邱世嶺

（阜新蒙古族自治縣蒙醫(yī)醫(yī)院，遼寧 阜新 123000）

預算管理是利用預算對醫(yī)院內部各部門、各單位的各種財務及非財務資源進行分配、考核、控制，以便有效地組織和協(xié)調醫(yī)院的經營服務活動，完成既定的經營目標。

《關于印發(fā)公立醫(yī)院全面預算管理制度實施辦法的通知》明確全面預算管理要加強分析、明確全面預算管理要強化預算績效考核、明確全面預算管理的信息化建設和信息公開內容。上述實施條例和實施辦法對醫(yī)院全面預算管理提供明確可操作內容。在全面預算管理中，全面預算績效管理是全面預算管理的核心目標，信息化管理是全面預算管理的環(huán)境手段，本文將全面預算績效管理作為論文研究內容。

一、現(xiàn)階段全面預算管理存在的問題

近年來，公立醫(yī)院重心主要在提升醫(yī)療服務能力、增強業(yè)務發(fā)展水平上，對于財務預算和績效管理的重視不足，很多醫(yī)院經濟管理和運營效率低下，導致部門預算資金執(zhí)行進度不力，效益不高。本文分析了全面預算績效管理對行政事業(yè)單位的現(xiàn)實意義，梳理了目前公立醫(yī)院在全面預算績效管理中存在的不足和問題，并就公立醫(yī)院落實全面預算管理對策和需要抓好的重點環(huán)節(jié)進行了探討，希望為深入推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，落實好績效考核工作任務提供有益借鑒。

從各個基層單位層面看：各個基層單位需要更為細化的操作應用指南，才能保證制度落地實施。同時單位全面預算管理制度體系仍未完善，各單位出臺的制度層次還比較低。從預算編制層面看，預算編制組織程序、預算編制方法未得到有效監(jiān)管，精細化水平不高。從預算執(zhí)行層面看，全面預算績效的執(zhí)行無事前、事中、事后全過程鏈條管理，業(yè)務與財務分離。內部控制體系不健全，會計核算管理不規(guī)范。從工具層面看，人員配備不足，達不到專業(yè)化要求。業(yè)財融合度有限，信息化環(huán)境需要進一步完善。上述問題都會影響單位全面預算績效管理質量。

二、醫(yī)院全面預算績效管理實踐

全面預算績效管理遵循SMART原則，即：具體化Specific：全面、細致，包含績效考核的各個方面；可度量Measurable：每個目標都應有明確的可以客觀計量的標準；可實現(xiàn)性Attainable：至少有80%的實現(xiàn)可能性，才能保證對執(zhí)行者的激勵和約束作；相關性Relevant：與預算單元的職責緊密相關；時間要求 time-based：包括階段性目標，必須要明確時間要求。SMART原則是醫(yī)院制定年度運營目標原則。

在制定醫(yī)院年度運營目標計劃時，通常采取的方法如下：倒擠法：把不確定因素較小的單元的具體目標先確定，逐一扣除后倒擠；固定比例法：各單元以往在實現(xiàn)整體目標中的貢獻能力大小，合理確定比例；基數(shù)法：以各單元上年完成目標或近幾年完成的平均數(shù)為基數(shù)，預測速度；因素分析法：將有可能影響各單元預算期目標完成情況的各因素綜合分析；自主申報法：各單元根據(jù)自身情況申報愿意承擔的份額；聯(lián)合基數(shù)法：各單元在預設定目標的基礎上，提出充分努力可增加部分；杜邦分解法：將綜合目標（收支結余率）分解為一系列財務指標年度運營目標分解的方法。

醫(yī)院全面預算組成分為：一是醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃；二是部門科室工作計劃；三是資本支出預算（資本性支出與其使用價值及所創(chuàng)造收益延續(xù)超過一年或更長時間）；四是人力資源與組織規(guī)劃；五是運營預算（收入預算、以各歸口部門運行成本確定醫(yī)院基礎運行成本、各部門管理成本、存貨預算、采購預算、應收應付往來預算）；六是財務預算規(guī)劃（籌資預算規(guī)劃、長短投資預算規(guī)劃、金融機構借款還款計劃、財務收支計劃、貨幣資金投籌管理計劃）。

其中醫(yī)院的業(yè)務預算是醫(yī)院預算期內正常運營管理等實質性業(yè)務活動預算，專項決策預算醫(yī)院預算期內非常規(guī)活動性預算，財務預算是醫(yī)院預算期內所有現(xiàn)金收支、經營成果、財務狀況的預算。業(yè)務預算和專項決策預算是財務預算的基礎，財務預算是業(yè)務預算和專線決策預算的綜合反應。

醫(yī)院財務預算是以收支平衡為起點，以收定支，量入為出，在既定的收入下合理安排好醫(yī)院的運營和發(fā)展，促進戰(zhàn)略目標的實現(xiàn)目標以控制成本，提高資源使用。以社會效益最大化為預算管理目標，充分體現(xiàn)公益性，在確保醫(yī)療安全、保證醫(yī)療質量的前提下，以合理的醫(yī)療資源配置和成本取得盡可能多的社會效益，以社會效益最大化為預算管理目標。加強內部管理，合理控制成本，提高資源使用效率而實現(xiàn)內部挖潛增效，向管理要效益。

預算過程控制是醫(yī)院運營過程中基于價值鏈的經濟行為管理即預算的價值控制，預算管理的價值特征預算編制（價值預計）、預算控制（價值管理）、預算結果（價值形成）。建立全過程、全方位、全覆蓋的預算績效管理，設計以下流程。第一建立預算模型，建立維度基礎數(shù)據(jù)（預算模板設立）；第二建立預算目標，設計各層級目標（目標分解）；第三預算編報，分發(fā)預算，編制審批預算，下發(fā)預算報表；第四生產管理預算，自動生產關聯(lián)預算；第五執(zhí)行控制；第六調整預算；第七分析執(zhí)行；第八考核評價。

醫(yī)院全面預算管理智能化體系建立。一是預算編制：線上申報年度支出預算和采購預算，醫(yī)療收入測算細化到明細項和科室，科室自行填報下一年度預測工作量。二是預算執(zhí)行：預算管理系統(tǒng)與總賬系統(tǒng)對接，在制單同時對應核銷預算數(shù)據(jù)，實現(xiàn)數(shù)據(jù)同步和關聯(lián)查詢。三是預算控制：與業(yè)務系統(tǒng)無縫銜接，實現(xiàn)藥品試劑、醫(yī)用耗材、后勤物資和設備購置付款申請預算控制前置。四是預算反饋通過權限設置實現(xiàn)經費負責人自主查詢經費余額和使用情況。五是預算分析：與總賬系統(tǒng)對接實現(xiàn)支出分類分析，與業(yè)務系統(tǒng)對接實現(xiàn)庫存和應付賬款分析，與成本模塊對接實現(xiàn)科室分析。六是預算考核：對科室組織管理、編報規(guī)范、預算執(zhí)行率、問題反饋和分析、項目績效等方面進行綜合考核。

三、建立全面預算績效管理體系

建立醫(yī)院全面預算模型：結合業(yè)務特點，梳理業(yè)務數(shù)據(jù)的相互關系，搭建預算模型；將臨床服務科室的業(yè)務指標作為醫(yī)院預算編制的起點，參照歷史數(shù)據(jù)，根據(jù)管理要求確立相關數(shù)據(jù)比例關系，并作為預算編制的基本依據(jù)。醫(yī)院不同生命周期所對應預算管理重點：例如初始開發(fā)的資本預算，

成熟期的支出預算，衰退期的現(xiàn)金流量預算。

（一）編制預算

結合業(yè)務情況和編制工作分工，分別由各個責任單位編制年度和項目預算； 編制全周期的項目預算的目的在于掌握項目全貌，統(tǒng)攬全局，對項目進行總體控制。當前我國醫(yī)院預算編制方法主要有零基預算法、滾動預算法、績效預算法，績效預算法最為理想。醫(yī)院的特性決定了醫(yī)院財務績效預算編制的特殊性。結合業(yè)務情況和編制工作分工，分別由各個責任單位編制年度和項目預算；編制全周期的項目預算的目的在于掌握項目全貌，統(tǒng)攬全局，對項目進行總體控制。

（二）醫(yī)院預算編制方法

固定預算：按照固定的業(yè)務量、定期并參照往年的預算編制，適用于固定費用或者數(shù)額比較穩(wěn)定的。彈性預算：基于彈性的業(yè)務量編制預算，如：基本目標、 期望目標、挑戰(zhàn)目標，適用于變動成本費用。

增量預算：以歷史預算年度業(yè)務量的變化編制適用于影響因素簡單和以前年度基本合理的預算指標編制發(fā)生數(shù)為基礎，考慮零基預算，對預算支出均以零為基礎，從實際需要出發(fā)， 逐項審核各項費用開支的必要性、合理性、適用性適用于以前可能存在不合理或潛力較大項目。

定期預算：以1個固定的期間（如年度） 為周期 適用于固定資產、部分公用支出的編制。

滾動預算：為了使預算周期始終保持一個 固定的期間而連 續(xù)進行預算編制適用于受外部環(huán)境影響較大的項目編制。

確定預算：直接預測預算的期望值 適用于預算期穩(wěn)定的指標編制。

概率預算：根據(jù)有關預算指標的概率計算期望值，據(jù)以確定預算指標適用于預算期變化大的指標編制。

（三）編制原則——行為重于數(shù)據(jù)

重要的不是數(shù)據(jù)問題而是對行為的影響。明確“預算跟著事項走，事項跟著規(guī)劃走，規(guī)劃跟著目標走”的預算管理思路，貫穿于預算編制的各個環(huán)節(jié)。

（四）預算管理

在預算管理中，要體現(xiàn)民主與集。一級預算由預算管理工作小組匯總審核修正上報，由預算管理委員會進行審核，由黨委會院長辦公會審議批復。二級預算由二級歸口管理部門匯總審核修正上報。三級預算由業(yè)務科室上報。

在預算管理中要遵循制度先行，制度包括：審批權限控制，分級授權，職責明確、內外三級簽字制度；支出范圍控制，限定經費支出范圍及用途，杜絕不合理支出；預算分析與調整，嚴格預算調整的條件、程序；預算進度控制，制定預算執(zhí)行月度計劃；額度控制，科學定額，嚴格執(zhí)行，杜絕超預算支出。最終到達預算編制有目標，預算執(zhí)行有監(jiān)督，預算完成有評價，評價結果有反饋，反饋結果有應用的預算執(zhí)行閉環(huán)管理。

具體做法：事前決策，關注相關性，確保預算資源被用于正確事業(yè)；事中管理，關注規(guī)范性，確保預算資金被正確使用；事后，關注產出和結果，強化支出責任，促進績效目標實現(xiàn)。同時，建立績效指標庫，建立適合本單位管理需要的績效指標庫，將項目績效指標庫預置到預算管理系統(tǒng)中。建立績效指標庫，對比績效指標預期目標和實現(xiàn)情況，考核結果與下一年度預算安排掛鉤。

在預算執(zhí)行管理中，計財處有要與門診部、分院區(qū)、后勤總務、黨政辦績效辦、科研教務、醫(yī)務護理等部門進行溝通聯(lián)系，并統(tǒng)計各個部門的業(yè)務數(shù)，如入出院人數(shù)、床位使用率、平均住院日等，用于掌控預算支出情況。

預算執(zhí)行管理原則要考慮到收入多元化特點，醫(yī)療收入：合理控費，醫(yī)療費用增幅穩(wěn)定優(yōu)化結構，醫(yī)療服務收入比重逐年增加。科研項目收入：科研項目獲批數(shù)量，項目總數(shù)和經費總數(shù)較往年比較增減額。教學項目收入：強化專科醫(yī)師和住院醫(yī)師培訓體系、開展各類培訓，專項經費逐年增加。財政補助收入基建和新建信息化建設項目，修繕、設備購置和信息化運維。科技成果轉化收入：建立科技成果轉化制度鼓勵員工參與科技成果轉化。其他收入：對外合作收入、政府購買服務出租出借收入、投資收益。

醫(yī)院財務績效預算：包括預算編制、預算執(zhí)行、預算評價三個步驟，其中預算績效評價是關鍵，包括預算績效評價指標體系的構建、指標的選取、指標權重的確定、評分標準的設置和計分方法的選取。通常采用定性分析法Delphi法（德爾菲法）與定量分析法AHP法（層次分析法）。

（五）預算審批與控制

高效審批預算的特點，是根據(jù)醫(yī)院具體業(yè)務需要設置預算編制流程；審批時可以發(fā)起會簽，可以退回到前置審批人或提交人；以會議方式快速完成審批，預算問題現(xiàn)場說清，預算問題現(xiàn)場拍板；可以選擇以線上方式高效完成審批，不受時間和地域限制。

嚴格控制費用支出的方法有：對于醫(yī)院常見的支出預算可根據(jù)需要采取柔性或剛性方式進行控制；柔性控制即達到控制條件時給相關人員予以提醒，是否通過由審批人決定；剛性控制即達到控制條件后由系統(tǒng)自動限制提交單據(jù)。

在預算執(zhí)行過程采用序實方式對比差異，采用序實方式隨時動態(tài)式反映預算差異；醫(yī)院預算編制與審批人員能夠快速、動態(tài)掌握預算年度數(shù)據(jù)與上一年度數(shù)據(jù)的增減變化情況，以此作為編制與審批的依據(jù)。預算執(zhí)行結果處理：匯總預算，按組織層級、明細維度匯總各項預算，出具預算與執(zhí)行分析報表合運用多種分析方法及管理手段，對預算執(zhí)行的結果進行評判，出具預算與執(zhí)行分析報告書。并提出預算執(zhí)行改善的方法及建議。

醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不斷向縱深發(fā)展，迫切要求公立醫(yī)院創(chuàng)新預算管理方式，突出績效導向、落實主體責任、發(fā)揮醫(yī)改資金效益，通過全體方位、全部過程、全面覆蓋的預算績效管理機制，做到“花錢要問效、無效要問責”，實現(xiàn)預算與績效一體化管理，提升預算管理水平，提高醫(yī)院資源資產配置效率和使用效益，防止浪費損失，確保公立醫(yī)院每一筆錢花的安全、用的高效，不斷提升醫(yī)院“救死扶傷”的醫(yī)療服務能力和治療技術水平，解決服務好患者病人需要。