胡旭輝

（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九九一醫(yī)院 普外科，湖北 襄陽 441000）

0 引言

膽結(jié)石是臨床上常見的膽道系統(tǒng)疾病，是膽汁理化因素改變及膽囊功能因某些原因變化而導(dǎo)致膽汁內(nèi)膽固醇、膽鹽及膽色素沉積于膽囊中并逐漸形成膽泥，進(jìn)而形成膽結(jié)石[1]。目前，臨床上針對膽結(jié)石患者仍然以外科手術(shù)治療為主。既往臨床常采用開腹手術(shù)治療膽結(jié)石，但患者的手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后不易康復(fù)。因此，腹腔鏡膽囊切除術(shù)、小切口膽囊切除術(shù)逐漸成為治療膽結(jié)石的常用手術(shù)[2]。目前，臨床上關(guān)于腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療對膽結(jié)石患者炎癥反應(yīng)、應(yīng)激反應(yīng)的影響尚存在爭議[3]。因此，本研究探討腹腔鏡下膽囊切除術(shù)治療膽結(jié)石的效果，旨在為同行提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年10 月至2020 年10 月中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九九一醫(yī)院普外科收治的100 例膽結(jié)石患者。隨機(jī)將100 例患者分為分為研究組（n=50）與對照組（n=50）。研究組：男24 例，女26 例；年齡37～72 歲，平均（47.33±7.54）歲；病程1～8 年，平均（4.72±0.54）年。對照組：男23 例，女27 例；年齡39～70 歲，平均（47.94±6.72）歲；病程1～8 年，平均（4.66±0.69）年。兩組一般資料比較，具有均衡性（P>0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)臨床癥狀及影像學(xué)檢查確診，符合《膽石癥中西醫(yī)結(jié)合診療共識》中膽結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②符合手術(shù)治療指征，擇期擬行手術(shù)治療；③患者簽署知情同意書，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴嚴(yán)重心腦血管疾病者；②伴肝腎病變者；③伴精神性障礙者；④伴免疫系統(tǒng)疾病者；⑤伴血液系統(tǒng)疾病者；⑥伴嚴(yán)重內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；⑦伴惡性腫瘤者。

1.2 方法

對照組患者實(shí)施小切口膽囊切除術(shù)，術(shù)前進(jìn)行血尿常規(guī)、肝腎功能檢查，確定無手術(shù)禁忌證，麻醉方式為氣管插管全麻，患者取仰臥位，于右上腹部作一個5cm 腹直肌切口，入腹后用紗布隔離膽囊與腹腔臟器，牽拉膽囊頸以暴露Calot 三角區(qū)，鈦夾切斷膽囊動脈，采用順逆結(jié)合法將膽囊從膽囊漿膜纖維組織中分離，以電凝刀止血，后行縫合、消毒處理。

研究組予以腹腔鏡下膽囊切除術(shù)治療，患者行器官插管全麻，取仰臥位，于劍突下10mm 處做10mm橫向切口為主操作孔，于腋前線與肋緣下10mm 處做5mm 切口再移位副操作孔，于鎖骨中心與肋緣下10mm 處作5mm 作膽囊抓鉗操作孔，插入trocar 管并建立CO2氣腹，壓力為10～12mmHg，穿刺置入腹腔鏡探查膽囊與周圍組織情況，在腹腔鏡下解剖Calot 三角區(qū)，以電凝鉤分切開漿膜并分離膽囊管與血管，于主操作孔將膽囊切除并切除，釋放氣腹后電凝止血，逐層縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)

①樣本采集：采集2 組患者術(shù)前1d 及術(shù)后1d 的靜脈血5mL，經(jīng)3000r/min 離心機(jī)旋轉(zhuǎn)20min 處理后分離血清置于5mL EP 管中，低溫冷藏待檢；②血清因子檢測：采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）檢測血 清IL-6、TNF-α、MDA、SOD、GSH-Px 水 平，所用儀器為美國RD 公司生產(chǎn)的FlexStation?3 酶標(biāo)儀，采用速率散射法檢測血清CRP 水平，所用儀器為IMMAGE800 型特定蛋白儀（美國貝克曼庫爾特公司），采用免疫比濁法檢測免疫球蛋白IgA、IgM、IgG 水平，所用儀器為Beckman L X-20 全自動生化分析儀，所有試劑、校準(zhǔn)品及質(zhì)控品均為原廠配套，檢測步驟均嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 25.0 版軟件分析數(shù)據(jù)，（）表示計量資料，組間行LSD-t 檢驗(yàn)，組內(nèi)行單樣本t檢驗(yàn)，n（%）表示計數(shù)資料，用χ2檢驗(yàn)；P<0.05 表示數(shù)據(jù)顯著差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者炎癥因子比較

術(shù)后3d，兩組患者的炎癥因子水平較術(shù)前1d 明顯升高，但研究組患者術(shù)后3d 的炎癥因子升高幅度較對照組明顯更小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者炎癥因子比較（）

表1 兩組患者炎癥因子比較（）

注：α表示組內(nèi)比較，P<0.05；β表示組間比較，P<0.05。

2.2 兩組患者氧化應(yīng)激指標(biāo)比較

術(shù)后3d，兩組患者的氧化應(yīng)激指標(biāo)水平均較術(shù)前1d 出現(xiàn)明顯升高或降低，且研究組患者術(shù)后3d 的氧化應(yīng)激指標(biāo)水平升高或降低幅度顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者氧化應(yīng)激指標(biāo)比較（）

表2 兩組患者氧化應(yīng)激指標(biāo)比較（）

注：α表示組內(nèi)比較，P<0.05；β表示組間比較，P<0.05。

2.3 兩組患者免疫球蛋白水平比較

兩組患者的免疫球蛋白水平較術(shù)前1d 明顯降低，且研究組患者術(shù)后免疫球蛋白水平水平降低幅度較對照組明顯更小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者免疫球蛋白水平比較（）

表3 兩組患者免疫球蛋白水平比較（）

注：α表示組內(nèi)比較，P<0.05；β表示組間比較，P<0.05。

3 討論

膽結(jié)石是個人生活習(xí)慣、環(huán)境因素及遺傳因素共同作用而導(dǎo)致的膽道系統(tǒng)疾病，該病大部分患者均無明顯癥狀，但部分患者可能會出現(xiàn)上腹隱痛、急性膽絞痛，常伴有惡心、嘔吐等不適[5]。膽囊切除術(shù)是治療膽結(jié)石的常用手段，其中小切口膽囊切除術(shù)是在傳統(tǒng)開腹手術(shù)基礎(chǔ)上改良而來的，取得良好的治療效果，可有效縮小手術(shù)創(chuàng)口，降低感染方法風(fēng)險，但該術(shù)式術(shù)野不清晰，術(shù)中可能會損傷膽囊，影響術(shù)后恢復(fù)[6]。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷發(fā)展，使得腹腔鏡技術(shù)開始應(yīng)用于膽結(jié)石治療中。腹腔鏡膽囊切除術(shù)是通過微小入境切口與兩個或三個操作孔進(jìn)行手術(shù)操作，在腹腔鏡下能夠清楚的觀察膽結(jié)石與周圍臟器、組織的關(guān)系，可以準(zhǔn)確定位并徹底切除病灶，使手術(shù)操作更準(zhǔn)確，有效減輕對腹腔臟器的機(jī)械損傷。

有文獻(xiàn)表明，外科手術(shù)創(chuàng)傷會導(dǎo)致膽結(jié)石患者的機(jī)體免疫功能受到抑制，常會誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致炎癥因子濃度異常。本研究結(jié)果中，研究組患者術(shù)后3d 的血清IL-6、TNF-α、CRP 水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示小切口膽囊切除術(shù)與腹腔鏡下膽囊切除術(shù)均會對患者機(jī)體造成創(chuàng)傷，但腹腔鏡膽囊切除術(shù)對機(jī)體產(chǎn)生的創(chuàng)傷更小，患者的炎癥反應(yīng)也更輕微，炎癥因子升高幅度也更小，這是因?yàn)樵诟骨荤R下進(jìn)行手術(shù)操作，術(shù)者能夠獲得清晰的視野，可以準(zhǔn)確定位病灶，并準(zhǔn)確、徹底切除病灶，明顯減輕對周圍正常組織及血管的損傷，從而對患者的生理方面造成的負(fù)面影響更小。既往研究表明，手術(shù)操作會引起機(jī)體產(chǎn)生大量活性氧，致使機(jī)體處于氧化應(yīng)激狀態(tài)。本研究中，研究組患者術(shù)后3d 的血清MDA 水平顯著低于對照組，血清SOD、GSH-Px 水平顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示腹腔鏡膽囊切除術(shù)不易損傷患者的膽囊，對機(jī)體造成的應(yīng)激反應(yīng)更輕微，分析原因可能是腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)優(yōu)勢，能夠減輕對正確組織的損傷，加之建立CO2氣腹可促使細(xì)胞酸化，從而抑制機(jī)體氧化自由基過表達(dá)，降低機(jī)體免疫應(yīng)答，進(jìn)一步減輕機(jī)體的氧化應(yīng)激反應(yīng)。同時筆者發(fā)現(xiàn)，研究組患者術(shù)后3d 的IgA、IgM、IgG 水平均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），結(jié)果提示腹腔鏡下膽囊切除術(shù)對膽結(jié)石患者的機(jī)體免疫功能造成的影響更輕微，這有助于術(shù)后機(jī)體恢復(fù)，這是因?yàn)槭中g(shù)創(chuàng)傷程度與機(jī)體免疫功能抑制情況明顯相關(guān)，而腹腔鏡手術(shù)能夠明顯減輕手術(shù)對機(jī)體的創(chuàng)傷，也可減輕對機(jī)體免疫功能的抑制程度，避免T 淋巴細(xì)胞亞群比例失調(diào)，從而對其免疫功能影響更小。與小切口膽囊切除術(shù)相比，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)治療膽結(jié)石具有手術(shù)時間短、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中失血量少等優(yōu)點(diǎn)，這是因?yàn)楦骨荤R下可清晰探查腹腔情況，手術(shù)視野好，手術(shù)操作更加準(zhǔn)確、順利，能夠明顯節(jié)約時間，手術(shù)更安全，避免腹腔臟器長時間暴露，也避免操作時手套與紗布對腹腔臟器造成的刺激，同時無腹腔拉鉤影響，可明顯減輕對膽囊周圍胃腸組織的損傷，患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)更快，患者術(shù)后排氣時間更短，可有效促進(jìn)患者身體康復(fù)，也有利于促進(jìn)患者病情早日康復(fù)出院。

綜上所述，與小切口膽囊切除術(shù)相比，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)對膽結(jié)石患者造成的炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激反應(yīng)更輕微，對機(jī)體免疫功能影響較小，患者術(shù)后恢復(fù)效果更佳。