征征，劉艷霞，魯秋丹，仰艷，劉海濤，沈凌宇，徐彩，邊玉培，肖雙雙，孫俊建，邢玉*

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078；3.北京市宣武中醫(yī)醫(yī)院，北京 100032；4.北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院，北京 101300；5.北京市鼓樓中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010；6.北京第一中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，北京 100020)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)是最常見的女性生殖內(nèi)分泌紊亂性疾病。主要臨床表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)、不規(guī)則子宮出血、不孕、多毛、痤瘡、肥胖和雙側(cè)卵巢呈多囊性增大等。近年來發(fā)病率有逐漸升高的趨勢[1]。因其發(fā)病的高度異質(zhì)性而成為女性生殖內(nèi)分泌領(lǐng)域中的研究熱點(diǎn)。

證素即證候要素，是構(gòu)成證候的最小單元，分為病位類證素(如脾、腎等)和病性類證候要素(如血瘀、氣虛等)。目前針對PCOS的中醫(yī)辨證分型多種多樣，定論不一。本研究從證素入手，研究PCOS的證素及證候分布規(guī)律，找到PCOS辨證特點(diǎn)，并依據(jù)本研究中出現(xiàn)頻次較高的不同證型PCOS進(jìn)行相關(guān)性分析，旨在為PCOS患者的個(gè)體化診療提供可靠依據(jù)，在一定程度上指導(dǎo)臨床。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究研究對象為2015年12月—2017年1月于北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院、北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院、北京第一中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、北京市宣武中醫(yī)醫(yī)院及北京市鼓樓中醫(yī)醫(yī)院門診就診的PCOS患者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

多囊卵巢綜合征的診斷參照2018年《多囊卵巢綜合征中國診療指南》[2]，診斷的必需條件為月經(jīng)稀發(fā)，或閉經(jīng)，或出現(xiàn)不規(guī)則子宮出血。另外再符合下列2項(xiàng)中的1項(xiàng)：①高雄激素血癥或癥狀、體征符合高雄激素的臨床表現(xiàn)；②超聲下表現(xiàn)為多囊卵巢(一側(cè)或雙側(cè)卵巢內(nèi)，直徑2～9 mm的卵泡數(shù)量≥12個(gè)，和(或)卵巢的體積≥10 mL)。此外，還需要排除如先天性腎上腺皮質(zhì)增生、分泌雄激素的腫瘤等其他疾病。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～40歲；③簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①有先天生殖器畸形、腎上腺疾病、甲狀腺疾病、垂體腫瘤、高泌乳素血癥等其他內(nèi)分泌疾病引起的相關(guān)癥狀者；②心、肺、肝、腎等重要器官存在原發(fā)性器質(zhì)性病變，或有精神疾患者。

1.5 研究方法

在參照《證素辨證學(xué)》[3]《中醫(yī)診斷學(xué)》[4]《中醫(yī)婦科學(xué)》[5]教材和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]等基礎(chǔ)上制定多囊卵巢綜合征信息采集量表，量表中的癥狀參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，按輕、中、重進(jìn)行分級。并在前期研究50例病例的基礎(chǔ)上，進(jìn)行修訂后，最終制定。經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的研究人員通過該量表采集PCOS患者的基本信息、簡要病史、體格檢查、中醫(yī)癥狀及體征、中醫(yī)辨證及證素、檢查及化驗(yàn)結(jié)果，進(jìn)行橫斷面調(diào)查。對于出現(xiàn)頻次較高的不同證型PCOS隨機(jī)抽樣，進(jìn)行其與年齡、月經(jīng)稀發(fā)、不孕癥及肥胖等情況的相關(guān)性分析。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共收集PCOS患者518例，其中北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院患者占72.78%(377例)，其他醫(yī)院占27.22%(141例)。518例PCOS患者年齡為(28.89±4.00)歲?；颊邽橛g期女性，其中以26～30歲的居多，占總?cè)藬?shù)的43.63%，其次31～35歲占32.63%，21～25歲占17.37%，35歲以上占3.67%，18～20歲占2.7%。518例患者中已婚占76.25%，未婚占23.75%。文化程度以本科最多，占37.07%，其次為大專、碩士及以上，分別占22.01%和19.5%，高中/中專占13.9%，初中占7.14%，小學(xué)及以下占0.386%。

2.2 PCOS臨床特征分布情況

接受調(diào)查的518例患者中，以月經(jīng)稀發(fā)為主訴的最多，其次為不孕、閉經(jīng)、月經(jīng)量少及陰道不規(guī)則出血等。見表1。

表1 PCOS臨床特征分布情況

2.3 PCOS證素整體分布情況

由兩位中醫(yī)婦科領(lǐng)域?qū)＜夜餐Y(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)判斷，參照朱文鋒教授的《證素辨證學(xué)》[3]對提取的癥狀及體征進(jìn)行辨證，作為PCOS的證候要素。經(jīng)調(diào)查，518例PCOS者病位類證候要素出現(xiàn)頻率最多的依次為腎、肝和脾。見表2。病性類證候要素出現(xiàn)頻率最多的依次為血瘀、氣虛和氣滯。見表3。

表2 PCOS病位類證素分布情況

表3 PCOS病性類證素分布情況

2.4 PCOS證候分布情況

經(jīng)調(diào)查，證候類型中占比>20%的主要有腎虛血瘀、腎氣不足、肝郁脾虛及脾氣虛弱。頻率在10%～20%之間的有肝郁氣滯、氣虛血瘀、腎陽不足等。見表4。

表4 PCOS證候的分布情況表

2.5 不同證型PCOS患者觀察指標(biāo)比較

對證候類型中占比>20%的PCOS患者進(jìn)行隨機(jī)抽樣，每組50例，對其年齡、是否伴有月經(jīng)稀發(fā)、不孕癥、超重及以上(BMI≥24 kg/m2)的情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，見表5。其中合并不孕癥的145例患者中，共有128例(88.28%)伴有月經(jīng)稀發(fā)。見表5。

表5 不同證型PCOS患者觀察指標(biāo)總體分布

對每組PCOS患者年齡分布進(jìn)行分析，其中，腎虛血瘀組、肝郁脾虛組及脾氣虛弱組均以26～30歲的患者最常見，肝郁脾虛組患者以31～35歲最常見。見表6。

表6 不同證型PCOS患者年齡段分布

對每組PCOS患者月經(jīng)周期分布進(jìn)行分析，4組PCOS患者月經(jīng)周期均以35 d～6個(gè)月居多，各組差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表7。

表7 不同證型PCOS患者月經(jīng)周期分布

對每組PCOS患者中合并不孕癥者的不孕年限分布進(jìn)行分析，4組PCOS合并不孕癥患者的不孕年限均為3～5年者最為常見。見表8。

表8 不同證型PCOS合并不孕癥患者不孕年限分布

根據(jù)《中國成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南》[7]，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)分為四個(gè)等級，即體重過低(BMI<18.5 kg/m2)、正常體重(18.5 kg/m2≤BMI<24 kg/m2)、超重(24 kg/m2≤BMI<28 kg/m2)和肥胖(BMI≥24 kg/m2)。對每組PCOS患者體質(zhì)量分?jǐn)?shù)分布進(jìn)行分析，四組患者的體重分布均以正常體重(18.5 kg/m2≤BMII<24 kg/m2)或超重(24 kg/m2≤BMII<28 kg/m2)多見。見表9。

表9 不同證型PCOS患者BMI分布

2.6 不同證型PCOS患者觀察指標(biāo)的相關(guān)性分析

對不同證型的4組PCOS患者與年齡、月經(jīng)稀發(fā)、不孕癥、超重及以上(BMI≥24 kg/m2)進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示：腎虛血瘀證與不孕癥呈正相關(guān)(P<0.05)，腎氣不足證與年齡呈正相關(guān)(P<0.05)。見表10。

表10 不同證型PCOS患者觀察指標(biāo)的相關(guān)性分析

3 討論

PCOS是以高雄激素性無排卵現(xiàn)象為主要表現(xiàn)的一種較為常見且復(fù)雜的疾病，發(fā)病年齡段遍布從青少年到育齡期婦女，發(fā)病率約為5%～12%，且有逐年上升的趨勢[8]，中醫(yī)尚無確切病名記載，根據(jù)其癥狀可歸屬于月經(jīng)后期、不孕、閉經(jīng)等范疇，目前PCOS尚缺乏較為規(guī)范的證候名稱，給臨床上PCOS患者的辨證論治帶來一定困難。中醫(yī)藥治療PCOS有著多途徑、多靶點(diǎn)的優(yōu)勢，可有效促進(jìn)卵泡的發(fā)育，促進(jìn)排卵，提高子宮內(nèi)膜容受性，調(diào)節(jié)機(jī)體脂質(zhì)代謝，減輕胰島素抵抗，從而改善月經(jīng)稀發(fā)、不孕、肥胖等PCOS癥狀[9]。在2018年《多囊卵巢綜合征中國診療指南》[2]中，首次將中醫(yī)治療寫入PCOS患者的治療方案中，這提示中醫(yī)藥治療PCOS療效顯著，價(jià)格低廉，不良反應(yīng)少，值得探索與推廣，因此，針對PCOS患者的中醫(yī)證候分型標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)有必要。

作為構(gòu)成證候的最小單元，朱教授認(rèn)為證素是認(rèn)識疾病本質(zhì)的核心，提取證素是辨證過程中的關(guān)鍵，證素可分為病位類證素、病性類證素兩大類，其中共包含53項(xiàng)[3]。中醫(yī)病證證素的研究是目前研究的熱點(diǎn)問題，中醫(yī)證候要素研究廣泛應(yīng)用于多個(gè)學(xué)科諸多疾病的臨床研究中，如高血壓[10]、早期糖尿病[11]、原發(fā)性失眠[12]、慢性阻塞性肺疾病[13]、血管性認(rèn)知障礙[14]等等。目前PCOS證素研究以文獻(xiàn)研究為主。史梅瑩[15]通過現(xiàn)代文獻(xiàn)研究，分析PCOS中醫(yī)證候及證候要素的分布特點(diǎn)，結(jié)果顯示：腎、肝、脾為主要病位類證素；虛、痰濕、血瘀、氣滯、陽虛為主要病性類證素；腎虛、痰濕、血瘀、肝郁和腎陽虛為主要證候類型。與文獻(xiàn)研究相比，PCOS證素的臨床研究相對較少。本研究通過對518例PCOS患者的橫斷面調(diào)查，揭示了其臨床特征、中醫(yī)證素及證候分布規(guī)律，為臨床證候標(biāo)準(zhǔn)化研究提供參考，對于中醫(yī)辨證施治具有指導(dǎo)意義。

本研究結(jié)果提示，不論是證素還是證候，出現(xiàn)頻率最高的均為腎，或與腎相關(guān)。PCOS可歸屬于中醫(yī)月經(jīng)后期、不孕、閉經(jīng)等范疇。腎藏精，主生殖，為天癸之源，沖任之本，氣血之根，月經(jīng)與腎氣的盛衰直接相關(guān)。先天腎氣不足或后天損傷腎氣，使精不化血，沖任虧虛，可致PCOS；腎陽不足，命門火衰，沖任失于溫煦，氣化失司，水液代謝失常，水濕內(nèi)生，寒濕阻滯沖任、胞宮，亦可致PCOS。同時(shí)，在本研究中，血瘀作為最常見的證素，既是病理產(chǎn)物也是致病因素。多種原因均可導(dǎo)致血瘀。腎氣不足，無力推動(dòng)血行，血行遲滯所形成血瘀在本研究中最為常見。此外，腎陽不足，氣血失于溫煦，經(jīng)脈虛寒，沖任受損，血液凝滯，運(yùn)行不暢，阻滯經(jīng)絡(luò)亦可致血瘀。肝主疏泄，只有肝氣條達(dá)，血液才能運(yùn)行流暢，肝氣郁結(jié)，可導(dǎo)致氣滯而血行不暢，發(fā)生血瘀；肝郁化火，灼傷津血，則血液凝滯，煎熬成塊，運(yùn)行不暢而成血瘀。脾虛生痰，痰濕阻絡(luò)，使血液運(yùn)行不暢而致血瘀。瘀血阻滯胞宮、胞脈、胞絡(luò)，可致月經(jīng)后期甚至閉經(jīng)、崩漏、不孕癥等。PCOS患者中，腎虛血瘀型患者較多，采用補(bǔ)腎活血法治療PCOS可取得較好的治療效果。丁永芬、洪巖等[16-17]通過補(bǔ)腎活血類中藥治療PCOS的臨床觀察，證實(shí)了補(bǔ)腎活血法對于PCOS療效顯著；張潤之、何雅惠等[18-19]通過對PCOS患者行腹針聯(lián)合補(bǔ)腎活血湯治療，效果甚佳。本研究顯示，腎虛血瘀證與不孕癥呈正相關(guān)，其病機(jī)或?yàn)槟I精不足，沖任空虛，胞脈失養(yǎng)，加之瘀阻胞宮，難以攝精成孕；腎氣不足證與年齡呈正相關(guān)，其機(jī)理或?yàn)殡S著年齡的增長，后天失養(yǎng)或消耗過度，導(dǎo)致腎氣不足，沖任失養(yǎng)而致。這一結(jié)論說明對于腎虛血瘀的PCOS患者應(yīng)警惕其不孕癥的發(fā)生，應(yīng)給予其及時(shí)的輔助檢查，盡早調(diào)經(jīng)以促孕；對于年齡偏大的PCOS患者的治療應(yīng)首先考慮補(bǔ)益腎氣。此外，本研究中合并不孕癥的PCOS患者多伴有月經(jīng)不調(diào)，正如《婦人秘科·種子章》記載：“女人無子，多因經(jīng)候不調(diào)，藥餌之輔，尤不可緩。若不調(diào)其經(jīng)候，而與之合，徒用力于無用之地，此調(diào)經(jīng)為女人種子緊要也”。因此，治療PCOS所致的不孕癥應(yīng)以調(diào)暢月經(jīng)為種子大法。

綜上，在本研究的518例PCOS患者中，最常見的臨床特征為月經(jīng)稀發(fā)；最常見的病位類證素主要為腎、肝、脾；病性類證素主要為血瘀、氣虛、氣滯、痰濕和陽虛；最常見的證候類型是腎虛血瘀型；腎虛血瘀型PCOS患者更易合并不孕癥的發(fā)生，隨著年齡的增長，PCOS證型易演變?yōu)槟I氣不足證。明確PCOS中醫(yī)證素分布規(guī)律，以有限的證素統(tǒng)無限的證候類型，可以更精確快速地完成辨證，提高臨床診療水平。本研究為PCOS臨床辨證提供一定循證依據(jù)，同時(shí)為補(bǔ)腎活血法治療PCOS的臨床研究奠定基礎(chǔ)。鑒于樣本量和區(qū)域限制，今后仍需大樣本、多地域、多中心的臨床證素及證候研究驗(yàn)證PCOS的證素及證候規(guī)律，以期更好地指導(dǎo)臨床。