潘慧琴，于淼，桑希生

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

2017年《慢性萎縮性胃炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見》[1]提出，慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG)是指胃黏膜上皮遭受各種因素的反復(fù)損傷導(dǎo)致固有腺體減少，伴或不伴有腸腺化生和(或)幽門腺化生的一種慢性胃部疾?。籆AG的臨床癥狀沒有特異性，以上腹飽脹不適等消化不良癥狀為主，可伴有食欲不振、反酸、口苦等兼癥，也可表現(xiàn)為無(wú)癥狀；其診斷標(biāo)準(zhǔn)主要依靠胃鏡及病理診斷，臨床表現(xiàn)可與病理改變的嚴(yán)重程度無(wú)關(guān)。有研究表明[2]慢性萎縮性胃炎在10年左右轉(zhuǎn)為胃癌的發(fā)病率為4.41%，因此在CAG的階段進(jìn)行積極的干預(yù)與治療對(duì)預(yù)防胃癌的發(fā)生具有積極的意義?；谶@一事實(shí)，探討該病發(fā)生的病因病機(jī)，根據(jù)疾病的演化規(guī)律進(jìn)行治療顯得更加重要。近10年，隨著慢性萎縮性胃炎的學(xué)術(shù)關(guān)注度不斷上升，當(dāng)代醫(yī)家對(duì)其病因病機(jī)論述發(fā)微窮理，頗多珠璣，趙歡[3]等篩選總結(jié)87位名老中醫(yī)對(duì)慢性萎縮性胃炎病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，不外乎脾胃虛寒、脾氣虛、脾胃陰虛、脾腎陽(yáng)虛、血瘀、氣滯、濕熱、痰濕、火邪等13種。雖然取得了一定的療效，但依然有不盡如人意之處，故現(xiàn)基于以病為綱的理論基礎(chǔ)，針對(duì)其病因病機(jī)提出新的觀點(diǎn)。下文將對(duì)本病的中醫(yī)病因與發(fā)病機(jī)制進(jìn)行具體論述。

1 主要病因病機(jī)

1.1 主要病因——伏燥

伏邪是潛伏在人體內(nèi)伺機(jī)而發(fā)的不正之氣，就如《伏邪新書》中提到：“可感而即發(fā)，感后伏而后發(fā)，甚可感而終生不發(fā)”。狄舒男[4]等提到伏邪的性質(zhì)具有潛藏性，易與痰飲、水濕、血相結(jié)，其發(fā)病條件主要與人體正氣強(qiáng)弱和邪氣的性質(zhì)關(guān)系密切，同時(shí)飲食勞逸、七情六淫等因素可作為誘因引發(fā)疾病。伏邪作為內(nèi)傷雜病的病因，近年來(lái)有不少學(xué)者研究伏邪與現(xiàn)今臨床上的慢性疑難疾病的聯(lián)系，尤其是相關(guān)的免疫性疾病和慢性感染性疾病。本病的胃鏡檢查為胃黏膜變薄、血管透見及黏膜表面粗糙可伴有顆粒樣結(jié)節(jié)；病理檢查為胃黏膜固有腺體萎縮[5-6]。從胃鏡和病理檢查結(jié)果可得知，該病的致病邪氣歸屬于燥的范疇，“燥勝則干”，其性干澀枯槁，易引起皮膚黏膜的干燥，故該病的主要病因是伏燥。

1.2 伏燥與“幽門螺桿菌”的聯(lián)系

幽門螺桿菌(Hp)感染是慢性萎縮性胃炎最主要的致病因素。兒童時(shí)期就可感染，最初可沒有癥狀，但幽門螺桿菌的鞭毛及多種黏附素可以使其長(zhǎng)期定植黏附于胃黏膜上，從而為后續(xù)慢性長(zhǎng)期感染做準(zhǔn)備。慢性感染所致的慢性炎癥反應(yīng)在臨床上可表現(xiàn)為各種相應(yīng)的癥狀，若無(wú)適當(dāng)規(guī)律治療可使患者終生都處于感染狀態(tài)[7]。Hp的這一特點(diǎn)與伏邪的“不即病，過時(shí)而發(fā)”“終生不發(fā)”的致病特點(diǎn)高度相似?；颊呓?jīng)過治療后，臨床癥狀有所緩解，但是Hp根除不徹底，又會(huì)在飲食、環(huán)境、體內(nèi)菌群失調(diào)等條件下，引起其再一次的滋生繁殖。Hp通過其自身免疫原和水解產(chǎn)生的氨、毒力因子cagA，以及其所產(chǎn)生的HpGGT酶引起胃黏膜上皮細(xì)胞的炎癥反應(yīng)[8]導(dǎo)致胃黏膜損傷，從而出現(xiàn)胃痛、痞滿、腹脹、反酸、納差等癥狀。這與中醫(yī)伏邪所言“有已發(fā)治愈而未能除盡病根，遺邪內(nèi)伏，后又復(fù)發(fā)”有相同點(diǎn)。故從幽門螺桿菌致病特點(diǎn)看出,Hp感染屬于中醫(yī)伏邪的范疇。而伏邪在《伏邪新書》中有伏風(fēng)、伏燥、伏寒等6種分類，根據(jù)其臨床癥狀、胃鏡檢查與病理檢查，將其歸屬于——伏燥。有研究表明，幽門螺桿菌感染與慢性萎縮性胃炎的萎縮程度及腸化生呈正相關(guān)，胃黏膜萎縮程度越重，Hp檢測(cè)陽(yáng)性率越高[9]。所以從中醫(yī)角度來(lái)說，伏燥是該疾病的最主要病因。

1.3 主要病機(jī)

伏燥偏留于胃，與正氣交搏，郁熱于氣分，此為慢性萎縮性胃炎的活動(dòng)期，常表現(xiàn)為腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、反酸、消化不良等癥狀；伏邪伏留日久，緩慢消耗人體的基本物質(zhì)(如氣血津精等)，耗傷胃氣、胃陰，出現(xiàn)胃的腐熟水谷能力及胃的通降功能下降，脾無(wú)所化，精無(wú)化生之源，進(jìn)一步出現(xiàn)胃精損傷，胃失于濡養(yǎng)發(fā)為胃萎。在人體正氣抵抗邪氣時(shí)，陽(yáng)氣郁滯或過度抗邪產(chǎn)生新的邪氣稱為化氣，化氣是在正氣抵抗邪氣過程中所產(chǎn)生的新的致病因素，同時(shí)化氣也可能成為一個(gè)非常重要的病機(jī)存在。劉完素在《素問玄機(jī)原病式》中提到：“六氣皆從火化”，這句話說明邪氣可誘發(fā)化氣，也說明有郁滯時(shí)正氣相對(duì)過亢可誘發(fā)化氣。但伏邪并不一定皆從火化，也可是“伏氣不化火，正盛氣動(dòng)攻邪亦發(fā)”[10]，故化氣是體內(nèi)陽(yáng)氣的變動(dòng)，屬于內(nèi)在的病因，可以長(zhǎng)期存在導(dǎo)致疾病。伏留的燥邪與正氣相爭(zhēng)緩慢消耗機(jī)體精血津液，進(jìn)而可化新的致病邪氣——化燥[11]。所生的內(nèi)燥之邪與外來(lái)燥邪的致病特點(diǎn)相同，燥邪耗氣、澀滯氣機(jī)，中焦脾胃氣機(jī)升降不利，脾胃氣滯，胃腑不能通降，濁氣停留，可出現(xiàn)痞滿等癥狀；亦可以直接入血分、精分，逐漸導(dǎo)致精傷，出現(xiàn)胃黏膜和組織萎縮的病理改變。疾病發(fā)展到此階段，從細(xì)胞生物學(xué)角度講，此時(shí)已造成細(xì)胞DNA的損傷，雖然DNA具有修復(fù)功能但不能完全修復(fù)，人體每時(shí)每刻都在復(fù)制DNA的遺傳信息，DNA的損傷可能會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞復(fù)制錯(cuò)誤的信息，引起其異常增殖，從而造成疾病[12]。所以即使此時(shí)去除伏燥這個(gè)病因也可能會(huì)遷延為萎縮性胃炎。在某種程度上，這也說明了有些患者即使沒有檢測(cè)出Hp感染，但是依然可確診為慢性萎縮性胃炎的原因。

2 其他病因病機(jī)

目前未見有明確研究表明飲食、情志、年齡等因素可直接導(dǎo)致慢性萎縮性胃炎，但是上述因素都與其發(fā)生有著密切聯(lián)系，其既可作為病因，亦可作為發(fā)病條件，本文更傾向于將其歸為發(fā)病條件，同屬于病因?qū)W的范疇。

2.1 飲食因素

《脾胃論·脾胃盛衰論》中提到：“夫飲食不節(jié)則胃病?！薄峨y經(jīng)·四十九難》曰：“飲食自倍，腸胃乃傷?！遍L(zhǎng)期饑飽失常，飲食偏嗜都會(huì)損傷脾胃，導(dǎo)致脾胃氣滯，濁氣不降，此所謂“胃氣上逆固病，即不上逆，但不通降，亦病矣”(《臨證指南醫(yī)案》)。又如《壽世保元》中提到：“胃脘痛者，多是縱恣口腹，喜好辛酸，恣飲熱酒煎爆，復(fù)食寒涼生冷，朝傷暮損，日積月深，自郁成積，自積成痰，痰火煎熬，血亦妄行，痰血相雜，妨礙升降，故胃脘疼痛，吞酸噯氣，嘈雜惡心，皆膈噎反胃之漸者也?！蔽鸽涮弁纯梢蝻嬍惩谖?，胃中之氣機(jī)不暢而致者，或因胃陽(yáng)不足，復(fù)感外寒生冷食物，中寒頓起而致者，或因積濕生熱，與腸胃素有伏熱、過食厚味而生熱、氣郁不舒而生熱所致者。聯(lián)系現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)，食物停留在胃腸不能及時(shí)排空，為胃內(nèi)微生物菌群生長(zhǎng)提供條件，菌群的紊亂及細(xì)菌過度生長(zhǎng)產(chǎn)生的毒素均可導(dǎo)致炎癥的發(fā)生。有研究報(bào)道[13]高鹽飲食(例如咸菜等)可以增強(qiáng)幽門螺桿菌感染對(duì)胃黏膜的影響，為Hp提供生存條件，兩者協(xié)同作用促進(jìn)了該病的發(fā)展。

2.2 情志因素

《素問·舉痛論》中提出：“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂，思則氣結(jié)?！逼咔槭С＃瑲鈾C(jī)逆亂，脾胃氣滯，氣滯不能運(yùn)行氣血，氣血瘀滯。如李東垣所言：“皆先由喜怒悲憂恐，為五賊所傷，而后胃氣不行”，胃氣呆滯，濁氣停留，日久不能化生氣血，引發(fā)慢性萎縮性胃炎。隨著情志疾病發(fā)生率的不斷上升，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式也在向生物-心理-社會(huì)模式過度，情志、心理因素在臨床疾病中的影響已經(jīng)不容小覷。在眾多的情志疾病中，焦慮癥居于主導(dǎo)地位，患者可由生活、社會(huì)壓力出現(xiàn)焦慮引發(fā)本病，也可為確診其他疾病后因長(zhǎng)期患病的心理壓力所發(fā)展而成的焦慮癥。此過程可互為因果關(guān)系，可加重或加速疾病的進(jìn)展。相關(guān)研究的“腦-腸互動(dòng)”學(xué)說[14]中提到，由于情感中樞與消化中樞的皮層整合中心解剖部位在相同位置，可以通過給予人體外部刺激影響其內(nèi)心的思維和情感，從而導(dǎo)致胃腸的生理活動(dòng)和炎癥改變；同時(shí)胃腸的生理及疾病也反作用于中樞的情緒和思維。所以胃腸道疾病易受到人體情志刺激的影響。

2.3 其他因素

先天稟賦不足、久病、年老等致脾胃中氣虛弱，氣血運(yùn)行受阻及化生不足，或長(zhǎng)期邪熱內(nèi)熾，損傷胃陰，發(fā)而為病，如《臨證指南醫(yī)案》曰：“數(shù)年病傷不復(fù)，不饑不納，九竅不和，都屬胃病，陽(yáng)土喜柔偏惡剛燥”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，相當(dāng)一部分人群具有該病的遺傳易感性，且認(rèn)為慢性萎縮性胃炎在慢性胃炎的分類中患病率與年齡關(guān)系最密切，隨著年齡增長(zhǎng)發(fā)病率隨之上升[15]。

3 病機(jī)的基本傳變規(guī)律

慢性萎縮性胃炎的核心病機(jī)為胃精傷敗，燥結(jié)于胃；主要病機(jī)是伏燥偏傷于胃，引動(dòng)化燥。其主要病機(jī)的基本傳變規(guī)律：伏燥偏傷于胃，日久郁熱化火，陽(yáng)氣過動(dòng)，化燥澀滯氣機(jī)，病因的伏燥與病機(jī)的內(nèi)燥相互作用，加重人體基礎(chǔ)物質(zhì)(如氣血津精等)的消耗；同時(shí)氣機(jī)的澀滯，使胃腑之氣失于通降，耗傷胃陰，從而加重病情的進(jìn)展，出現(xiàn)燥結(jié)于胃絡(luò)的病理改變。燥結(jié)伏留日久，燥結(jié)于腑，最終形成臟腑積聚，如《諸病源候論》中提到：“諸臟受邪，初未能為積聚，留滯不去，乃成積聚”。其他病因病機(jī)為飲食、情志、先天稟賦不足、年老久病等損傷脾胃，脾胃虛弱，脾胃為氣血化生之源，氣血不能充養(yǎng)，則胃黏膜萎縮；亦或者是上述病因病機(jī)因果循環(huán)，也可加速疾病的發(fā)展，進(jìn)一步發(fā)展為燥結(jié)?！熬貌∪虢j(luò)”，絡(luò)脈傷損，氣血運(yùn)行受阻，故燥結(jié)于胃絡(luò)，可出現(xiàn)胃黏膜的萎縮，纖維化，或伴有腸腺化生。其傳變的規(guī)律同現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的Correa級(jí)聯(lián)模式相似,見圖1。

圖1 慢性萎縮性胃炎病因病機(jī)傳變思維導(dǎo)圖

4 治療方法

該病主要的病因是伏燥，其核心病機(jī)是胃精傷敗，燥結(jié)于胃，故在治療上應(yīng)該以滋補(bǔ)胃精為主，和降胃氣為輔。具體治法以甘涼滋陰、填精和血為主，佐以甘平降胃?！杜R證指南醫(yī)案》中提到：“所謂胃宜降則和者，非用辛開苦降，亦非苦寒下奪，以損胃氣，不過甘平，或甘涼濡潤(rùn)，以養(yǎng)胃陰，則津液來(lái)復(fù)，使之通降而已矣”。該病本就胃精傷敗，故不可過用辛燥、苦寒的藥物，傷其根本，加重病情；在填精的同時(shí)也需注重甘平降胃，及時(shí)通利胃中濁氣，不為邪氣伏留作條件，同時(shí)也不給予伏燥與痰濕、血瘀相結(jié)提供條件，將疾病扼殺在此階段?？傊晕s性胃炎的治療不可大補(bǔ)，亦不可過攻，應(yīng)以甘涼、甘平之藥緩緩循之。

5 小結(jié)

本文通過對(duì)慢性萎縮性胃炎病因病機(jī)的探討，提出該病核心病機(jī)是胃精傷敗；主要的病因病機(jī)為伏燥偏傷于胃，引動(dòng)化燥而致胃黏膜腺體萎縮。在治療上應(yīng)該以滋補(bǔ)胃精為主，和降胃氣為輔。具體治法以甘涼滋陰、填精和血為主，佐以甘平降胃。本文通過對(duì)慢性萎縮性胃炎病因病機(jī)的探討，提出新的觀點(diǎn)，望能夠供臨床借鑒，為中醫(yī)治療該病提供一點(diǎn)新思路。