趙 鵬 成 楊

（大連醫(yī)科大學(xué)中山學(xué)院，遼寧 大連 116085）

一、醫(yī)療糾紛基本法律問題

（一）醫(yī)療糾紛的概念和種類

醫(yī)療糾紛是指發(fā)生在醫(yī)療衛(wèi)生、預(yù)防保健、醫(yī)學(xué)美容等具有合法資質(zhì)的醫(yī)療企事業(yè)法人或機(jī)構(gòu)的糾紛?；蛘哒f，也是醫(yī)患雙方在醫(yī)治理療過程中發(fā)生的惡性后果并對(duì)其及發(fā)生原因意見不一致而產(chǎn)生的異議。當(dāng)病人和家屬對(duì)醫(yī)療工作不滿，認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員行為存在紕漏，對(duì)病情損害負(fù)有不可或缺責(zé)任，都屬于醫(yī)療糾紛。醫(yī)療糾紛包括有醫(yī)療事故糾紛和非醫(yī)療事故糾紛（即醫(yī)療技術(shù)糾紛、醫(yī)療產(chǎn)品糾紛、醫(yī)療倫理糾紛）。

（二）醫(yī)療糾紛的法律關(guān)系

醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員和患者及其家屬在醫(yī)療糾紛法律關(guān)系中，在主體地位是平等的，通過意思自治建立服務(wù)關(guān)系，在經(jīng)濟(jì)上屬于商品貨幣交換關(guān)系，服務(wù)過程中雙方既要做到基本的誠實(shí)信用，還需要盡到高度的真實(shí)陳述義務(wù)。符合民事法律關(guān)系中主體地位的平等、真實(shí)的意思表達(dá)、等價(jià)有償關(guān)系等民事原則，不同于刑事和行政的醫(yī)療法律關(guān)系。

醫(yī)療糾紛在民事法律關(guān)系上主要體現(xiàn)在醫(yī)療合同關(guān)系和醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任關(guān)系兩個(gè)方面。首先，醫(yī)療合同關(guān)系體現(xiàn)在醫(yī)療合同的成立。醫(yī)療機(jī)構(gòu)是以救死扶傷為宗旨發(fā)出要約邀請(qǐng)的營業(yè)機(jī)構(gòu)，當(dāng)患者到醫(yī)院就診意味對(duì)其發(fā)出的要約邀請(qǐng)表示接受。與此同時(shí)，當(dāng)辦理掛號(hào)，代表向醫(yī)院發(fā)出邀約。醫(yī)院接受其掛號(hào)意味著承諾。這些行為，符合合同構(gòu)成的基本要素。醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者提供醫(yī)療上的幫助而患者支付其醫(yī)療費(fèi)用。但醫(yī)方和患方特有的信息、技術(shù)不對(duì)稱性等特質(zhì)，構(gòu)成醫(yī)療侵權(quán)行為導(dǎo)致患者處在弱勢，知情權(quán)隱私權(quán)等權(quán)利遭受侵害，此時(shí)醫(yī)患雙方又形成侵權(quán)關(guān)系。

二、我國醫(yī)療糾紛處理中法律困境

當(dāng)前，醫(yī)療糾紛在法律具體操作程序中，存在混亂的兩種解決方案，即二元化的問題。

（一）醫(yī)療糾紛法律適用二元化

醫(yī)療糾紛法律適用的二元化的問題，與各級(jí)法院、衛(wèi)生事業(yè)部門、醫(yī)院和患者都密切相關(guān)。為此國務(wù)院頒布了《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，對(duì)醫(yī)療事故定義、界定、判定、解決、補(bǔ)償、防范等做了明確規(guī)定，但存在與《民法總則》不同的規(guī)范。那么，醫(yī)療糾紛事件到底適用于哪部具體法律作為審判案件依據(jù)，不同的法條出現(xiàn)不同的判決。上述差異的產(chǎn)生，出現(xiàn)了不公正的現(xiàn)象。為此，最高院發(fā)布了《關(guān)于參照＜醫(yī)療事故處理?xiàng)l例＞審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》，該通知規(guī)定：“因醫(yī)療事故引起的糾紛，訴到法院的，參照條例；因醫(yī)療事故以外引起的糾紛，適用民法總則?！钡?dāng)醫(yī)方存在較大過錯(cuò)造成患方損失巨大，但判定為醫(yī)療事故，依照條例規(guī)定進(jìn)行賠償計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)較低。與此同時(shí)，醫(yī)方存在較小的過錯(cuò)，患方損失較小，不構(gòu)成醫(yī)療事故，適用民法中人身損害解釋，獲得高額的賠償金。在實(shí)際審理中，醫(yī)療糾紛的法律規(guī)定不統(tǒng)一，在案件處理上存在異議。法律適用模糊的情形，進(jìn)而導(dǎo)致相似案件、不同結(jié)果［1］。損害賠償?shù)牟缓侠聿焕诨颊呃妗Ｉ婕熬唧w賠償時(shí)存在具體賠償標(biāo)準(zhǔn)不明確，賠償額因地域因素，城鄉(xiāng)差異也較大，補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)欠缺公平性、醫(yī)療糾紛損害賠償?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)防范制度不完善等問題。

（二）醫(yī)療糾紛法律鑒定二元化

當(dāng)前，我國對(duì)醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件中的醫(yī)療損害鑒定包括兩種：一是條例規(guī)定的醫(yī)學(xué)會(huì)組織的醫(yī)療事故鑒定，二是法律規(guī)定的由司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行的法醫(yī)類鑒定。二者鑒定的方向截然不同，醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定的醫(yī)療事故糾紛重點(diǎn)側(cè)重于醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生學(xué)、管理行政方面。通過醫(yī)學(xué)會(huì)在醫(yī)療領(lǐng)域的專業(yè)性，使其醫(yī)療活動(dòng)中醫(yī)患雙方是否發(fā)生和醫(yī)療衛(wèi)生行政相關(guān)法規(guī)相違背的過錯(cuò)，導(dǎo)致發(fā)生醫(yī)療事故。而司法鑒定醫(yī)療糾紛側(cè)重于法學(xué)領(lǐng)域，特別是在侵權(quán)法方面。醫(yī)療糾紛的歸責(zé)情況、主觀意思、因果關(guān)系等法律，鑒定的主要依據(jù)則是由最高院頒布的民法中的人身損害解釋［2］。二者鑒定的方向不同，對(duì)于結(jié)果的產(chǎn)生大相徑庭。鑒定的結(jié)果對(duì)于醫(yī)療糾紛的解決上發(fā)揮著極其重要的作用。二種合法的法律鑒定方法出現(xiàn)分歧時(shí)，又該當(dāng)如何解決，也是亟須完善的一個(gè)重點(diǎn)。

（三）醫(yī)療糾紛協(xié)商和解機(jī)制不足

醫(yī)患雙方自行協(xié)商調(diào)節(jié)是解決醫(yī)療糾紛第一步。當(dāng)醫(yī)療事故發(fā)生后，醫(yī)患雙方如果在第一時(shí)間對(duì)事故來龍去脈進(jìn)行客觀的把握。在公平、公正、公開的基礎(chǔ)上，自行進(jìn)行溝通交流，達(dá)到和解的效果以防止糾紛的擴(kuò)大。在源頭上避免了后續(xù)行政調(diào)解和民事訴訟。降低法律訴訟成本，節(jié)約社會(huì)公共資源，快捷有效。但實(shí)際上這樣做，也存有不足之處。醫(yī)方掌握專業(yè)的醫(yī)療知識(shí)，在醫(yī)治中，存在信息不對(duì)稱，使患者處于弱勢。在此基礎(chǔ)上的和解并不是真正合理公正的。醫(yī)患雙方自行調(diào)節(jié)后做的調(diào)解協(xié)議書，在真正落實(shí)方面缺乏管理而是靠雙方自覺性［3］。

三、我國醫(yī)療糾紛法律解決途徑的完善

對(duì)我國當(dāng)前醫(yī)療糾紛法定解決途徑的現(xiàn)狀進(jìn)行分析不難發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前存在法律適用混亂和鑒定的二元化，調(diào)解機(jī)制的不成熟等原因使醫(yī)療糾紛的解決步履維艱。法律途徑解決醫(yī)療糾紛是不可避免的，完善法律解決途徑是解決醫(yī)療糾紛的必由之路。

（一）協(xié)調(diào)醫(yī)療糾紛的法律適用

我國當(dāng)前對(duì)醫(yī)療損害鑒定、賠償?shù)暮诵姆?、行政法?guī)、司法解釋、行政規(guī)章等各層級(jí)法律文件數(shù)不勝數(shù)，內(nèi)容又細(xì)分為醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、醫(yī)療損害司法鑒定、醫(yī)療人身損害賠償、醫(yī)療違約損害賠償、醫(yī)療糾紛處理相關(guān)規(guī)定等六大部門。法律依據(jù)多的同時(shí)，協(xié)調(diào)彼此的職能。通過協(xié)調(diào)，彼此之間法律定義使法律依據(jù)不再模糊，更加公平、公正、公開的解決醫(yī)療糾紛。使社會(huì)大眾信服，增強(qiáng)法律認(rèn)同感［4］。人們對(duì)審判結(jié)果更加明了。不偏不倚的保護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、患方三者的合法利益。

（二）建立公正有效的鑒定制度

統(tǒng)一鑒定體系是醫(yī)療糾紛法律解決途徑的必由之路，這個(gè)統(tǒng)一的鑒定機(jī)構(gòu)有四方主要人員構(gòu)成，包括在司法中有豐富實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的律師、醫(yī)學(xué)上富有造詣的醫(yī)師、擅長化解矛盾糾紛的調(diào)解人員和代表最廣大人民意見的普通民眾。將醫(yī)療事故和醫(yī)療過錯(cuò)導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛集中在一個(gè)鑒定機(jī)構(gòu)。這樣就解決了當(dāng)事人往往弄不清到底是醫(yī)療過錯(cuò)還是醫(yī)療事故、如何鑒定的困擾。通過制定統(tǒng)一的傷殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)、加強(qiáng)鑒定材料的保護(hù)、健全鑒定人保護(hù)機(jī)制、強(qiáng)化監(jiān)督管理用以維護(hù)鑒定的權(quán)威性和唯一性，減少了不必要的程序和流程，節(jié)約了社會(huì)公眾醫(yī)療資源。將法律和醫(yī)學(xué)緊密結(jié)合，是構(gòu)建醫(yī)療法治化的必然趨勢［5］。

（三）完善醫(yī)療糾紛專門調(diào)解機(jī)制

加強(qiáng)醫(yī)患糾紛人民調(diào)解組織的建設(shè)。人民調(diào)解是真正獨(dú)立于患方、醫(yī)方的第三方作為訴訟外解決矛盾糾紛的制度，具有中立性和公信力，保證調(diào)解不偏不倚。在調(diào)解員的主持下，擺事實(shí)、講道理，找出分歧，尋找兼顧醫(yī)患雙方的方案，使雙方產(chǎn)生心理認(rèn)同感，并在自愿平等的原則下達(dá)成調(diào)解。這種調(diào)解減少雙方當(dāng)事人因?qū)αa(chǎn)生的負(fù)面情緒，繼承了中華民族以和為貴的優(yōu)良傳統(tǒng)美德，構(gòu)建良好的社會(huì)關(guān)系。人民調(diào)解還極大地節(jié)約了社會(huì)成本，使有限的資源得到了高效的利用，緩解了法院和政府的壓力。

讓調(diào)解成為民事訴訟的必經(jīng)程序。未經(jīng)過調(diào)解協(xié)商的醫(yī)療糾紛，法院不予受理其訴訟。因?yàn)獒t(yī)患雙方調(diào)解是不可避免的，所以在此基礎(chǔ)上我們可以通過調(diào)解解決一大部分的醫(yī)療糾紛，使醫(yī)患之間沖突妥善及時(shí)解決，有效地抑制了醫(yī)患之間矛盾激化［6］。大大減少了法院受理醫(yī)療糾紛訴訟程序，節(jié)省司法資源。

四、總結(jié)

醫(yī)療糾紛問題的加劇引起了社會(huì)民眾的普遍關(guān)注。醫(yī)療糾紛是不可避免的社會(huì)一大熱點(diǎn)問題，且發(fā)生事件還在逐年升高，醫(yī)患糾紛不僅對(duì)社會(huì)大眾的安全保障產(chǎn)生惡劣的負(fù)面影響，還會(huì)給家庭、社會(huì)帶來沉重的心理負(fù)擔(dān)。本文通過對(duì)醫(yī)療糾紛法律適用、法律責(zé)任、法律關(guān)系、法律解決機(jī)制等大量的研究發(fā)現(xiàn)，我國現(xiàn)行醫(yī)療糾紛在司法實(shí)踐中存在諸如法律適用模糊不清、事故鑒定二元機(jī)制、和解調(diào)解協(xié)商不足等困境［7］。通過統(tǒng)一醫(yī)療法律適用、建立公平專業(yè)的鑒定制度、彌補(bǔ)當(dāng)前調(diào)解制度的不足等有效的法律解決途徑。