●張 平 李人亮 項(xiàng)鳳梅，2▲

腸息肉是指腸黏膜表面突出的異常生長(zhǎng)的組織，在沒有確定病理性質(zhì)前統(tǒng)稱為息肉[1]。其發(fā)生率隨年齡增加而上升，男性多見。以結(jié)腸和直腸息肉為最多，小腸息肉較少。息肉主要分為炎癥性和腺瘤性兩種。其中腺瘤性息肉因其存在惡變的傾向而備受關(guān)注[2]。目前腸息肉的首選治療方法為內(nèi)鏡下摘除。中醫(yī)治病強(qiáng)調(diào)未病先防，王琦教授強(qiáng)調(diào)中醫(yī)體質(zhì)學(xué)是“治未病”的抓手[3]?！吨嗅t(yī)體質(zhì)分類與判定》[4]的制定，對(duì)中醫(yī)體質(zhì)的名稱、定義、特征及類型進(jìn)行了規(guī)范，為中醫(yī)體質(zhì)學(xué)的發(fā)展提供了有力的支持。近年來全國(guó)各地對(duì)腸息肉患者與中醫(yī)體質(zhì)類型的調(diào)查研究日益增多，但截至目前為止，尚未見到關(guān)于中醫(yī)體質(zhì)類型與腸息肉發(fā)病的相關(guān)性的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta 分析。故本研究擬對(duì)中醫(yī)體質(zhì)類型與腸息肉發(fā)生的相關(guān)性研究進(jìn)行薈萃分析，以明確中醫(yī)體質(zhì)類型與腸息肉的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是否有相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索通過計(jì)算機(jī)對(duì)國(guó)內(nèi)的數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索，包括中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)（WANFANG）、維普數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）。檢索年限均從建庫(kù)開始至2020 年7 月1 日。檢索詞主要包含“腸息肉”“結(jié)直腸息肉”“大腸息肉”“腺瘤性息肉”“體質(zhì)”等。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 研究類型 橫斷面研究、病例-對(duì)照研究和隊(duì)列研究，語種限為中文，不限定發(fā)表形式。

1.2.2 研究對(duì)象 經(jīng)腸鏡檢查和病理檢查確診為腸息肉的患者。

1.2.3 暴露因素 中醫(yī)體質(zhì)類型[4]。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)不充分或無法獲取全文的研究；重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.4 資料篩選與提取由2 名經(jīng)過培訓(xùn)的評(píng)價(jià)員獨(dú)立進(jìn)行，若有分歧可相互討論解決，必要時(shí)需要第三名評(píng)價(jià)員。根據(jù)預(yù)先制定的檢索策略對(duì)各大數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)檢索，導(dǎo)出檢索到的文獻(xiàn)題錄，通過NoteExpress 軟件管理檢索結(jié)果，建立數(shù)據(jù)庫(kù)，去除重復(fù)研究。通過文獻(xiàn)管理軟件閱讀題目和摘要對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行初篩。初篩選出的文獻(xiàn)進(jìn)一步下載全文，根據(jù)文獻(xiàn)中的方法學(xué)部分等相關(guān)信息，來確定文獻(xiàn)是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)，并決定是否納入。資料提取的內(nèi)容：（1）納入研究的基本信息；（2）研究類型；（3）納入人群的基本特征，如年齡、診斷標(biāo)準(zhǔn)、對(duì)照組排除目標(biāo)疾病的方法等；（4）各組樣本量、各中醫(yī)體質(zhì)類型數(shù)量。

1.5 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)估本研究采用美國(guó)衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機(jī)構(gòu)（AHRQ）推薦的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]對(duì)橫斷面研究質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表（NOS）對(duì)病例對(duì)照研究和隊(duì)列研究的方法學(xué)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)[5]。

1.6 數(shù)據(jù)分析本研究中的病例-對(duì)照文獻(xiàn)數(shù)據(jù)通過Review Manager 5.3 軟件進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果將采用比值比（OR）及其95%可信區(qū)間（CI）描述各研究的效應(yīng)值，并繪制森林圖；采用Stata 14.0 對(duì)橫斷面研究資料的數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果采用效應(yīng)量（ES）及其95%CI描述各研究的效應(yīng)值，并繪制森林圖。無論異質(zhì)性大小，均采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果初檢各個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)共得到355 篇文獻(xiàn)，去除重復(fù)題錄后得到258 篇文獻(xiàn)，再通過閱讀文獻(xiàn)題目、摘要及原文，經(jīng)逐層篩查后，最終納入21項(xiàng)研究[6-26]。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

2.2 納入研究的基本特征納入的21 項(xiàng)研究中，3項(xiàng)為病例-對(duì)照研究[12，20，26]，18 項(xiàng)為橫斷面調(diào)查研究[6-11，13-19，21-25]。納入研究發(fā)表時(shí)間為2010年～2019年，研究開展的地區(qū)主要分布在華東、華南、華北、東北和西南5 個(gè)地域。各研究的樣本量共計(jì)4423 例。見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程和結(jié)果

2.3 腸息肉與中醫(yī)體質(zhì)類型的橫斷面研究Meta 分析結(jié)果

2.3.1 濕熱質(zhì) 18項(xiàng)研究[6-11，13-19，21-25]報(bào)告了濕熱質(zhì)的比例，其Meta 分析結(jié)果顯示：在腸息肉患者中濕熱質(zhì)的比例為21%[95%CI（16%，25%），Z=9.49，P<0.01]。見圖2。

2.3.2 痰濕質(zhì) 18項(xiàng)研究[6-11，13-19，21-25]報(bào)告了痰濕質(zhì)的比例，其Meta 分析結(jié)果顯示：在腸息肉患者中痰濕質(zhì)的比例為19%[95%CI（15%，24%），Z=7.97，P<0.01]。見圖3。

2.3.3 氣虛質(zhì) 18項(xiàng)研究[6-11，13-19，21-25]報(bào)告了氣虛質(zhì)的比例，其Meta 分析結(jié)果顯示：在腸息肉患者中氣虛質(zhì)的比例為17%[95%CI（13%，22%），Z=7.38，P<0.01]。見圖4。

2.3.4 陽虛質(zhì) 18項(xiàng)研究[6-11，13-19，21-25]報(bào)告了陽虛質(zhì)比例，其Meta 分析結(jié)果顯示：在腸息肉患者中陽虛質(zhì)的比 例 為16%[95%CI（11%，21%），Z=6.23，P<0.01]。見圖5。

2.3.5 其他體質(zhì)類型的Meta 分析結(jié)果 在腸息肉患者中平和質(zhì)、氣郁質(zhì)、陰虛質(zhì)、血瘀質(zhì)和特稟質(zhì)的分布比例低于10%，其Meta分析結(jié)果見表2。

2.4 腸息肉中醫(yī)體質(zhì)類型的病例-對(duì)照研究Meta 分析結(jié)果共有3 項(xiàng)病例-對(duì)照研究[12，20，26]，其中1 項(xiàng)研究[20]的logistics 回歸分析結(jié)果顯示痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)和血瘀質(zhì)對(duì)大腸腺瘤性息肉的發(fā)病有影響，OR及其95%CI分別為33.591（2.085，541.294）、6.571（0.913，47.303）和60.134（1.107，3284.954），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但因其原始數(shù)據(jù)未在文中報(bào)告，因此無法納入Meta分析。

表1 納入研究的基本特征

圖2 腸息肉患者中濕熱質(zhì)比例的Meta 分析

圖3 腸息肉患者中痰濕質(zhì)比例的Meta 分析

2.4.1 濕熱質(zhì)的病例-對(duì)照研究Meta 分析結(jié)果Meta分析結(jié)果顯示：OR=1.96，95%CI（1.34，2.88），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示濕熱質(zhì)與腸息肉的發(fā)生可能有關(guān)。見圖6。

2.4.2 痰濕質(zhì)的病例-對(duì)照研究Meta 分析結(jié)果Meta分析結(jié)果顯示：OR=1.71，95%CI（0.61，4.82），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示痰濕質(zhì)與腸息肉的發(fā)生可能無顯著的關(guān)聯(lián)。見圖7。

圖4 腸息肉患者中氣虛質(zhì)比例的Meta 分析

圖5 腸息肉患者中陽虛質(zhì)比例的Meta 分析

表2 腸息肉患者5種少見體質(zhì)比例的Meta 分析結(jié)果

圖6 腸息肉患者和一般人群中濕熱質(zhì)比例比較的Meta 分析

圖7 腸息肉患者和一般人群中痰濕質(zhì)比例比較的Meta 分析

2.4.3 氣虛質(zhì)的病例-對(duì)照研究Meta 分析結(jié)果Meta分析結(jié)果顯示：OR=1.03，95%CI（0.32，3.29），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示氣虛質(zhì)與腸息肉的發(fā)生可能無顯著的關(guān)聯(lián)。見圖8。

圖8 腸息肉患者和一般人群中氣虛質(zhì)比例比較的Meta 分析

2.4.4 陽虛質(zhì)的病例-對(duì)照研究Meta 分析結(jié)果Meta分析結(jié)果顯示：OR=0.97，95%CI（0.65，1.45），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示陽虛質(zhì)與腸息肉的發(fā)生可能無顯著的關(guān)聯(lián)。見圖9。

圖9 腸息肉患者和一般人群中陽虛質(zhì)比例比較的Meta 分析

2.4.5 陰虛質(zhì)的病例-對(duì)照研究Meta 分析結(jié)果Meta分析結(jié)果顯示：OR=0.44，95%CI（0.15，1.32），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示陰虛質(zhì)與腸息肉的發(fā)生可能無顯著的關(guān)聯(lián)。見圖10。

圖10 腸息肉患者和一般人群中陰虛質(zhì)比例比較的Meta 分析

2.4.6 特稟質(zhì)的病例-對(duì)照研究Meta 分析結(jié)果Meta分析結(jié)果顯示：OR=0.76，95%CI（0.34，1.70），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示特稟質(zhì)與腸息肉的發(fā)生可能無顯著的關(guān)聯(lián)。見圖11。

2.4.7 平和質(zhì)的病例-對(duì)照研究Meta 分析結(jié)果Meta分析結(jié)果顯示：OR=0.30，95%CI（0.01，6.53），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示平和質(zhì)與腸息肉的發(fā)生可能無顯著的關(guān)聯(lián)。見圖12。

圖11 腸息肉患者和一般人群中特稟質(zhì)比例比較的Meta 分析

圖12 腸息肉患者和一般人群中平和質(zhì)比例比較的Meta 分析

2.5 亞組分析按照研究地域不同劃分為華東、華南、華北、東北和西南5 個(gè)亞組進(jìn)行Meta 分析。對(duì)濕熱質(zhì)的比較，Meta 分析結(jié)果顯示：華南地域研究樣本中濕熱質(zhì)比例最高（25%），其次為華東（22%）、東北（21%）、西南（15%）和華北（12%）。對(duì)痰濕質(zhì)的比較，Meta分析結(jié)果顯示：華南地區(qū)研究樣本中痰濕質(zhì)比例最高（24%），其次為華東（22%）、東北（19%）、華北（18%）、西南（9%）。對(duì)氣虛質(zhì)的比較，Meta 分析結(jié)果顯示：東北地區(qū)研究樣本中氣虛質(zhì)比例最高（20%），其次為西南（17%）、華南（17%）、華北（16%）和華東（11%）。對(duì)陽虛質(zhì)的比較，Meta 分析結(jié)果顯示：東北地區(qū)研究樣本中陽虛質(zhì)比例最高（29%），其次為華北（20%）、華東（13%）、華南（6%）和西南（6%）。見表3。

2.6 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量本研究采用NOS量表對(duì)病例對(duì)照研究的質(zhì)量進(jìn)行了評(píng)價(jià)，1 項(xiàng)研究被評(píng)為9 分，1項(xiàng)研究被評(píng)為8分，1項(xiàng)研究被評(píng)為7分。見表4。

對(duì)納入的橫斷面研究采用AHRQ 橫斷面研究評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)：各項(xiàng)研究均明確了資料的來源；1 項(xiàng)研究[8]設(shè)置了對(duì)照組；各項(xiàng)研究均報(bào)告了測(cè)量時(shí)間；各項(xiàng)研究納入的人群來源均為醫(yī)院；各研究均未明確報(bào)告研究對(duì)象的納入是否連續(xù)；2項(xiàng)研究[7，21]報(bào)告了研究中剔除的人數(shù)；各研究均未描述評(píng)價(jià)者的主觀因素是否掩蓋了研究對(duì)象其他方面情況；少數(shù)研究解釋了排除分析的任何患者的理由?？偠灾@些研究的質(zhì)量普遍偏低，存在偏倚風(fēng)險(xiǎn)。

3 討論

基于橫斷面研究的Meta分析發(fā)現(xiàn)，在腸息肉人群中濕熱質(zhì)的比例為21%（95%CI：16%～25%），痰濕質(zhì)比例為19%（95%CI：15%～24%），氣虛質(zhì)比例為17%（95%CI：13%～22%），陽虛質(zhì)比例為16%（95%CI：11%～21%），平和質(zhì)比例為9%（95%CI：6%～12%），氣郁質(zhì)比例為9%（95%CI：7%～11%），陰虛質(zhì)比例為7%（95%CI：5%～10%），血瘀質(zhì)比例為7%（95%CI：5%～9%），特稟質(zhì)比例為1%（95%CI：1%～2%）?；诓±?對(duì)照研究的Meta 分析發(fā)現(xiàn)，濕熱質(zhì)發(fā)生腸息肉風(fēng)險(xiǎn)的OR值為1.96（95%CI：1.34～2.88），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余的中醫(yī)體質(zhì)類型與腸息肉的發(fā)生無明顯相關(guān)性?？梢姡瑵駸豳|(zhì)、痰濕質(zhì)、氣虛質(zhì)和陽虛質(zhì)是腸息肉患者的主要體質(zhì)類型，其中濕熱質(zhì)可能是導(dǎo)致腸息肉發(fā)生的危險(xiǎn)因素。腸息肉患者人群中的中醫(yī)體質(zhì)類型分布，與一般人群的全國(guó)常模相比，具有較大的差異。2015年—2017年開展的全國(guó)范圍108015例大樣本數(shù)據(jù)中醫(yī)體質(zhì)橫斷面研究[27]顯示：在整體人群中，平和質(zhì)的比例最高（28.98%），偏頗體質(zhì)類型中居于前3 位的是陽虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、濕熱質(zhì)，分別占16.41%、13.18%和10.23%。在本研究中腸息肉患者的主要體質(zhì)為濕熱質(zhì)、痰濕質(zhì)、氣虛質(zhì)和陽虛質(zhì)，其中濕熱質(zhì)比例最高（21%），遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于全國(guó)常模中濕熱質(zhì)的比例（10.23%），痰濕質(zhì)、氣虛質(zhì)和陽虛質(zhì)比例均較全國(guó)常模高，而平和質(zhì)比例僅占9%。因此在腸息肉發(fā)生之前，通過體質(zhì)的辨識(shí)和調(diào)理，可使人體保持平和體質(zhì)狀態(tài)，防止其向濕熱質(zhì)等偏頗體質(zhì)類型轉(zhuǎn)換，對(duì)于疾病的預(yù)防具有重大的意義。

表3 不同地區(qū)四種體質(zhì)類型的Meta分析結(jié)果

表4 病例對(duì)照研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

中醫(yī)理論還強(qiáng)調(diào)因地制宜。不同的地域環(huán)境造就了不同地區(qū)人群體質(zhì)類型分布規(guī)律的差異，因此可從各體質(zhì)的地域分布比例來分析。本研究發(fā)現(xiàn)腸息肉患者中最為常見的4 種中醫(yī)體質(zhì)在地域上的分布具有較大的差異：在華東和華南地區(qū)中腸息肉患者的中醫(yī)體質(zhì)類型以濕熱質(zhì)、痰濕質(zhì)居多，比例分別為22%、22%和25%、24%；在華北地區(qū)以陽虛質(zhì)（20%）居多；在東北地區(qū)以濕熱質(zhì)（21%）、痰濕質(zhì)（19%）、氣虛質(zhì)（20%）、陽虛質(zhì)（29%）居多；在西南地區(qū)以氣虛質(zhì)（17%）、濕熱質(zhì)（15%）居多。

本研究對(duì)納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，目前開展的中醫(yī)體質(zhì)類型與腸息肉相關(guān)性的橫斷面和病例-對(duì)照研究尚存在較大的問題：病例-對(duì)照研究中對(duì)照組人群來源多為醫(yī)院而非社區(qū)。AHRQ 橫斷面研究評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中各個(gè)條目的報(bào)告率不高，導(dǎo)致研究結(jié)果的偏倚風(fēng)險(xiǎn)較高。同時(shí)有些研究的基本信息報(bào)告不夠全面，對(duì)體質(zhì)類型與患者的性別、年齡、生活方式等因素缺乏深入的研究。本研究對(duì)腸息肉患者中不同中醫(yī)體質(zhì)類型的分布比例進(jìn)行了薈萃分析，同時(shí)按照不同地域進(jìn)行了亞組分析。但由于中醫(yī)體質(zhì)學(xué)的橫斷面研究的特殊性，因此存在以下局限性：各研究間存在高度的異質(zhì)性，故導(dǎo)致Meta分析結(jié)果存在偏倚風(fēng)險(xiǎn)；本研究?jī)H對(duì)不同地域進(jìn)行了亞組分析，尚未對(duì)性別、年齡、生活方式（吸煙、飲酒等）、相關(guān)生化指標(biāo)等因素進(jìn)行深層次研究。

4 結(jié)論

根據(jù)本研究的Meta 分析結(jié)果，可以得出以下結(jié)論：腸息肉患者的體質(zhì)以濕熱質(zhì)、痰濕質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)居多，尤以濕熱質(zhì)最為常見，這可能是導(dǎo)致腸息肉發(fā)生的危險(xiǎn)因素。由于中醫(yī)體質(zhì)學(xué)研究的特殊性，導(dǎo)致納入研究的質(zhì)量普遍偏低，建議以后的研究采用隊(duì)列研究或病例-對(duì)照研究進(jìn)行，盡可能地以社區(qū)人群為研究對(duì)象，以減少偏倚的產(chǎn)生，提高研究質(zhì)量，為“辨體-辨證-辨病”體系提供依據(jù)。