陸晨星 陳鳳華 許煒民

踝關(guān)節(jié)是人體負重量最大的關(guān)節(jié)，參與步行、跑跳等動作，在外在暴力作用下踝關(guān)節(jié)發(fā)生骨折，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，臨床表現(xiàn)為踝部腫脹、疼痛、關(guān)節(jié)屈曲、攣縮畸形等[1]。目前臨床治療踝關(guān)節(jié)骨折的方法以手術(shù)為主，但骨折后局部腫脹、疼痛癥狀并不能迅速緩解，并可能在短時間內(nèi)有所加重，影響手術(shù)的順利實施。因此術(shù)前應采取積極的措施幫助患者緩解腫脹、疼痛癥狀[2]。中醫(yī)學認為，踝關(guān)節(jié)骨折是因外傷導致骨折筋傷，離經(jīng)之血阻滯脈絡(luò)，使氣機不暢，不通則痛。治療以行氣活血、化瘀止痛為基本大法。瘀血郁久化熱，因此在治療時還應兼顧清熱[3]。許氏傷藥是臨床治療骨折的經(jīng)驗方，通過中藥外敷以達到減輕疼痛、腫脹的治療目的。但目前關(guān)于許氏傷藥的臨床研究多集中于對骨折患者癥狀及骨折愈合的影響，并未從分子水平探討其作用機制。本研究分析許氏傷藥外敷治療踝關(guān)節(jié)骨折的臨床療效及其對血沉(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)等炎癥指標的影響。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2019年1月至2020年9月間在江蘇省泰州市中醫(yī)院骨傷科進行手術(shù)治療的踝關(guān)節(jié)骨折患者60例，患者采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，對照組30例，其中男性18例，女性12例；平均年齡(46.63±11.47)歲；受傷至入院時間(8.02±2.77)小時；致傷原因：交通傷14例，墜落傷10例，重擊傷6例，30例患者中因依從性差和中途病情惡化各脫落1例，最終完成28例。觀察組30例，其中男性15例，女性15例；平均年齡(45.78±11.23)歲；受傷至入院時間(7.92±2.764)小時；致傷原因：交通傷18例，墜落傷9例，重擊傷3例，30例患者中因中途病情惡化脫落1例，最終完成29例。兩組患者病例資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究符合江蘇省泰州市中醫(yī)院倫理委員會相關(guān)規(guī)定。

1.2 納入標準

(1)踝關(guān)節(jié)骨折符合《實用骨科學》[4]中的標準，并經(jīng)踝關(guān)節(jié)X線、CT 及三維重建診斷為單純骨折；(2)年齡18～70周歲；(3)符合《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]中氣滯血瘀證的標準：刺痛、關(guān)節(jié)腫脹、皮下瘀斑、大便秘結(jié)、尿赤、舌質(zhì)紅或舌下有瘀斑、苔黃、脈弦澀或脈弦緊；(4)均給予切開復位內(nèi)固定手術(shù)治療；(5)均發(fā)生腫脹；(6)患者知情同意。

1.3 排除標準

(1)病理性骨折以及其他類型的踝部骨折；(2)合并血管損傷或其他器官損傷；(3)合并精神異常；(4)孕婦；(5)哺乳期女性。

1.4 脫落與剔除標準

(1)依從性差；(2)病情惡化。

1.5 治療方法

兩組患者均給予常規(guī)治療，患側(cè)下肢抬高以促進靜脈回流，術(shù)前、術(shù)后均予靜脈用藥活血消腫止痛、預防深靜脈血栓等常規(guī)治療，術(shù)后加用抗生素預防感染。對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上術(shù)前給予外用藥模擬劑治療，模擬劑外觀及用法同許氏傷藥。觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上術(shù)前給予許氏傷藥外敷治療，許氏傷藥組成：白芷、參三七、片姜黃、川黃柏、大黃、陳皮、劉寄奴、生南星、天花粉、制乳香、制沒藥、螃蟹殼、青黛以3∶3∶2∶2∶1∶2∶2∶1∶2∶1∶1∶1∶1比例配比混勻，粉碎成細粉，過200目篩。取藥粉適量，采用蜂蜜調(diào)和成糊狀外敷于患處，6～8小時/次，1次/天。兩組均連續(xù)治療4～6天。

1.6 觀察指標和檢測方法

1.6.1 療效標準[4](1)優(yōu)：傷處無疼痛、腫脹、炎癥、畸形等，踝關(guān)節(jié)X線顯示骨折愈合，踝關(guān)節(jié)功能正常；(2)良：傷處輕微疼痛、腫脹，無炎癥，無畸形發(fā)生，踝關(guān)節(jié)X線顯示骨折愈合，踝關(guān)節(jié)功能基本正常；(3)可：傷處明顯疼痛腫脹，關(guān)節(jié)伴有輕度的移位，踝關(guān)節(jié)X線顯示踝穴間隙稍增寬，踝關(guān)節(jié)活動部分受限；(4)差：未達到上述標準。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/例數(shù)×100%。

1.6.2 視覺模擬評分(visual analogue score,VAS) 采用十分制，越接近0分，疼痛越輕[6]。

1.6.3 關(guān)節(jié)腫脹評分 0分為無腫脹,1分、2分、3分分別為內(nèi)外踝腫脹最高點周長較健側(cè)內(nèi)外踝腫脹最高點周長增加<3%、3%～5%、>5%[7]。

1.6.4 炎癥指標 于治療前、治療后2周采集患者外周靜脈血，分為兩份，一份采用賽科希德SD-100動態(tài)血沉壓積測試儀檢測ESR。一份采用邁瑞B(yǎng)C-5390CRP全自動五分類血液細胞分析儀檢測CRP，CRP試劑盒為邁瑞醫(yī)療電子股份有限公司產(chǎn)品。

1.6.5 關(guān)節(jié)活動度 檢測于治療前、手術(shù)后2周、手術(shù)后12周術(shù)后隨訪時采用量角器測量患者踝關(guān)節(jié)背伸角度和跖屈角度。

1.7 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較

觀察組的療效為優(yōu)的患者15例，良的患者11例，整體優(yōu)良率為89.66%，高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組踝關(guān)節(jié)骨折患者療效比較[n(%)]

2.2 炎癥指標比較

治療前，兩組患者CRP、ESR比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后2周，兩組患者CRP、ESR均較治療前降低(P<0.05)，觀察組治療后2周CRP、ESR低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組踝關(guān)節(jié)骨折患者CRP、ESR比較

2.3 關(guān)節(jié)腫脹評分、VAS評分比較

治療前，兩組患者關(guān)節(jié)腫脹評分、VAS評分組間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與治療前比較，治療后2周、12周時兩組患者關(guān)節(jié)腫脹評分、VAS評分下降(P<0.05)，觀察組治療后2周、12周后關(guān)節(jié)腫脹評分、VAS評分低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組踝關(guān)節(jié)骨折患者關(guān)節(jié)腫脹評分、VAS評分比較分)

2.4 踝關(guān)節(jié)主動活動度的比較

治療前，兩組患者踝關(guān)節(jié)主動活動度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與治療前比較，治療后2周、12周時兩組患者踝關(guān)節(jié)背伸角度和跖屈角度均升高(P<0.05)，觀察組治療后2周、12周后踝關(guān)節(jié)主動活動度高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組踝關(guān)節(jié)骨折患者踝關(guān)節(jié)主動活動度的比較

2.5 并發(fā)癥的比較

對照組發(fā)生軟組織感染2例，發(fā)生率為7.14%，未發(fā)生其他并發(fā)癥；觀察組發(fā)生軟組織感染1例，發(fā)生率為3.45%，未發(fā)生其他并發(fā)癥；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.390，P=0.532)。

3 討論

踝關(guān)節(jié)骨折屬于中醫(yī)學理論中“骨折筋傷”之范疇，《素問·陰陽應象大論篇》認為：“氣傷痛，形傷腫?！碧拼t(yī)家藺道人認為“瘀血留滯，外腫內(nèi)痛”，骨折后局部氣機阻滯，加重離經(jīng)之血瘀積，郁而化熱，不通則痛?！镀諠健酚性疲骸叭粢騻?，血動經(jīng)絡(luò)，血行之道不得宣通，瘀積不散，則為腫、為脹?！彪x經(jīng)之血瘀積引起青紫、腫脹[8]。《圣濟總錄·傷折門》認為：“人之一身，血榮氣衛(wèi)，循環(huán)無窮，或筋肉骨節(jié)，誤致所傷折，則氣血瘀滯疼痛，所傷不得完，所折不得續(xù)”，指出骨折后氣血阻滯經(jīng)絡(luò)日久，還可導致肌肉、筋骨失養(yǎng)，不榮則痛[9]。

許氏傷藥是中醫(yī)治療骨傷的經(jīng)驗用藥，方中白芷祛風止痛、消腫排膿；參三七活血止血、散瘀定痛；片姜黃活血散瘀、行氣止痛；川黃柏清熱燥濕、瀉火除蒸；大黃活血祛瘀、利水消腫；陳皮理氣健脾、燥濕化痰；劉寄奴破血通經(jīng)、斂瘡消腫；生南星散風祛痰、鎮(zhèn)驚止痛；天花粉清熱瀉火、消腫排膿；制乳香、制沒藥活血止痛、消腫生肌；螃蟹殼散瘀止血、解毒消腫；青黛清熱解毒、涼血消斑。諸藥共奏行氣活血、清熱消腫之功效[10-11]。

本研究中采用許氏傷藥輔助治療者療效優(yōu)于常規(guī)治療者，患者在術(shù)后2周、12周的疼痛VAS評分、關(guān)節(jié)腫脹評分均更低，踝關(guān)節(jié)背伸角度和跖屈角度更大，提示許氏傷藥外敷用于踝關(guān)節(jié)骨折可減輕關(guān)節(jié)腫脹和疼痛，改善踝關(guān)節(jié)主動活動度，提高療效。許氏傷藥中白芷所含的異歐前胡素可改善微循環(huán)、促進代謝而起到抗炎作用，并具有解熱、鎮(zhèn)痛作用，可有效緩解骨折患者的腫脹、疼痛癥狀[12]。三七所含的三七皂苷類成分可抑制毛細血管通透性，減少炎性滲出，并能抑制白細胞游走而減輕炎癥反應、降低血液黏滯度[13]。片姜黃的單萜類、倍半萜類化合物具有良好的鎮(zhèn)痛作用[14]。黃柏所含的小檗堿、大黃所含的蒽醌類化合物均具有良好的抗菌活性，可降低切口感染風險[15-16]。劉寄奴水提取物具有良好的抑菌和殺菌作用，并具有抗炎、鎮(zhèn)痛作用[17]。生南星水提取物對中樞神經(jīng)系統(tǒng)可產(chǎn)生一定的抑制作用，可延長睡眠時間、止痛，有利于骨折的康復[18]。乳香、沒藥的樹脂類成分、揮發(fā)油成分均具有鎮(zhèn)痛作用，并能促進多核白細胞增加而產(chǎn)生抗炎作用[19]。螃蟹殼所含的蛋白質(zhì)、鈣離子成分有助于促進骨折斷端愈合[20]。青黛水提取物具有抗病原微生物作用，有助于預防骨折切口感染[21]。

骨折的愈合是一個復雜的過程，踝關(guān)節(jié)骨折后血腫形成可加重局部腫脹，疼痛又可激發(fā)炎癥反應，大量炎癥因子釋放，參與組織損傷。CRP是由肝臟合成的一種急性期時相反應蛋白，在創(chuàng)傷、炎癥、感染后迅速升高，可激活補體，增強吞噬細胞活性，參與機體免疫過程[22]。ESR可反映機體急性炎癥狀態(tài)[23]。本研究通過檢測患者手術(shù)前后的CRP、ESR水平來評價機體炎癥狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)許氏傷藥外敷用于踝關(guān)節(jié)骨折可降低CRP、ESR等炎性指標水平，減輕機體炎癥反應程度。

本研究還對比了兩組軟組織感染并發(fā)癥發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)組間無統(tǒng)計學意義，提示許氏傷藥雖然具有抗炎、鎮(zhèn)痛、抗病原微生物的藥理作用，但其在減少軟組織感染并發(fā)癥方面并未見明顯優(yōu)勢。但這一結(jié)果的出現(xiàn)也可能與本研究樣本量僅為60例有關(guān)，樣本量較少的情況下可能對結(jié)果產(chǎn)生一定的偏倚。因此在今后應注意積累病例，通過大樣本研究探討許氏傷藥在減少軟組織感染方面是否具有優(yōu)勢。

綜上所述，許氏傷藥外敷用于踝關(guān)節(jié)骨折可減輕關(guān)節(jié)腫脹和疼痛，降低CRP、ESR等炎性指標水平，改善踝關(guān)節(jié)主動活動度，提高療效。