●易惺錢 敖梅英 陳曉凡 王 立 樂毅敏▲

幽門螺桿菌（Helicobator Pylori，HP）是一種微需氧的革蘭陰性桿菌，能在低pH 環(huán)境的胃部定殖[1]，產(chǎn)生的脲酶中和胃酸，表現(xiàn)出毒性作用。同時，HP感染可引起胃黏膜急性炎癥反應(yīng)，加速胃黏膜上皮細(xì)胞凋亡，出現(xiàn)胃黏膜糜爛及萎縮，表現(xiàn)為腹痛、消化不良和高胃泌素血癥等臨床癥候。目前普遍認(rèn)為HP感染是眾多疾病的誘因，如慢性胃炎、消化性潰瘍、胃癌、胃黏膜組織相關(guān)淋巴瘤等。

近年流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，全球約一半的人感染HP，而中國部分地區(qū)高達(dá)84%[2]，并且?guī)缀跛蠬P 感染者都存在慢性活動性胃炎[3-4]。目前，HP 治療多采用質(zhì)子泵抑制劑聯(lián)合2種抗生素的三聯(lián)或四聯(lián)療法。隨著抗生素治療的廣泛開展，其耐藥性日益增加，對HP感染的有效防治面臨著挑戰(zhàn)[5]。

中醫(yī)藥是華夏祖先留給人類的瑰寶，利用中醫(yī)藥治療HP 感染已被列入診治共識[6]。大量臨床研究顯示：中醫(yī)藥可抑殺HP，不易耐藥，不良反應(yīng)少；體內(nèi)外實(shí)驗(yàn)也證實(shí)中藥單藥或組方具有防治HP 感染的作用。不少研究從現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)的角度揭示了中藥抗HP 感染的作用機(jī)制，但從中醫(yī)理論角度揭示其機(jī)理的研究報道較缺乏[7]。為此，本文將從中醫(yī)理論出發(fā)，分析HP 感染的病因、病機(jī)，并探討中醫(yī)藥防治HP 感染的理論機(jī)制。

1 HP感染的病因病機(jī)

1.1 “濕熱”為始動因素HP是一種病原微生物，中醫(yī)古籍中無相關(guān)記載，多將其歸屬于“邪氣”范疇。目前，中醫(yī)界對HP 的認(rèn)識基本達(dá)成一致，認(rèn)為HP 屬于“濕熱毒邪”，且多具有“熱”“毒”性質(zhì)。HP 致病具有傳染性、頑固性、特異性，與中醫(yī)毒邪致病相似；而HP發(fā)病的激惹性、漸進(jìn)性、反復(fù)性[9]，符合中醫(yī)濕熱邪氣的致病特點(diǎn)。HP 感染后在胃黏膜定殖，胃鏡下黏膜充血水腫、甚則糜爛、潰瘍等表現(xiàn)與“熱為陽邪”“熱盛則肉腐，肉腐則為膿”而致瘡瘍相似。

“HP毒邪”作為一種致病因素，侵入人體后，停聚于胃脘，可阻滯氣機(jī)，化生痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物，耗傷人體正氣，破壞陰陽平衡而致病；HP 亦可作為“伏毒”潛伏于人體，雖有感染但暫不發(fā)病，而當(dāng)濕熱等六淫之邪超出一定范圍時才被誘發(fā)。

1.2 脾胃虛弱是發(fā)病之本《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干?！庇衷疲骸靶爸鶞悾錃獗靥?。”HP侵犯人體，必定與人體的正氣不足有關(guān)，而脾胃虛弱是發(fā)病之本[8]。HP 作為濕熱毒邪，侵襲脾胃，脾胃氣旺則不受邪；正氣不足以驅(qū)邪外出時，則HP 伏著脾胃，待脾胃虛衰時而發(fā)病，故脾胃虛弱是HP 致病的病理基礎(chǔ)。葉天士指出：“痛而屢發(fā)，必有凝痰聚瘀?！逼⑽柑撊酰疂癫换?，痰濕阻滯，為HP的粘附、定殖提供了客觀條件?！鞍俨〗杂善⑽杆ザ保琀P感染后進(jìn)一步損傷脾胃，可加重脾胃虛弱的程度，使機(jī)體無力驅(qū)邪，而HP則更加難以清除。

1.3 飲食、情志等其它因素飲食不節(jié)可導(dǎo)致脾胃損傷、氣血化生不足，飲食不潔則是HP外邪入侵的途徑。若長期嗜食辛辣之物，易滋生濕熱內(nèi)毒，使內(nèi)外毒邪相兼為患。若七情不調(diào)，如憂思過度則傷脾，郁怒過極則傷肝，若肝氣橫逆犯脾，則脾胃失和。此外，勞力過度易耗傷脾氣，勞神過度易耗傷心脾。反之，過度安逸而氣機(jī)不暢亦會影響脾胃等臟腑功能，導(dǎo)致臟腑功能紊亂，為濕熱毒邪乘虛而入提供可能。

綜合眾多醫(yī)家的觀點(diǎn)并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)研究，筆者認(rèn)為邪毒內(nèi)犯、正虛邪實(shí)為HP 感染的基本病機(jī)。其中正氣不足、脾胃虛弱為病之本，邪毒、濕熱、氣滯、血瘀為病之標(biāo)，終成本虛標(biāo)實(shí)。

2 中醫(yī)藥防治HP感染的機(jī)制

2.1 扶助正氣以抗HP感染

2.1.1 培補(bǔ)正氣以愈HP 中醫(yī)藥治療HP感染多以溫中健脾或健脾益氣等法顧護(hù)脾胃，通過調(diào)節(jié)胃腸道、保護(hù)胃黏膜來抑制HP及耐藥菌株的生長，即扶正以祛邪。臨床研究證實(shí)，補(bǔ)益劑能用于治療HP感染，陳新怡[10]等發(fā)現(xiàn)與常規(guī)西藥相比，聯(lián)用黃芪建中湯能提高消化性潰瘍患者的有效率和HP 根除率，降低不良反應(yīng)；該方單獨(dú)或與常規(guī)西藥聯(lián)合使用可改善慢性萎縮性胃炎患者的胃鏡檢查結(jié)果、HP 的清除率和中醫(yī)證候[11-12]。四君子湯[13]、補(bǔ)中益氣湯[14]、小建中湯[15]等臨床研究及體外實(shí)驗(yàn)均證實(shí)對HP敏感，可用于HP感染相關(guān)性疾病的治療；小樣本的臨床研究結(jié)果還提示，中藥復(fù)方制劑如胃康顆粒可改善體質(zhì)、增強(qiáng)免疫力，配合西藥亦可達(dá)到治療HP感染的目的[16]，且不易耐藥，彰顯了中藥復(fù)方抗HP的獨(dú)特優(yōu)勢和廣闊前景。

2.1.2 扶正寓祛HP毒邪 HP感染的不同人群在不同階段有不同的特點(diǎn)，故診治指南對不同人群的檢測、治療決策均不同。中醫(yī)認(rèn)為只有正氣恢復(fù)，才有御邪之力，通過調(diào)節(jié)個體宿主及胃黏膜的免疫反應(yīng)狀態(tài)[17]，抑制黏膜損傷促進(jìn)局部組織修復(fù)，改善腸道能量代謝失衡及腸黏膜微循環(huán)狀態(tài)，調(diào)節(jié)胃腸道微生態(tài)[18]，從而發(fā)揮抗HP的作用。如中成藥戊己丸[19]能顯著增加HP 感染小鼠胃內(nèi)益生菌數(shù)量，尤其以雙歧桿菌、乳酸桿菌的增加最為顯著，發(fā)揮間接的抗HP 作用；六君子湯通過扶持胃內(nèi)正常菌群、改變胃內(nèi)微生態(tài)環(huán)境來有效阻止HP在胃黏膜的定殖[20-24]。

此外，單味中藥的實(shí)驗(yàn)也證實(shí)，補(bǔ)益類中藥具有抗HP 的作用。如黨參、黃芪可通過增強(qiáng)機(jī)體免疫功能提高機(jī)體對HP的清除能力[25]；炒白術(shù)、炙甘草可通過抑制胃酸分泌降低胃酸濃度、促進(jìn)受損黏膜的修復(fù)，最終實(shí)現(xiàn)對胃黏膜的強(qiáng)效保護(hù)作用[26]；實(shí)驗(yàn)研究還發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)氣類中藥不僅能抑菌、促進(jìn)有益菌群的增長，還能增加共生菌數(shù)量[27]，從而達(dá)到“以菌治菌”的目的。

2.2 清熱祛濕抗HP理論

2.2.1 清熱解毒以祛HP 對HP 感染的治療，中醫(yī)注重清熱解毒，大量臨床研究及實(shí)驗(yàn)研究表明清熱解毒法治療HP 療效確切。左金方[28]、半夏瀉心湯[29]、乳鹿方[30]等中藥復(fù)方對HP 的體外抑制作用效果顯著；半夏瀉心湯不僅能直接抑殺HP，還能抑制VagA、Va?cA等毒力因子的表達(dá)，從而發(fā)揮間接抗HP作用[31]。

清熱祛濕藥如大黃、黃連、黃芩等，其中藥提取物對耐藥的HP菌株也有較強(qiáng)的抑殺作用。大黃中蒽醌類化合物有抑酸、降低相關(guān)物質(zhì)活性的作用，可通過改變HP 的生長環(huán)境來達(dá)到抑殺HP、消除炎癥反應(yīng)、改善循環(huán)加速潰瘍愈合的目的[32]；黃芩苷通過抑制HP的增殖[33]、抑制轉(zhuǎn)錄因子（NF-κB）的活化和表達(dá)、增強(qiáng)對胃黏膜的保護(hù)能力[34]等而發(fā)揮抑菌作用；黃連被認(rèn)為是抗HP作用最強(qiáng)的中藥[35]，可通過抑制HP生物膜的合成、降低HP的粘附力、抑制細(xì)菌生長和呼吸等發(fā)揮抗HP的作用。

2.2.2 清熱化濕以抗HP黏附 黏附是HP感染的始動環(huán)節(jié)，是HP 致病的先決條件[36]。頻繁的胃蠕動和胃液的更新難以排出緊密黏附的HP，導(dǎo)致HP持久定植、損傷胃黏膜。藥理實(shí)驗(yàn)表明清熱化濕類中藥可通過降低HP 黏附力而發(fā)揮抗HP 作用。頭花蓼（苗藥）提取物通過下調(diào)某些黏附素的轉(zhuǎn)錄水平來減少HP在小鼠胃黏膜的定植密度[37]；姜黃、紫草、香菜等中藥水提液可通過促進(jìn)胃黏膜細(xì)胞分泌Lewis a 或b 抗原與HP黏附素結(jié)合而降低HP對胃黏膜的黏附力[38]。黃秋月團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)其院內(nèi)制劑清熱化濕方可通過降低HP在胃黏膜的定殖密度，提示該方具有抑制HP 黏附和定殖的潛在作用，中醫(yī)藥抗HP 黏附的機(jī)理機(jī)制研究也有望成為HP感染防治領(lǐng)域的新突破[36]。

2.3 扶正與祛邪并施以根除HP 目前中醫(yī)界普遍認(rèn)為脾胃虛弱、濕熱中阻為HP 感染相關(guān)胃病的基本病機(jī)，“補(bǔ)不足、損有余”是治療大法。臨床實(shí)踐證實(shí)，以扶正（如健脾和胃）祛邪（如清熱解毒）為主要目標(biāo)的方藥可調(diào)理脾胃，提高機(jī)體免疫力，與西藥聯(lián)用，形成保護(hù)屏障，減少HP生長和定殖，最終根除HP[39]。

中藥成分可破壞HP 細(xì)胞結(jié)構(gòu)的完整性，抑制其尿素酶及粘附素的釋放，控制HP 細(xì)胞生長、增殖、粘附，從而達(dá)到抑制HP 的作用，消除病邪以愈病，即祛邪；通過調(diào)節(jié)HP免疫反應(yīng)及胃內(nèi)微生態(tài)，提高機(jī)體免疫力、保護(hù)胃黏膜等，增強(qiáng)體質(zhì)、提高機(jī)體抗病能力，從而間接發(fā)揮抗HP 的作用，即扶正。主要治則或扶正以祛邪，改變體內(nèi)HP與正氣的勢力，健脾、滋陰、溫陽以祛邪，正盛邪自退；或祛邪以安正，清熱解毒、清熱化濕、行氣解郁、活血化瘀以抗HP，邪去正自安；或攻補(bǔ)兼施，雙管齊下，發(fā)揮抗HP 作用的同時，維持腸道正常菌群，修復(fù)受損胃黏膜，提高機(jī)體免疫力，扶正以祛邪，祛邪而不傷正，為治療HP提供了新的路徑與選擇（見圖1）。

圖1 中醫(yī)藥扶正祛邪抗HP的治療思路

3 扶正祛邪抗HP感染之實(shí)踐研究

通過梳理國內(nèi)已發(fā)表的中醫(yī)藥治療HP感染相關(guān)疾病的文獻(xiàn)證實(shí)，目前臨床常用的、確有療效的抗HP中藥復(fù)方制劑，多具有健脾和胃、清熱解毒等作用，代表方如黃芪建中湯、半夏瀉心湯、連樸飲、左金方、柴胡疏肝散等。健脾益氣，則正氣充足，抗邪能力增強(qiáng)；健脾化濕，破壞HP 賴以生存的胃內(nèi)環(huán)境；調(diào)和肝胃，斡旋樞機(jī)，引邪外出；清熱祛濕，削弱HP 毒力，抑制HP黏附，修復(fù)損傷胃黏膜以達(dá)到直接或間接抑殺HP的目的。常用方及作用機(jī)制見圖2。

圖2 文獻(xiàn)報道的具有抗HP作用的復(fù)方及作用機(jī)制

4 小結(jié)

隨著中醫(yī)藥對HP 感染相關(guān)性疾病干預(yù)的增加，對HP的特性與中醫(yī)的濕熱邪氣相關(guān)性認(rèn)識的不斷深入，中藥抗菌作用機(jī)理及機(jī)制逐漸明確。中藥可從HP致病的多個環(huán)節(jié)進(jìn)行干預(yù)，其在改善HP感染患者的臨床癥狀、減輕胃黏膜的炎癥反應(yīng)方面的優(yōu)勢也逐漸凸顯，這在一定程度上與其兼顧正邪二氣有關(guān)。大量治療HP感染相關(guān)性疾病的中藥和組方研究為降低HP 的耐藥及復(fù)發(fā)、提高HP 的根除率、減輕西藥的不良反應(yīng)等方面提供了極大的可能性[40]，故有學(xué)者提出，中醫(yī)藥治療有望成為根除HP 的新選擇[14]。但如何運(yùn)用中醫(yī)學(xué)理論、結(jié)合中醫(yī)藥的特點(diǎn)，將藥理研究的成果與辨證論治相結(jié)合，不斷發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，實(shí)現(xiàn)中醫(yī)藥現(xiàn)代化等仍是我們后期研究的重點(diǎn)和出路。