張立剛 黨雅斌 尚規(guī)劃 劉莉萍

慢性分泌性中耳炎(chronic secretory otitis media，CSOM)屬于非化膿性慢性炎性疾病，多因急性分泌性中耳炎治療不當(dāng)而致，常見耳鳴、聽力下降等癥狀表現(xiàn)[1]。西醫(yī)治療多以局部對癥治療，如鼓膜穿刺抽液給藥等[2]，在消除癥狀、恢復(fù)聽力等方面效果欠佳，且部分患者病情易反復(fù)。因此，如何提高療效仍是當(dāng)前CSOM治療領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。CSOM屬于中醫(yī)學(xué)“耳脹”“風(fēng)聾”等范疇，多由脾氣虧虛、升清失常、濕滯痰阻侵犯耳竅引發(fā)，故治宜健脾化痰、疏風(fēng)通竅。大量臨床研究表明[3-4]，中醫(yī)藥在治療CSOM方面顯示出獨(dú)特優(yōu)勢，療效肯定，且多種中藥與方劑均被嘗試用于治療CSOM。二陳湯見于《太平惠民和劑局方》，能理氣和胃、燥濕祛痰、通竅聰耳，如今已廣泛用于治療耳鼻喉科疾病[5-6]。本研究立足于古代文獻(xiàn)記載、現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)知，同時結(jié)合本科室在多年實(shí)踐中積累的經(jīng)驗，將經(jīng)典古方二陳湯進(jìn)行加減化裁，提出自擬加減二陳湯。本研究擬探討自擬加減二陳湯配合曲安奈德注射液治療CSOM的臨床效果，結(jié)果如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2017年1月至2020年12月延安大學(xué)咸陽醫(yī)院耳鼻咽喉—頭頸外科收治的CSOM患者82例(耳)，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組與對照組，每組各41例(耳)。對照組中男性21例，女性20例，年齡30～50歲，平均(41.07±4.23)歲，病程1～3.5年，平均(2.48±0.47)年，患耳分為左耳25例、右耳16例，聽力障礙類型分為傳導(dǎo)型28例、混合型13例。治療組中男性24例，女性17例，年齡31～49歲，平均(40.63±4.15)歲，病程1～3.5年，平均(2.42±0.53)年，患耳分為左耳22例、右耳19例，聽力障礙類型分為傳導(dǎo)型31例、混合型10例。兩組患者在男女比、平均年齡、平均病程等資料無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。本研究符合延安大學(xué)咸陽醫(yī)院倫理委員會的相關(guān)規(guī)定。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《實(shí)用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)》[7]；(2)中醫(yī)診斷依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]，辨證分型屬于痰濁積聚型，主癥見耳內(nèi)脹悶、耳內(nèi)閉塞、耳鳴、聽力減退，次癥見四肢困倦、身重乏力、納呆便稀，舌質(zhì)淡、舌體胖、苔微膩、脈細(xì)緩；(3)年齡在18～65周歲；(4)單耳患病；(5)患者知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)患有耳部發(fā)育畸形等先天性疾??；(2)心、肝等重要臟器功能不全；(3)同時患有耳鼻喉占位性病變；(4)過敏體質(zhì)，或存在曲安奈德注射液、自擬加減二陳湯治療禁忌；(5)女性患者處在妊娠期、哺乳期；(6)患有精神疾病；(7)其它疾病或治療導(dǎo)致中耳積液。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn)

(1)各種原因主動退出研究；(2)失訪者；(3)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，調(diào)整治療方案。

1.5 治療方法

對照組給予曲安奈德注射液治療。常規(guī)清洗、消毒外耳道，取側(cè)臥位，患耳朝上，用棉簽蘸取適量1%丁卡因溶液，緊貼鼓膜，持續(xù)5分鐘。然后在耳內(nèi)鏡下行鼓室內(nèi)穿刺，抽取積液，再推入曲安奈德注射液，推注劑量1 mL，藥物推入后將患者頭部偏向?qū)?cè)傾斜45°，維持30分鐘。曲安奈德注射液治療每周一次，共4周。

治療組在對照組基礎(chǔ)上給予自擬加減二陳湯口服。具體組方：制半夏、浙貝母、僵蠶、茯苓、白芥子各10 g，加水450 mL煎煮45分鐘，取頭煎300 mL，再加水200 mL煎煮15分鐘，取二煎150 mL；生甘草、石菖蒲、桔梗、陳皮各10 g，添加160 mL水煎煮45分鐘，取頭煎100 mL，再加水100 mL煎煮10分鐘，取二煎50 mL?；旌现汗?00 mL，平均分早、中、晚三次餐后30分鐘溫服，共4周。辨證加減：偏風(fēng)熱者，增加銀花10 g、連翹10 g、防風(fēng)10 g；偏風(fēng)寒者，增加桂枝6 g、麻黃6 g、杏仁6 g。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 總有效率 根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]擬定：①治愈：CSOM有關(guān)癥狀均消失，鼓膜正常，聽力恢復(fù)，鼓室圖曲線類型屬A型；②顯效：CSOM有關(guān)癥狀均消失，鼓膜正常，聽力改善幅度≥15 db，鼓室圖曲線明顯改善；③有效：CSOM有關(guān)癥狀均減輕，鼓膜明顯恢復(fù)，聽力改善幅度<15 db，鼓室圖曲線有所改善；④無效：CSOM有關(guān)癥狀、鼓膜、聽力較治療前無任何改善，鼓室圖曲線較治療前無變化。總有效率=(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/41×100%。

1.6.2 耳積液相關(guān)因子 治療前后收集耳積液，用酶標(biāo)儀(NJ-2100型，美國InterMed公司)以酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、白細(xì)胞介素-8(interleukin-8，IL-8)水平。治療后無耳積液情況下，取同側(cè)咽鼓管鼻咽部開口部位分泌物。

1.6.3 聽力功能 借助耳鏡觀察鼓膜、外耳道，清理耳道，治療前后用人耳聽覺聽閾測量實(shí)驗儀(ZX7M-FD-AM-c型，北京中西遠(yuǎn)大科技有限公司)檢測0.5 kHz、1 kHz、2 kHz聽閾值。

1.6.4 鼓室圖 治療前后用中耳分析儀(ZODIAC901型，丹麥MADSEN公司)分析兩組鼓室圖曲線，確定其類型，分為A型(中耳功能正常)、B型(存在鼓室積液且中耳粘連明顯)、C型(鼓室負(fù)壓)。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 總有效率比較

治療組總有效率87.80%，高于對照組的65.85%，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組CSOM患者的總有效率比較

2.2 耳積液相關(guān)因子比較

治療前，兩組患者耳積液中TNF-α、IL-6、IL-8水平無明顯差異(P>0.05)；治療后兩組患者耳積液中TNF-α、IL-6、IL-8水平明顯降低(P<0.05)，且治療組治療后耳積液中TNF-α、IL-6、IL-8水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組CSOM患者耳積液相關(guān)因子比較

2.3 聽力功能比較

治療前，兩組患者的0.5 kHz、1 kHz、2 kHz聽閾值無明顯差異(P>0.05)；治療后，兩組患者的0.5 kHz、1 kHz、2 kHz聽閾值明顯降低(P<0.05)，且治療組治療后的0.5 kHz、1 kHz、2 kHz聽閾值低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組CSOM患者聽力功能比較

2.4 鼓室圖比較

治療前，兩組患者的鼓室圖各類型分布情況無明顯差異(P>0.05)；治療后，兩組患者的鼓室圖各類型分布情況明顯改善(P<0.05)，且治療組治療后的鼓室圖各類型分布情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組CSOM患者鼓室圖比較[例數(shù)(%)]

3 討論

CSOM屬于中醫(yī)學(xué)“耳脹”“風(fēng)聾”等范疇[9]。古代醫(yī)籍有不少關(guān)于CSOM的論述，例如“風(fēng)邪乘之……風(fēng)入于耳之脈……使經(jīng)氣痞塞不宣……故為風(fēng)聾”(《諸病源候論》)、“耳閉者……乃屬少陽三焦之經(jīng)氣之閉也”(《醫(yī)林繩墨》)、“耳竅閉塞……肝風(fēng)挾痰上逆……濁邪阻塞清竅”(《張聿青醫(yī)案·耳鳴》)、“挾風(fēng)而聾者”(《古今醫(yī)鑒·耳病》)、“病后漸覺耳聾……此由痰其阻塞清竅”(《柳寶詒醫(yī)案·諸竅》)等，論述涵蓋CSOM的病因、病機(jī)，提示CSOM宜從風(fēng)、從痰論治?！爸翁挡焕砥⑽福瞧渲我病?《醫(yī)宗必讀》)、“脾為孤臟……其不及則令人九竅不通”(《素問·玉機(jī)真藏論篇》)等論述表明CSOM的發(fā)生與臟腑失調(diào)密不可分，提示祛痰尤需從脾胃入手。本研究選取CSOM病例中醫(yī)辨證分型均屬痰濁積聚型，脾虛胃弱，津液輸布失司，濕濁不化，聚液為痰，痰濕上蒙，阻塞清竅，發(fā)為CSOM。故本研究確定健脾化痰、疏風(fēng)通竅之治則。

《太平惠民和劑局方》之二陳湯是治療濕痰的要方，由半夏、橘紅、白茯苓、甘草組成，煎煮時需加適量生姜、烏梅。《萬病回春》卷四記載本方功能主治“痰氣閉塞，小便不通”，《張氏醫(yī)通》言本方為“祛痰之通劑”，《時方歌括》贊本方為“治痰濕之專劑”。由此可見，經(jīng)典名方二陳湯能用于治療各種痰證。本研究受古今有關(guān)理論啟發(fā)，依據(jù)痰濁積聚型CSOM的病因病機(jī)分析，同時結(jié)合本科室在多年實(shí)踐中積累的經(jīng)驗，以經(jīng)典名方二陳湯為基礎(chǔ)方，自擬加減二陳湯用于治療治療CSOM，以顯著提升中藥對痰濁積聚型CSOM的療效。

自擬加減二陳湯方中制半夏燥濕祛痰，浙貝母化痰散結(jié)，僵蠶清熱化痰，茯苓滲濕健脾，白芥子溫肺豁痰、行氣降濁，石菖蒲化濕通竅、和胃豁痰，桔梗宣肺祛痰，陳皮理氣降逆、燥濕化痰，生甘草和中健脾、調(diào)和諸藥。故此方能理氣和胃、燥濕祛痰、通竅聰耳?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，白芥子能抗炎止痛，石菖蒲具有鎮(zhèn)靜、抗菌等多重藥理作用，陳皮富含陳皮素等有效成分，能抗炎、抗氧化，甘草含黃酮類、氨基酸等成分能抗炎、抗菌[10-13]。本研究中，治療組總有效率高于對照組，治療后治療組的0.5 kHz、1 kHz、2 kHz聽閾值低于對照組。結(jié)果說明，自擬加減二陳湯配合曲安奈德注射液治療CSOM可顯著提高療效，對聽力功能改善明顯。究其原因在于自擬加減二陳湯與曲安奈德注射液兩種藥物能通過各自不同的作用機(jī)制協(xié)同起效，故療效顯著。本研究受古今醫(yī)療成果啟示，創(chuàng)新性提出自擬加減二陳湯，聯(lián)合曲安奈德注射液共同治療CSOM，在一定程度上驗證了自擬加減二陳湯用于治療CSOM的有效性，彰顯了中醫(yī)中藥在治療CSOM方面的優(yōu)勢，進(jìn)一步豐富了處方用藥思路，也為今后開發(fā)治療CSOM的新藥提供參考。

研究表明，CSOM重要病因在于中耳腔存在感染及炎癥，耳積液中存在炎性細(xì)胞分裂產(chǎn)物，多種炎性細(xì)胞因子(包括本研究中的TNF-α、IL-6、IL-8)均處于異常分泌狀態(tài)[14-15]。本研究中，治療后治療組的耳積液中TNF-α、IL-6、IL-8水平低于對照組，提示自擬加減二陳湯配合曲安奈德注射液治療CSOM可降低耳積液中TNF-α、IL-6、IL-8水平，減輕炎癥反應(yīng)。該作用可能與自擬加減二陳湯方中多種中藥的抗炎、抑菌等藥理作用有關(guān)。

本研究中，治療后治療組的鼓室圖各類型分布情況優(yōu)于對照組，提示自擬加減二陳湯配合曲安奈德注射液治療CSOM利于改善鼓室圖。其原因可能在于自擬加減二陳湯中茯苓滲濕健脾、石菖蒲化濕通竅等，一定程度上利于降低中耳積液黏度，有助于耳積液排出。不僅如此，此方的通竅聰耳等功效能改善患耳微循環(huán)，修復(fù)耳膜結(jié)構(gòu)，為恢復(fù)中耳黏膜分泌功能提供有利條件。

綜上所述，自擬加減二陳湯配合曲安奈德注射液治療CSOM可顯著提高療效，調(diào)節(jié)耳積液相關(guān)因子水平，還能改善聽力功能、鼓室圖。但本研究選取CSOM病例數(shù)量偏少，缺乏遠(yuǎn)期療效評估。在今后的研究中還需對納入病例進(jìn)行長期病情跟蹤隨訪，驗證研究結(jié)果。還可開展動物實(shí)驗，深入探討自擬加減二陳湯配合曲安奈德注射液治療CSOM的作用機(jī)理。