●詹玉卿 李少敏 高麗麗 吳碧玉▲

《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒2018》數(shù)據(jù)顯示，腦血管病已成為導(dǎo)致中國人口死亡的主要疾病之一，其所致的死亡人數(shù)約占全球腦血管病死亡人數(shù)的1/3[1]。其中約28%～67%的腦卒中患者會(huì)發(fā)生不同程度的吞咽障礙，易出現(xiàn)營養(yǎng)不良、脫水、吸入性肺炎等嚴(yán)重的不良后果及悲觀、焦慮、抑郁、進(jìn)食恐懼等負(fù)性心理問題[2]。目前，西醫(yī)治療以常規(guī)藥物治療、吞咽功能訓(xùn)練及神經(jīng)肌肉電刺激為主，療效有限。艾灸是中醫(yī)特色外治法之一，具有立足整體的特點(diǎn)，在協(xié)調(diào)五臟六腑功能、調(diào)和氣血、平衡陰陽等方面發(fā)揮著重要作用，尤其是在防治中風(fēng)患者的腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉、便秘、排尿困難、尿失禁及中風(fēng)后痙攣性癱瘓、失眠及焦慮等方面，臨床療效較好[3-10]。同時(shí)，艾灸具有經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、簡便易行、適用范圍廣且無創(chuàng)傷、無痛苦的優(yōu)勢，患者更易接受[11-13]。本研究旨在探討艾灸聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激對腦卒中后吞咽障礙功能康復(fù)及患者生活質(zhì)量、營養(yǎng)狀況的影響，以明確艾灸聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激對腦卒中后吞咽障礙的療效，繼承和發(fā)展中醫(yī)護(hù)理特色與優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取廈門市中醫(yī)院2019 年1 月至2021 年1 月收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中后吞咽障礙患者72 例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和試驗(yàn)組各36 例，最終完成隨訪68 例。試驗(yàn)組完成34 例，其中男26例，女8例；卒中類型中，腦出血16例，腦梗死18 例；平均年齡（54.71±7.31）歲；病程（5.71±1.59）周；洼田飲水試驗(yàn)等級[5]中，Ⅲ級10 例，Ⅳ級16 例，Ⅴ級8例。對照組完成34 例，其中男30 例，女4 例；卒中類型中，腦出血12 例，腦梗死22 例；平均年齡（55.68±6.64）歲；病程（6.18±1.57）周；洼田飲水試驗(yàn)等級中，Ⅲ級12例，Ⅳ級17例，Ⅴ級5例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 病例入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 腦卒中參照《中國各類主要腦血管病診斷要點(diǎn)》[14]。吞咽障礙參照《吞咽障礙評估與治療》[15]：①食物或飲品從口腔輸送至胃部過程中出現(xiàn)問題；②口腔及咽喉的肌肉控制或協(xié)調(diào)不良而未能正常吞咽，引起營養(yǎng)不良；③食物誤入氣管，引起反復(fù)肺部感染、誤吸性肺炎；④洼田飲水試驗(yàn)等級≥3級。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡45～70 周歲，性別不限；②同時(shí)符合腦卒中及吞咽障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)，吞咽障礙于腦卒中后出現(xiàn)；③生命體征平穩(wěn)，可前往放射科配合檢查；④簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評分正常；⑤腦卒中恢復(fù)期吞咽障礙病程在4 w～4 個(gè)月之間；⑥自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并心、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重的原發(fā)性疾病患者；②艾灸部位有潰瘍、炎癥等皮膚不完整者；③嚴(yán)重暈灸者；④妊娠或哺乳期婦女及過敏體質(zhì)者；⑤明確有其它重要疾病者；⑥有精神類疾患不能配合者。

1.2.4 退出（脫落）標(biāo)準(zhǔn) ①出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)事件；②依從性差，不服從治療；③出現(xiàn)與治療無關(guān)的疾病或因素；④失訪。

1.3 方法兩組患者均給予常規(guī)藥物治療、吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練及神經(jīng)肌肉電刺激。常規(guī)藥物治療包括抗血小板凝集、營養(yǎng)神經(jīng)及控制血壓、血糖、血脂等藥物治療。吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練由吞咽?？谱o(hù)士進(jìn)行，包括感覺刺激訓(xùn)練、口腔運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、氣道保護(hù)手法、吞咽姿勢調(diào)整、進(jìn)食訓(xùn)練等，每日1次，每次30 min，每周5次。神經(jīng)肌肉電刺激采用德國菲茲曼公司生產(chǎn)的Vocastim Master吞咽言語治療儀對喉部肌群進(jìn)行電刺激治療，波寬為700 ms，頻率范圍為30～80 Hz，電流強(qiáng)度為2.5～10 mA，每日1 次，每次20 min，每周5次。觀察組在上述治療基礎(chǔ)上加用百笑灸裝置進(jìn)行艾灸，該裝置主要由灸蓋、灸柱、灸筒及醫(yī)用膠布組成[16]。選取天突穴、膻中穴、關(guān)元穴、風(fēng)府穴、大椎穴和命門穴。每穴位灸20 min，每日施灸1 次，每周5次。兩組均連續(xù)治療4 w。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 吞咽X 線電視透鏡檢查量表（VFSS）評分[17]VFSS評分量表包括口腔期、咽喉期、誤吸程度得分及總分四個(gè)維度，用以評價(jià)患者吞咽功能的改善情況。

1.4.2 吞咽相關(guān)生活質(zhì)量量表（Swallowing-Quality of Life，SWAL-QOL）評分[18]該量表由11 個(gè)維度，44個(gè)條目組成。其中8 個(gè)維度評價(jià)與吞咽障礙相關(guān)的生存質(zhì)量，包括吞咽負(fù)擔(dān)、進(jìn)食時(shí)間、進(jìn)食意愿、食物選擇、語言交流、飲食恐懼、社會(huì)功能、心理健康；2 個(gè)維度（疲憊和睡眠）評價(jià)一般生活質(zhì)量；1 個(gè)吞咽癥狀維度（14個(gè)條目），評價(jià)吞咽癥狀頻率。每個(gè)條目分5個(gè)等級，由差到好依次為1～5 分。量表由患者依據(jù)自身情況自行打分，得分越高，代表生活質(zhì)量越好。

1.4.3 營養(yǎng)狀況評價(jià) 測量肱三頭肌皮褶厚度、健側(cè)上臂中部肌圍，檢測血清白蛋白、血清前白蛋白水平，根據(jù)具體數(shù)值，評價(jià)患者營養(yǎng)狀況。

1.4.4 臨床療效評價(jià) 根據(jù)VFSS 評分量表[17]制定療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。治愈：VFSS評分10分；顯效：VFSS評分較治療前提高6～8分；有效：VFSS評分較治療前提高3～5 分；無效：VFSS 評分較治療前提高1～2 分或無提高?？傆行?（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%；愈顯率=（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，所有檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。計(jì)量資料若滿足正態(tài)分布采用t檢驗(yàn)，若不符合正態(tài)性分布則選用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，等級資料采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 吞咽功能評分比較干預(yù)后，兩組患者口腔期、咽喉期、誤吸程度及總分均較干預(yù)前提高，吞咽功能明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。干預(yù)后，試驗(yàn)組患者口腔期、咽喉期、誤吸程度評分及總分均高于對照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01 或P<0.05）。見表1。

2.2 生活質(zhì)量評分比較干預(yù)后，兩組患者的生活質(zhì)量評分均較干預(yù)前明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。干預(yù)后，試驗(yàn)組患者生活質(zhì)量明顯優(yōu)于對照組，具體表現(xiàn)在改善心理健康、恐懼、疲勞程度、食欲、癥狀頻率、心理負(fù)擔(dān)、睡眠、總分方面，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01或P<0.05）；兩組在食物選擇、進(jìn)食時(shí)間、言語交流及社會(huì)交往方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表1 兩組患者干預(yù)前后VFSS評分組內(nèi)比較（分，）

表1 兩組患者干預(yù)前后VFSS評分組內(nèi)比較（分，）

注：與同組干預(yù)前比較，ΔP<0.01；與對照組比較，*P<0.05，#P<0.01

2.3 營養(yǎng)狀況相關(guān)指標(biāo)比較干預(yù)后，兩組患者的血清白蛋白、血清前白蛋白均較干預(yù)前明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。組間干預(yù)后比較，試驗(yàn)組血清白蛋白、血清前白蛋白的提高明顯優(yōu)于對照組，統(tǒng)計(jì)學(xué)差異顯著（P<0.01）。兩組干預(yù)前后肱三頭肌皮褶厚度、健側(cè)上臂中部肌圍差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

表2 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較（分，）

表2 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較（分，）

注：與同組干預(yù)前比較，ΔP<0.01；與對照組比較，*P<0.05，#P<0.01

表3 兩組患者干預(yù)前后營養(yǎng)狀況指標(biāo)比較（）

表3 兩組患者干預(yù)前后營養(yǎng)狀況指標(biāo)比較（）

注：與同組干預(yù)前比較，ΔP<0.01；與對照組比較，#P<0.01

2.4 臨床療效比較干預(yù)后兩組臨床療效組間比較，試驗(yàn)組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組的愈顯率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而兩組的總有效率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。見表4。

表4 兩組患者臨床療效比較［例（%）］

3 討論

神經(jīng)肌肉電刺激治療吞咽障礙，主要是通過低頻脈沖電流刺激吞咽肌群，有效促進(jìn)神經(jīng)再生，提高吞咽肌的肌力，并改善其肌張力。但單純神經(jīng)肌肉電刺激不能有效糾正吞咽時(shí)序錯(cuò)亂，臨床療效較不滿意，故而常作為輔助治療手段。由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常規(guī)治療吞咽困難療效不佳，故尋找并發(fā)揚(yáng)中醫(yī)特色有效的治療方法十分必要。

腦卒中后吞咽障礙屬于中醫(yī)“中風(fēng)恢復(fù)期”的后遺癥之一，病性屬本虛標(biāo)實(shí)，病機(jī)為心、肝、脾、腎等臟腑功能失調(diào)，氣血逆亂，痰瘀阻塞腦絡(luò)、舌竅及咽喉。扶陽學(xué)派傳承人胡躍強(qiáng)教授認(rèn)為，元陽虛衰是中風(fēng)的發(fā)病之本。元陽虛衰，水濕運(yùn)化失常，聚而生痰。血無陽氣的溫煦，遇寒則凝，則成血瘀，由此造成痰瘀互結(jié)的病理狀態(tài)[19]。艾灸為中醫(yī)外治療法之一，歷史悠久，具有溫補(bǔ)、溫通和溫?zé)崛笞饔?。《神灸?jīng)綸·說原》有“夫灸取于火，以火性熱而至速，體柔而用剛，能消陰翳，走而不守，善入臟腑”“灸者溫暖經(jīng)絡(luò)，宣通氣血，使逆者得順，滯者得行”之記載。艾灸療法不僅能改善腦卒中患者氣血不暢、臟腑虧虛的病理狀態(tài)，同時(shí)能起到溫經(jīng)通絡(luò)、調(diào)和氣血、活血化瘀的作用，使咽喉氣機(jī)恢復(fù)通暢，從而改善患者的吞咽功能。

任脈為陰脈之海，督脈為陽脈之海，二脈共同調(diào)節(jié)人體一身元?dú)?，艾灸任、督二脈上的穴位可平衡陰陽、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)臟腑[20]，且督脈入絡(luò)腦，根據(jù)“經(jīng)脈所過，主治所及”的原則，頭部疾患常取督脈腧穴[21]。故本研究選用任脈的天突穴、膻中穴、關(guān)元穴及督脈的風(fēng)府穴、大椎穴和命門穴進(jìn)行艾灸。天突穴可通利咽喉；膻中穴可調(diào)暢氣機(jī)；關(guān)元穴是足三陰、任脈之會(huì)，亦是小腸之募穴，為先天之氣海，具有調(diào)理三焦之氣、補(bǔ)腎固本的作用；風(fēng)府穴可通關(guān)開竅；大椎穴可益氣壯陽；命門穴為督脈之要穴，具有固本培元、散寒通絡(luò)及行氣活血之功[22]。因此，艾灸上述穴位，可補(bǔ)益陽氣、行氣活血、扶正祛邪，從而促進(jìn)患者吞咽功能康復(fù)。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，艾灸的溫?zé)嶙饔貌粌H能刺激皮膚的多種感受器，影響機(jī)體的神經(jīng)功能和免疫功能，而且能改善特定經(jīng)絡(luò)腧穴相應(yīng)部位的微循環(huán)，增加血流量、降低血液黏度，加快血流速度，既有利于組織修復(fù)，又可對全身各大系統(tǒng)產(chǎn)生調(diào)節(jié)作用[23]。刺激督脈腧穴，能改善腦組織血流量，保護(hù)受損的神經(jīng)細(xì)胞，減少皮層神經(jīng)細(xì)胞的死亡，有助于患者恢復(fù)吞咽功能[24-25]。天突穴、膻中穴可通過調(diào)節(jié)迷走神經(jīng)的功能而改善吞咽困難癥狀[26]。關(guān)元穴不僅能提高腦組織的抗氧化能力，同時(shí)能提高機(jī)體免疫力。腦卒中吞咽障礙的患者，可因吞咽問題而致營養(yǎng)不良，又因肢體活動(dòng)障礙使得臥床時(shí)間增加，二者均可導(dǎo)致不同程度的免疫力下降。因此，艾灸關(guān)元穴，對患者的機(jī)體及吞咽功能的恢復(fù)可起到良好的促進(jìn)作用[27]。

VFSS是通過透視觀察患者在吞咽不同體積和黏稠度的含鋇食團(tuán)時(shí)，唇、腭、咽、舌、喉的結(jié)構(gòu)及其運(yùn)動(dòng)情況，以評估口咽結(jié)構(gòu)和肌肉活動(dòng)的協(xié)調(diào)性，從而確定吞咽的有效性與安全性，被公認(rèn)為是吞咽障礙檢查的“理想方法”和診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[28]。根據(jù)VFSS 結(jié)果所擬定的VFSS 評價(jià)量表可對口腔期食團(tuán)運(yùn)送、咽喉期食物殘留及誤咽情況進(jìn)行量化評分，從而客觀地評價(jià)療效。因此，本研究選擇VFSS評分評價(jià)吞咽功能，并以之為總體療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[17]。SWAL-QOL[18]是為吞咽障礙患者研發(fā)，可客觀評價(jià)不同程度的吞咽障礙對患者生活的影響，以及不同個(gè)體對待吞咽障礙時(shí)的自我感受的生活質(zhì)量量表，具有良好的信效度，故本研究選擇SWAL-QOL 用以評價(jià)患者的生活質(zhì)量?；颊咭蛲萄收系K，進(jìn)食量和進(jìn)食種類減少，可引發(fā)營養(yǎng)不良狀態(tài)，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降，因此，本研究通過測量肱三頭肌皮褶厚度、健側(cè)上臂中部肌圍，并檢測血清白蛋白、血清前白蛋白水平，以評價(jià)患者營養(yǎng)狀況。

由于吞咽障礙患者吞咽困難的程度及療效與病程相關(guān)，另有部分患者的吞咽功能在兩周內(nèi)可自行恢復(fù)，為避免上述因素的干擾，故而本研究選擇腦卒中恢復(fù)期吞咽障礙病程為4 w～4 個(gè)月的患者納入觀察。研究結(jié)果顯示，艾灸聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激療法，可顯著提高VFSS 評分，改善患者吞咽功能，同時(shí)，患者吞咽障礙癥狀頻率降低，進(jìn)食的恐懼和心理負(fù)擔(dān)減輕，食欲逐漸恢復(fù)，患者的生活質(zhì)量及營養(yǎng)狀況也因此得到明顯改善，充分體現(xiàn)了艾灸聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激療法對腦卒中吞咽障礙患者的良好治療作用。

綜上，艾灸聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激療法可改善腦卒中后吞咽障礙患者的吞咽功能，提高其生活質(zhì)量，臨床療效顯著，值得臨床推廣。