黃蘇

（吉林市中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學科，吉林 吉林 132001）

0 引言

在臨床上，心臟慢性病變最顯著的特點是伴隨著心肌組織的代償性功能逐漸衰減，最終進入失代償期，即誘發(fā)心力衰竭。心力衰竭是心臟病變的終末期階段形式，可表現(xiàn)為多種癥狀體征協(xié)同呈現(xiàn)的臨床綜合征。當前，由于我國心血管疾病患者總量不斷攀升，因而相應地心力衰竭患者量也愈發(fā)增多。而其中急性心力衰竭是心力衰竭類型中最為危重的，此類患者必須及時給予相應的臨床干預，以遏制病變的發(fā)展，否則患者大概率走向死亡。臨床相關領域主流的干預方式則推崇無創(chuàng)正壓通氣（NPPV），該項治療能夠迅速改善心力衰竭癥狀，還能夠促進呼吸功能的恢復，是搶救此病患者最為重要的手段之一[1]。但目前臨床上還有一種主流呼聲指出，經鼻高流量氧療（HFNC）因其供氧效率更為顯著、給氧濃度更為精確、氣道濕化效應好、對肺泡復張作用明顯，因而更適合此病患者優(yōu)先應用[2]。為此，我院開展了急性心力衰竭的救治方案研究，以無創(chuàng)正壓通氣與經鼻高流量氧療進行對比，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究經倫理委員會批準。所納入病例樣本均系吉林市中心醫(yī)院2017 年3 月至2021 年5 月確診并收治的急性心力衰竭患者，合計236 例。所有患者均結合既往病史，經常規(guī)查體、實驗室檢查及心臟彩超檢查確診，心功能NYHA 分級為IV 級。其中男121例、女115 例。年齡52～86 歲，平均（74.8±10.9）歲。按照原發(fā)病類型劃分，156 例系冠心病、57 例系高血壓性心臟病、21 例系肺心病、2 例系重癥心肌炎。同時排除慢性阻塞性肺疾病、嚴重感染、惡性心律失常、嚴重肝腎功能不全等不適宜入組研究的類型。所有患者家屬均簽署知情同意書。將所有患者按照隨機數(shù)字表法分為研究組和對照組，每組118 例。其中對照組男人數(shù)116，不足118。年齡52～84 歲，平均（73.5±11.4）歲。按照原發(fā)病類型劃分，77 例系冠心病、29 例系高血壓性心臟病、11 例系肺心病、1 例系重癥心肌炎。對照組人數(shù)120，超過118。年齡56～86 歲，平均（75.0±12.3）歲。按照原發(fā)病類型劃分，79 例系冠心病、28 例系高血壓性心臟病、10 例系肺心病、1 例系重癥心肌炎。兩組性別、年齡、原發(fā)病類型對比無顯著差異（P>0.05），故具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 常規(guī)治療

全部患者均給予重癥監(jiān)護，常規(guī)給予強心、利尿、抗感染、糾正水電解質紊亂、維系酸堿平衡等常規(guī)治療，并根據(jù)其基礎疾病給予相應的對癥治療。

1.2.2 對照組

本組在常規(guī)治療基礎上給予無創(chuàng)正壓通氣治療，氧流量（L/min）設置區(qū)間為2～5，備用頻率（次/min）設置區(qū)間為10～16，密切關注其病情發(fā)展，使其吸氣末正壓（cmH2O）值域在12～20 間、呼氣末正壓（cmH2O）值域在3～5 間。而后定時調整其呼吸機參數(shù)，直至患者心力衰竭顯著改善。

1.2.3 研究組

本組在常規(guī)治療基礎上給予經鼻高流量氧療。設置溫度為37℃，100%相對濕度（44mg/L）。根據(jù)其血氧飽和度設定器吸入氧濃度，使其血氧飽和度維系在94%～98%，直至患者心力衰竭顯著改善。

1.3 觀察指標

1.3.1 療效判定

①顯效：治療2h 后患者心力衰竭癥狀體征明顯消失，SaO2高于90%，心功能分級提升；②有效：患者治療2h 后，呼吸困難、缺氧、雙肺濕啰音及哮鳴音等明顯改善，心率及呼吸頻率雖未恢復正常但較治療前相比改善顯著，心功能分級提升；③無效：患者治療2h 后呼吸困難、缺氧、雙肺濕啰音及哮鳴音等心衰癥狀仍較為嚴重，心率及呼吸頻率無大幅改善，心功能分級未提升；④惡化：患者心力衰竭持續(xù)加重，被迫給予有創(chuàng)通氣或臨床死亡。將顯效和有效納入總有效率的統(tǒng)計之中[3]。

1.3.2 綜合指標

對比兩組治療前和治療8h 后的心率、呼吸頻率、平均動脈壓、氧合指數(shù)和 B 型鈉尿肽水平。

1.4 統(tǒng)計學分析

本次研究采用 SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件分析研究數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗。P<0.05 差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效分析

研究組總有效率為88.98%，與對照組93.22%相比無顯著差異（P>0.05），見表1。

2.2 兩組血流動力學分析

兩組治療前心率、呼吸頻率、平均動脈壓、氧合指數(shù)和 B 型鈉尿肽水平無顯著差異（P>0.05），治療8h 后兩組上述指標與治療前相比均顯著優(yōu)化（P<0.05），而研究組與對照組同期相比有更優(yōu)異的優(yōu)化幅度（P<0.05），見表2。

表2 兩組綜合指標分析

3 討論

我國最新心力衰竭流行病學調查結果表明，35 歲以上居民中，具有高達1.3%的心力衰竭患病比率，即大概1370 萬人患有本病，相比于2000 年的同類調查結果400 萬，這一數(shù)字增加了900 多萬人[4]。同時，該病公認是我國65 歲以上住院患者死亡直接病因。而所有因心力衰竭死亡患者中，急性心力衰竭導致的死亡病例高達59%。由此可知，急性心力衰竭對我國居民健康造成了嚴重的危害。

急性心力衰竭患者多系左心功能進入失代償模式，導致左心房內壓力提升，進而影響肺循環(huán)，誘發(fā)肺靜脈壓及肺動脈壓升高，這樣勢必使肺微血管循環(huán)受阻，遏制肺泡順應性，導致肺泡無法擴張，最終引發(fā)全身性的低氧血癥和呼吸衰竭。因而，盡快糾正缺氧、改善患者心功能是本病治療的核心要義。

當前，臨床上公認急性心力衰竭，尤其是嚴重的心源性肺水腫應用無創(chuàng)通氣治療是首選干預方案。若患者對無創(chuàng)正壓通氣治療耐受滿意，其外周血氧飽和度水平可以在很短時間內恢復至正常生理閾值內，其低氧血癥也可以得到非常滿意的糾正。同時，呼吸機所施加的雙水平氣道正壓可迅速促進肺泡張開，保障了肺泡內的氣體交換效率，從而使人體血液內含氧量增加，最終迅速減慢心率，使心臟負擔極大減輕，使心力衰竭癥狀顯著緩解。同時，正壓通氣還能夠遏制靜脈回流，使心力衰竭所形成的肺水腫也得以迅速緩解。然而，無創(chuàng)正壓通氣治療，呼吸機面罩固定在患者面部其不適感明顯，持續(xù)通氣可導致其消化道脹氣，嚴重者可誘發(fā)嘔吐反流或咳痰窒息，因而臨床上也在尋求更為有效的治療方案。

經鼻高流量氧療是臨床上最新推崇的急性心力衰竭治療方案，該方案可為患者體內持續(xù)輸入高濃度、高流量且充分加溫加濕的氧氣，與無創(chuàng)正壓通氣比較來說，該治療方式對面部刺激小，使患者更容易耐受，極大減輕了護理工作量。同時，該療法能夠使解剖無效腔大大減少、氣道壓力顯著增加、給氧濃度充足恒定，因而使患者肺部氧合效率得到極大提升。而持續(xù)化高流量氧療同樣可以起到低水平呼氣末正壓通氣效應。同時，因為氣體溫濕程度滿意，故氣體不會明顯刺激患者的呼吸道，這就極大地避免了氣道痙攣和咳嗽的發(fā)生。同時，氣體還能對患者氣道內生成的痰液持續(xù)濕化，有利于護理人員為其進行痰液引流，減少了痰液蓄積，促進其氣道的暢通。

李鳳等[5]曾開展一項序貫無創(chuàng)機械通氣失敗后給予經鼻高流量氧療的臨床研究。該研究指出，序貫無創(chuàng)機械通氣其有人機同步失衡的較大概率，且部分患者可發(fā)生對機械通氣不耐受，最終導致通氣失敗，而經鼻高流量氧療其產生的呼氣末正壓可促進上呼吸道暢通，助力患者呼吸機。其研究結果表明，經鼻高流量氧療撤機后二氧化碳分壓與P/F 顯著優(yōu)于單純無創(chuàng)機械通氣；同時，經鼻高流量氧療氣道濕化效果視覺評分及患者的舒適度也顯著占優(yōu)，撤機后患者的呼吸頻率也顯著更低，而對于再插管低?；颊叨?，經鼻高流量氧療可大概率避免其72h 內發(fā)生再插管。該研究證明了HFNC和NIV 對急性心衰患者序貫撤機的安全性和有效性。楊芳杰等[6]也曾開展過一項急性心力衰竭應用經鼻高流量氧療對比常規(guī)氧療的對比干預分析研究，該項研究在常規(guī)抗心衰內科治療基礎上加用不同氧療干預進行效果對比，結果表明，給予經鼻高流量氧療可更顯著地改善患者心率、呼吸、氧分壓、二氧化碳分壓、血氧飽和度左室射血分數(shù)、每搏輸出量及NT-proBNP，且其呼吸困難程度明顯改善、顯著降低氣管插管率及縮短住院時間。王亞南等[7]也開展了與楊芳杰等高度相似的臨床研究，結果表明，經鼻高流量氧療可更迅速改善患者呼吸困難，對心率、動脈氧分壓及NT-proBNP 改善幅度更為明顯。上述研究結果與本次研究結果大體一致，證實了經鼻高流量氧療治療急性心力衰竭的臨床優(yōu)勢。

本次研究中，研究組總有效率與對照組無顯著差異，其治療后心率、呼吸頻率、平均動脈壓、氧合指數(shù)和B 型鈉尿肽水平比對照組更優(yōu)異。由此可知，急性心力衰竭無論采用無創(chuàng)正壓通氣治療還是采用經鼻高流量氧療其療效均顯著，但經鼻高流量氧療對患者的生命體征、體循環(huán)、氧合通氣質量及心功能改善更好。就本次研究及我院臨床工作既往經驗而言，該治療方案尤其適用于對無創(chuàng)通氣治療耐受性差的患者。