng)劑，是較常用的臨床麻醉藥之一，具有鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛和抗焦慮作用。它無(wú)明顯的呼吸抑制，特別適合于困難氣道氣管插管時(shí)淺鎮(zhèn)靜。對(duì)于手術(shù)患者具有預(yù)防術(shù)后躁動(dòng)和譫妄作用。有報(bào)道右美托米定可引起患者術(shù)中出血高血壓、心動(dòng)過(guò)緩和低血壓，嚴(yán)重者可引起心跳驟停[1]。但右美托咪定引起患者術(shù)后頑固性低血壓、心動(dòng)過(guò)緩未見(jiàn)報(bào)道。作者自2018年7月～2020年7月，8例患者術(shù)中使用了右美托咪定引起術(shù)后發(fā)生了明顯的低血壓和心動(dòng)過(guò)緩。經(jīng)過(guò)積極處理后，患者血壓和心率恢復(fù)正常，均未發(fā)生心腦血管并發(fā)癥或后遺癥，現(xiàn)將8例患者術(shù)后出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定進(jìn)行原因分析，為臨床處理提供參考。

1、資料與方法

1.1一般資料 自2018年7月～2020年7月，8名患者分別在椎管內(nèi)麻醉或插管全麻下實(shí)施了手術(shù)，其中男3人，女5人，年齡18～70 y，體質(zhì)重 52～70 kg，ASA I或II級(jí)，其他的一般情況，見(jiàn)表1。

1.2方法 椎管內(nèi)麻醉的3例患者曾均采用腰硬聯(lián)合麻醉。蛛網(wǎng)膜下腔注入0.5%羅哌卡因10～12.5 mg，根據(jù)手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短，再經(jīng)硬膜外腔追加了0.5%羅哌卡因5 ml。4例氣管插管全麻誘導(dǎo)時(shí)均按依托咪脂0.2mg/kg，舒芬太尼以0.5 ?g/kg、羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg，術(shù)中以丙泊酚4 mg/kg/h，瑞芬太尼0.15～0.2?g/kg/min靜脈泵注，每次間斷靜脈注射順式阿曲庫(kù)銨0.05 mg/kg/維持全麻。

病例3為右膝關(guān)節(jié)置換的患者，在超聲引導(dǎo)下以0.375%羅哌卡因進(jìn)行股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)阻滯，此后以芬太尼以0.03 mg、丙泊酚1.5～2mg/kg靜脈注射進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)實(shí)施喉罩插管全麻。術(shù)中間斷靜脈注射芬太尼0.02～0.03mg/次，并持續(xù)吸入0.8%～1.5%七氟烷維持全麻。

所有患者均首次給予按體重0.5 ?g/kg右美托咪定作為負(fù)荷劑量，10 min靜脈泵注完畢，并以0.3～0.5 ?g/kg/h維持鎮(zhèn)靜。椎管內(nèi)麻醉除外，所有的全身麻醉患者都使用的BIS進(jìn)行腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測(cè)麻醉深度，BIS值維持在45～60。

2 ?結(jié)果

2.1結(jié)果 8例患者中病例3、病例6和病例8術(shù)中均發(fā)生了短暫的血壓下降80～90/45-50 mmHg、多巴胺1.5～2 mg/次，靜脈注射升高血壓≥90/55 mmHg，血壓升至正常，或老年患者血壓升至不低于其基礎(chǔ)值的10%。上述3例患者術(shù)中心率下降45～50次/min。靜脈注射阿托品0.3～0.5mg/次，使其心率≥60次/min。

2.2 8例患者術(shù)后完全清醒，生命體征血壓、心率均正常后返回病房。但患者術(shù)后2～6小時(shí)出現(xiàn)了不同程度的竇性心動(dòng)過(guò)緩、低血壓，經(jīng)過(guò)靜脈多次使用阿托品和多巴胺后，其中3例患者血壓和心率恢復(fù)正常。另外4例患者還經(jīng)靜脈泵注一定量去甲腎上腺素后，術(shù)后2～10小時(shí)血壓和心率完全恢復(fù)正常。8例患者術(shù)后使用阿托品、多巴胺和去甲腎上腺素血管活性藥物及處理后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定所需時(shí)間（恢復(fù)時(shí)間）等情況見(jiàn)表2。

上述8例患者術(shù)后經(jīng)過(guò)使用阿托品、多巴胺或去甲腎上腺素及適當(dāng)擴(kuò)容后均未發(fā)生心腦血管并發(fā)癥或后遺癥。

3、討 ?論

右美托咪定是一種新型、高選擇性的α2腎上腺能受體激動(dòng)劑，α2AR位G蛋白耦聯(lián)受體，有A、B、C 三個(gè)亞型，分布于全身多種細(xì)胞、組織和器官，調(diào)控腺苷酸環(huán)化酶（AC）及離子通道活性，從而發(fā)揮藥理學(xué)作用。α2和α1腎上腺能受體結(jié)合的比例為1：1620。右美托咪定與中樞突出前膜的α2受體結(jié)合，抑制去甲腎上腺的釋放，降低血漿中兒茶酚胺的濃度，同時(shí)具有抑制中樞性興奮性遞質(zhì)如谷氨酸和天門冬氨基酸合成和釋放，具有抗中樞交感神經(jīng)的作用，達(dá)到鎮(zhèn)靜和抗焦慮作用。它可與中樞突觸后膜上的α1受體結(jié)合，抑制了疼痛信號(hào)的傳遞，達(dá)到鎮(zhèn)痛作用。另外它作用于脊髓后角突觸后膜上的 α2 受體，激活細(xì)胞內(nèi)第二信使，使K+通道開(kāi)放，細(xì)胞膜超極化，阻滯 Ca2+通道，進(jìn)入細(xì)胞內(nèi) Ca2+ 濃度減少，抑制一級(jí)神經(jīng)元的P物質(zhì)和降鈣素基因相關(guān)肽的釋放，從而導(dǎo)致二級(jí)神經(jīng)元的動(dòng)作電位很難產(chǎn)生，使感受傷害性刺激的神經(jīng)元的活動(dòng)被抑制。它還使中樞產(chǎn)生抑制性遞質(zhì)如氨基丁酸和甘氨酸，抑制痛覺(jué)過(guò)敏，起到鎮(zhèn)痛作用。

右美托咪定在臨床上作為椎管內(nèi)麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉、監(jiān)測(cè)麻醉和全身麻醉中的輔助用藥，發(fā)揮其鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等作用。其對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響主要取決于患者的交感神經(jīng)的張力以及藥物的劑量相關(guān)。用藥前交感神經(jīng)的張力越高或單位時(shí)間內(nèi)所使用的劑量越大對(duì)其影響越大?；颊呤褂糜颐劳羞涠ㄔ谛g(shù)中竇性心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生率明顯高于咪達(dá)唑侖和丙泊酚。尤其患者在泵注負(fù)荷劑量的時(shí)候更容易發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩。有研究表明一定量的右美托咪定加入局麻中可延長(zhǎng)神經(jīng)阻滯的時(shí)間，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，但也增加了心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生率[2]。近期還有報(bào)道患者在術(shù)中發(fā)生心跳驟停[1]。但患者在術(shù)后發(fā)生度性心動(dòng)過(guò)緩和持續(xù)的低血壓較少報(bào)道。8例患者自2～6小時(shí)之內(nèi)出現(xiàn)了明顯的心動(dòng)過(guò)緩和低血壓，但經(jīng)過(guò)升壓和提高心率等處理1.5～5.5小時(shí)后，心率和血壓均恢復(fù)正常。

使用了右美托米定患者術(shù)后發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩和持續(xù)低血壓可能與如下幾個(gè)方相關(guān)。第一，由于右美托咪定具有中樞交感神經(jīng)的抑制作用，同時(shí)興奮了迷走神經(jīng)中樞[3]，使外周血管的阻力下降引起血壓降低，同時(shí)右美托米定可抑制竇房結(jié)、房室結(jié)的傳導(dǎo)功能，引起心動(dòng)過(guò)緩，心率減慢[4]。第二，右美托咪定與其它麻醉藥如麻醉性鎮(zhèn)痛藥、苯二氮卓類鎮(zhèn)靜催眠藥、全身麻醉藥等，或者與其他的麻醉方法椎管內(nèi)麻醉均有協(xié)同作用，尤其患者在術(shù)后沒(méi)有明顯的疼痛刺激，或術(shù)后使用自控鎮(zhèn)痛（包括PCEA或PCIA）。第三，可能因患者術(shù)中所使用的多種麻醉藥物在術(shù)后在血液中的再分布，導(dǎo)致已降低的血藥濃度再次升高而出現(xiàn)的藥物藥理學(xué)效應(yīng)。第四，也可能是由于術(shù)中過(guò)度地限制液體的輸入，導(dǎo)致患者有效循環(huán)血量相對(duì)不足，引起心臟的前負(fù)荷降低，心輸出量減少，血壓下降。

為減少使用了右美托咪定患者術(shù)后發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩或低血壓的發(fā)生應(yīng)注意如下幾個(gè)方面：1、患者無(wú)抗膽堿藥禁忌癥時(shí)，在術(shù)前麻醉誘導(dǎo)開(kāi)始常規(guī)經(jīng)靜脈給予足量的抗膽堿藥阿托品或山莨菪堿，在減少呼吸道、消化道腺體分泌的同時(shí)，可以達(dá)到抗迷走神經(jīng)作用，有利于防止術(shù)中和術(shù)后發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩、低血壓。2、加強(qiáng)患者返回病房后生命體征如血壓、脈搏和心電圖的監(jiān)測(cè)。3、術(shù)中應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)液，不要過(guò)分限制輸液，尤其對(duì)于接臺(tái)手術(shù)的患者，防止術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間的禁飲禁食，如術(shù)中過(guò)度限制輸液，可導(dǎo)致患者術(shù)中或術(shù)后血容量的不足，因此，在實(shí)施了加速康復(fù)外科技術(shù)（Enhanced recovery after surgery，ERAS）時(shí)要保障患者維持正常血流動(dòng)力學(xué)有效的血容量。4、在排除患者術(shù)后因冠心病原因?qū)е碌男膭?dòng)過(guò)緩，應(yīng)及時(shí)并對(duì)癥處理，經(jīng)靜脈注射阿托品0.3～0.5 mg或山莨菪堿5～10 mg提高心率，應(yīng)警惕嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩可能導(dǎo)致心跳驟停。當(dāng)患者出現(xiàn)低血壓時(shí)，經(jīng)靜脈分次注射多巴胺或去甲腎上腺素，效果欠佳或出現(xiàn)頑固性低血壓時(shí)應(yīng)采用靜脈泵注多巴胺或去甲腎上腺素?；颊哐萘坎蛔銜r(shí)應(yīng)采取補(bǔ)液擴(kuò)容治療，以穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，防止心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生，確?；颊叩陌踩?/p>

參考文獻(xiàn)：

[1] 殷永強(qiáng)，路凱，田磊，等. 負(fù)荷劑量右美托咪定致心動(dòng)過(guò)緩的危險(xiǎn)因素分析. 臨床麻醉學(xué)雜志，2019，35（4）：396-397.

[2] Andersen JH， Grevstad U， Siegel H， et al. Does Dexmedetomidine ?have a perineural mechanism of action when used as an adjuvant to ropivacaine？ A paired， blinded， randomized trial in healthy volunteers. Anesthesiology， 2017，126（1）：66-73.

[3] Sharp DB， Wang X， Mendelowitz D. Dexmedetomidine decreases inhibitory but not excitatory neurotramsmission to cardiac vagal neurons in the nucleus ambiguous. Brain Res， 2014，1574：1-5.

[4] Ergul Y， Unal S， Ozyilmaz I， et al. Electrocardiographic can electrophysiologic effects of dexmedetomidine on children. Pacing Clin Electrophysiol， 2015，38（6）：682-687.

作者簡(jiǎn)介：曾金 醫(yī)學(xué)碩士，主任醫(yī)師，研究方向，危重病麻醉管理。

彭俊華，醫(yī)學(xué)學(xué)士，副主任醫(yī)師，研究方向，心血管麻醉管理。