謝昌祿

（柳州市融安縣人民醫(yī)院，廣西 柳州 545400）

一、引言

隨著醫(yī)療改革的進一步推進，公立醫(yī)院取消了藥品差價、耗材加層，并且國家醫(yī)保局也推出了醫(yī)?？傤~付費下DRG 病例點數(shù)付費、單病種付、床日付費等多種付費方式，對公立醫(yī)院成本控制特別是物耗成本的控制提出了新的要求。

二、醫(yī)院成本及醫(yī)院物耗成本概念和構(gòu)成

醫(yī)院成本包括人力成本（工資、津貼、補助、加班費、績效獎金、五險、公積金及職業(yè)年金等）、物耗成本、資產(chǎn)折舊、管理運行成本等。根據(jù)醫(yī)院財務(wù)報表的分類，醫(yī)院成本的構(gòu)成項目分為人員經(jīng)費、商品和服務(wù)支出（包括衛(wèi)生材料費、藥品費、辦公費、水費、電費、差旅費、維修費等等）、固定資產(chǎn)折舊費、無形資產(chǎn)攤銷費、提取醫(yī)療風險金。醫(yī)院物耗成本是指衛(wèi)生耗材、藥品、低值易耗品。

三、醫(yī)院物耗成本控制的意義

第一，醫(yī)院的成本按可控性不同，可分為可控成本和不可控成本，而醫(yī)院的物耗成本包括衛(wèi)生耗材、藥品、低值易耗品，屬于可控成本，即部門科室或個人的責任范圍內(nèi)能直接確定或控制的成本，可以預知其耗費性，能計量其發(fā)生額，能調(diào)節(jié)其大小，是醫(yī)院成本控制的重點及核心。

第二，醫(yī)院物耗成本的控制，是醫(yī)院遵循和運用價值規(guī)律，適應(yīng)市場經(jīng)濟形勢和發(fā)展，強化醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員成本意識，減少浪費，從而提高醫(yī)院經(jīng)濟效益，增強醫(yī)院競爭實力的需要；是醫(yī)院實現(xiàn)由定性管理向定量管理，由經(jīng)驗管理向科學管理、由粗放管理向精細化管理轉(zhuǎn)變的需要；是破除以藥養(yǎng)醫(yī)、耗材養(yǎng)醫(yī)必然要求，是適應(yīng)醫(yī)保DRG 病例點數(shù)付費、單病付費的需要，是深化醫(yī)院財務(wù)管理改革的需要，也是醫(yī)院財務(wù)管理的重要內(nèi)容。

四、目前縣級公立醫(yī)院物耗成本控制的現(xiàn)狀

（一）醫(yī)院物耗成本管理組織不健全

醫(yī)院物耗成本的控制大多數(shù)醫(yī)院是由財務(wù)室（或績效辦）按績效獎金核算方式進行控制，就是核算科室績效獎金時物耗成本先從科室醫(yī)療收入中扣除，沒有完整的物耗成本控制組織，這種控制方式在過去的一定期間發(fā)揮了一定的物耗成本控制作用，但隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的推進，藥品差價、耗材加層的取消，特別是醫(yī)保總額付費下DRG 病例點數(shù)付費、單病種付、床日付費等付費方式的實施，原先的這種醫(yī)院物耗成本的控制方式已經(jīng)滿足不了醫(yī)院目前物耗成本的管理需要。

（二）物耗成本控制指標制定不夠科學合理，執(zhí)行不到位

藥品占比指標、耗材占比指標往往是依據(jù)上年度的歷史數(shù)據(jù)，結(jié)合管理要求制定的控制指標，在慢病病人量較大的科室及醫(yī)保?？傤~付費下的DRG 病例點數(shù)付費下，醫(yī)院和病人結(jié)算費用得出的藥品占及耗材支出占比指標和醫(yī)保和醫(yī)院結(jié)算得出的藥品及耗材占比指標是不一樣的，這樣制定出來的占比指標已經(jīng)偏離了實際情況。在執(zhí)行過程中，如出現(xiàn)了物耗控制指標超標，則科室往往會以醫(yī)保慢病人多，開展或引進了新技術(shù)、病人情況特殊、醫(yī)療質(zhì)量要求等借口說明理由，使得物耗成本控制指標難以執(zhí)行到位。

（三）考核處罰力度不夠嚴或不夠大

物耗成本控制指標的超標扣罰方式一般有兩處，一是扣科室或醫(yī)生考核分，再拿考核分乘以績效獎金額，得出扣罰金額；另一種是以超標金額乘以超標比例再乘以扣罰百分比，得出扣罰金額。而物耗指標占比的考核分也是有限，扣罰的百分比往往也是在20%以內(nèi)，沒有起到很好的控制效果。

（四）醫(yī)院物耗成本控制信息系統(tǒng)不夠成熟，成本核算人員能力有待提高

醫(yī)院耗成本的控制離不開信息系統(tǒng)的支持，數(shù)據(jù)的統(tǒng)計、分類、核算等都有賴于信息系統(tǒng)進行，有加大信息系統(tǒng)端口的對接及統(tǒng)計核算程序的開發(fā)，面對新的醫(yī)保費用結(jié)算方式，成本核算人能力要進一步加強提高。

五、醫(yī)院物耗成本控制對策及建議

（一）健全完善醫(yī)院物耗成本管理組織

一是成立醫(yī)院藥品、耗材管理委員會。該委員會由院長、書記任主任，各分管院長任副主任，相關(guān)職能科主任及科室主任代表為成員，下設(shè)管理辦公室，辦公室設(shè)在藥品耗材管理科，明確相關(guān)職責及工作流程。二是成立藥品遴選委員會，該委員會由分管副院長任組長，藥劑科主任、臨床科室主任及醫(yī)療專家為成員，并設(shè)監(jiān)督委員，下設(shè)日常管理辦公室，按工作要求做好藥品的遴選申報、審核工作。臨床申報采購新藥的需要藥物遴選委員會審核后經(jīng)醫(yī)院藥品、耗材管理委員會通過報院領(lǐng)導審批。三是在醫(yī)院藥品、耗材管理委員會設(shè)立臨床藥學小組，藥濟科主任組長，各相關(guān)藥師為成員，開展臨床用藥合理性檢查指導工作。

（二）加強臨床路徑管理

臨床路徑是規(guī)范病種診療的一個重要手段，臨床各科室要制定本科室相關(guān)病種路徑，并經(jīng)醫(yī)院質(zhì)控辦審核。規(guī)范病種入徑流程，規(guī)定臨床路徑入組率，并將開展臨床路徑例數(shù)納入績效管理考核。醫(yī)院質(zhì)控科按要求開展路徑病歷檢查，嚴格要求相關(guān)疾病的醫(yī)療耗材使用及藥品使用按路徑進行，確保藥品、耗材的規(guī)范使用。

（三）制定科學合理的物耗成本控制指標

一是設(shè)立專門的門診慢病管理科或診室，統(tǒng)一規(guī)范各種慢病的管理。二是根據(jù)歷史數(shù)，在剔除慢病數(shù)據(jù)因素影響下結(jié)合醫(yī)?？傤~付下的DRG 病例點數(shù)付費、單病種定額付費方式下的真實物耗成本制定醫(yī)院物耗成本控制指標，再將物耗成本控制指標分解，分別制定臨床各科室科學合理的藥品、耗材控制指標。三是制定科學可行的低值易耗品控制指標。對于臨床科室使用的低值易耗品可以考慮按以前年度日均床日用量來作為考核控制指標，即按床日定額考核控制。

（四）加強醫(yī)用耗材特別是高值耗的管理

一是按招標采購流程規(guī)范進行采購，招標遴選高值消耗材料。二是通過醫(yī)院藥品、耗材管理委員，對中標的耗材再次進行二次議價，讓供應(yīng)商再次降價。如果上級醫(yī)聯(lián)體或醫(yī)共體已經(jīng)進行了二次議價，價格已低于招標中標價，可由供應(yīng)商按上級醫(yī)聯(lián)體或醫(yī)共體同品種價格供應(yīng)。

（五）建立藥品、耗材使用跟蹤監(jiān)管分析制度

每月由藥品耗管理辦公室統(tǒng)計分析藥品用量及耗材用量金額排前10名或前20名品種，進行分析匯總并上報藥品耗材管理委員會。藥品耗材管理委員會辦公室定期分析用量金額前10名或20名耗材品種使用的合理性及是否有替代品，并向藥品耗材管理委員會分析匯報，針對存在的問題采取管理措施。建立臨床藥學管理小組工作機制，充分發(fā)揮臨床藥學管理小組的作用，可由臨床藥學管理小組與質(zhì)控辦聯(lián)合辦公，與質(zhì)控科員每周定期下臨床科室檢查在架病歷，并和科室主任、管床醫(yī)師一起查房，分析臨床用藥的合理性，并提出建議。同時，臨床藥學管理小組在藥品耗材管理委員會的指導下，抽查每月藥品使用量金額排前10名或20名的藥品種的相關(guān)病歷進行分析，提出用藥的合理性及針對性，并提出具有相同功效的低價替代藥品的使用建議。

（六）加強醫(yī)德醫(yī)風學習教育和廉政教育，提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德素養(yǎng)

一是有計劃地開展醫(yī)德醫(yī)風學習教育活動，定期進行廉政警示教育學習活動，提高醫(yī)護人員的防腐意識和職業(yè)道德情操，自覺遵守物耗成本管理規(guī)定并認真落實物耗成本控制指標。二是開展廉政座談及廉政承諾簽約。通過醫(yī)院領(lǐng)導召開供應(yīng)商、科室主任和院方的三方廉政座談會，并且供應(yīng)產(chǎn)與醫(yī)院、醫(yī)院與科室主任分別簽訂廉政簽約，承諾不進行賄或受賄，供應(yīng)商承諾誠信供貨，科室承諾誠信診療。三是建議供應(yīng)商黑名單登記制度。對于發(fā)生有違承諾簽約內(nèi)容的供應(yīng)商或供應(yīng)商代表進行更換供應(yīng)廠家。

（七）將醫(yī)院物耗成本控制指標執(zhí)行情況納入醫(yī)院績效獎勵考核

一是醫(yī)院物耗成本控制指標制定后，每進行統(tǒng)計、分析、反饋和考核，并將考核結(jié)果與績效獎勵掛鉤，作為獎懲的依據(jù)。二是為了使物耗成本控制指標執(zhí)行落實到位，在將考核結(jié)果與績效獎勵掛鉤的同時，還可以同進行單項考核，特別是藥品占比控制指標和耗材控制指標，應(yīng)進行單項控制考核。因為藥品、耗材屬于醫(yī)院的可控成本，也是醫(yī)院物耗成本管控的重點和核心，它們的使用完全掌控在科室主任和醫(yī)生的手里，他們可以主動的支配及管控，所以藥品及耗材控制指標在納入績效獎勵考核的同時還要進行單項考核，并且處罰力度要大。三是制定物耗成本控制指標推進落實時間表。成本指標的推進落實要分段進行，指標一步一步有序壓縮，分時段落實。

（八）強化信息系統(tǒng)支持，培養(yǎng)醫(yī)院物耗成本管理人才

物耗成本的管理制度離不開信息系統(tǒng)的支持，如果沒有信息系統(tǒng)的支持，依靠人工統(tǒng)計則無法做到數(shù)據(jù)的精準和科學化管理。隨著經(jīng)濟的發(fā)展進步，醫(yī)院也要加強信息建設(shè)的投入，強化信息化管理，將物耗成本控制指標設(shè)定入信息系統(tǒng)，實現(xiàn)各項指標管理的信息化、自動化。另外，醫(yī)院物耗成本管理的要求越來越高，對成本管理人才的工作能力也提出了更高的要求。成本管理人員在加強自學的基礎(chǔ)上，醫(yī)院要有意識有針對性的安排外出參加培訓學習及各種交流學習，不斷提高成本管理人員的工作能力，才能較好地適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)院物耗成本管理的要求。

六、結(jié)語

隨著醫(yī)院成本管理精細化的推進，醫(yī)?？傤~付費下多種付費方式的實施，醫(yī)院物耗成本控制已成為醫(yī)院成本控制的核心及重點，公立醫(yī)院必須通過多渠道，采用多種控制方式降低藥品及耗材成本，提高單例次就診費用的邊際貢獻，從內(nèi)控提高效益，才能適應(yīng)醫(yī)改及醫(yī)保的政策要求，才能進一步推進醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。