張雪靜，呂露露

評(píng)判性思維能力是護(hù)士能主動(dòng)全面地分析評(píng)估護(hù)理問(wèn)題，在評(píng)估過(guò)程中反思，最終做出正確的決定，這一過(guò)程是自我反思推理過(guò)程，貫穿護(hù)士的臨床工作，更是獲取其他核心能力的關(guān)鍵[1-2]。臨床實(shí)習(xí)是護(hù)理實(shí)習(xí)生角色轉(zhuǎn)變和感知未來(lái)護(hù)理職業(yè)本質(zhì)的階段[3]，是培養(yǎng)臨床思維和實(shí)踐能力的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，實(shí)習(xí)效果一定程度上決定了護(hù)生能否順利走向臨床崗位。重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)作為醫(yī)院收治危重病人的高風(fēng)險(xiǎn)科室，由于其工作環(huán)境和內(nèi)容的特殊性和復(fù)雜性，對(duì)護(hù)士的評(píng)判性思維能力較強(qiáng)，要求護(hù)士能夠迅速對(duì)病情進(jìn)行評(píng)估，應(yīng)對(duì)突發(fā)事件，并做出正確的判斷和決策[4-5]，為病人及時(shí)提供安全有效的護(hù)理措施。歐美軍等[6]對(duì)新入職護(hù)士核心能力調(diào)查結(jié)果顯示，新入職護(hù)士的評(píng)判性思維能力普遍較低，表明國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)院校對(duì)學(xué)生的評(píng)判性思維及科研能力的培養(yǎng)缺乏重視。ICU實(shí)習(xí)作為護(hù)生臨床實(shí)習(xí)的重要階段，對(duì)提高其綜合能力起著舉足輕重的作用[7]。但傳統(tǒng)的臨床培訓(xùn)以理論學(xué)習(xí)和操作技能作為重點(diǎn)，忽視了根據(jù)程序思維逐步為病人提供護(hù)理的培訓(xùn)[8]，不利于實(shí)習(xí)護(hù)生發(fā)揮其內(nèi)在的潛能，易引起較大的思維惰性，過(guò)于依賴帶教老師，難以滿足ICU科室對(duì)于護(hù)理人才的需求。因此，本研究通過(guò)多元化培訓(xùn)模式，基于案例教學(xué)、概念圖和反思日記法，分階段培養(yǎng)實(shí)習(xí)護(hù)生的評(píng)判性思維能力，探索適合在臨床ICU科室提高實(shí)習(xí)護(hù)生的臨床思維和學(xué)習(xí)熱情的教學(xué)方式，取得了良好的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法選取2017年8月—2020年8月在北京市某三級(jí)甲等醫(yī)院外科重癥監(jiān)護(hù)室實(shí)習(xí)的106名護(hù)生作為研究對(duì)象，其中男7人，女99人；專(zhuān)科生56人，本科生46人，研究生4人；年齡21～25(21.23±3.16)歲。外科重癥監(jiān)護(hù)室(SICU)實(shí)習(xí)周期為4周，每一周期有5名或6名實(shí)習(xí)護(hù)生。將研究對(duì)象根據(jù)實(shí)習(xí)先后時(shí)間分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，2017年8月—2019年4月入科實(shí)習(xí)的52名護(hù)生為對(duì)照組，2019年5月—2020年8月入科實(shí)習(xí)的54名護(hù)生為試驗(yàn)組。兩組護(hù)生學(xué)歷、職稱(chēng)、工作年限、入職理論和技能考試比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 教學(xué)方法

1.2.1 對(duì)照組 采用理論授課結(jié)合操作示范為主的傳統(tǒng)帶教方式培訓(xùn)。培訓(xùn)主要分2個(gè)階段進(jìn)行。①第一階段：崗前培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容采用歷屆沿習(xí)下來(lái)的方法，簡(jiǎn)單介紹ICU工作布局環(huán)境、科室人員構(gòu)成分工、常規(guī)護(hù)理和ICU專(zhuān)科護(hù)理操作技術(shù)、ICU常見(jiàn)設(shè)備儀器的使用等。②第二階段：入組培訓(xùn)。護(hù)士長(zhǎng)將護(hù)生一對(duì)一的隨機(jī)分配至臨床老師，實(shí)習(xí)護(hù)生隨臨床老師入組上崗工作，臨床老師隨機(jī)向護(hù)生現(xiàn)場(chǎng)講解并示范臨床操作教學(xué)，護(hù)生以聽(tīng)和看為主，每人可在老師的監(jiān)督下或培訓(xùn)后練習(xí)操作，有問(wèn)題可向老師請(qǐng)教。

1.2.2 試驗(yàn)組 采用多元化帶教模式實(shí)施帶教，即以案例教學(xué)法、概念圖法結(jié)合反思日記法。包含以下方面：

1.2.2.1 培訓(xùn)前的準(zhǔn)備 ①帶教老師的準(zhǔn)入。本研究選取N3級(jí)護(hù)士，其取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證 6年以上者，具備溝通協(xié)調(diào)、突發(fā)事件應(yīng)對(duì)、教學(xué)、質(zhì)量管控、感染控制、參與管理并指導(dǎo)危重癥病人的能力；執(zhí)有本院帶教資格證書(shū)，具備教學(xué)資格的臨床老師；已接受案例教學(xué)法、概念圖法和反思日記法等教學(xué)方法的相關(guān)培訓(xùn)，經(jīng)審核合格的臨床老師。②實(shí)習(xí)護(hù)生培訓(xùn)小組。準(zhǔn)入的帶教老師實(shí)施一對(duì)一的臨床帶教，與站護(hù)士長(zhǎng)和科護(hù)士長(zhǎng)成立培訓(xùn)小組，共同探討制定培訓(xùn)大綱，確保培訓(xùn)效果同質(zhì)化。培訓(xùn)大綱包括以下2個(gè)方面：匯總ICU病人常見(jiàn)的、普遍的臨床癥狀，如低血容量、高熱、高血壓等，并結(jié)合病理生理學(xué)，具體闡述產(chǎn)生此癥狀的原因、評(píng)估內(nèi)容、發(fā)展預(yù)后及護(hù)理要點(diǎn)；培訓(xùn)小組根據(jù)以往接收病人情況，以疾病為中心，總結(jié)本院ICU常見(jiàn)的典型疾病及手術(shù)方式，根據(jù)疾病和術(shù)后病人的護(hù)理要點(diǎn)，由簡(jiǎn)單到復(fù)雜匯總排列病種和手術(shù)方式及相關(guān)知識(shí)，形成培訓(xùn)大綱。

1.2.2.2 分階段培訓(xùn) 護(hù)生在入科后首先會(huì)由帶教老師簡(jiǎn)單介紹ICU工作布局環(huán)境、科室人員構(gòu)成分工和ICU常見(jiàn)設(shè)備儀器的使用，之后帶教老師會(huì)根據(jù)臨床實(shí)際情況，通過(guò)以下階段開(kāi)展培訓(xùn)。①第一階段：自主學(xué)習(xí)。帶教老師根據(jù)培訓(xùn)大綱，由簡(jiǎn)單到復(fù)雜選擇ICU常見(jiàn)疾病及癥狀，制定學(xué)習(xí)目標(biāo)，通知新護(hù)士重溫相關(guān)知識(shí)點(diǎn)。護(hù)生通過(guò)帶教老師所布置的學(xué)習(xí)內(nèi)容，可利用周?chē)鷮W(xué)習(xí)資源，如課本、請(qǐng)教臨床老師、上網(wǎng)查閱資料、臨床觀察等途徑完成學(xué)習(xí)。通過(guò)自學(xué)，護(hù)生掌握相關(guān)疾病的診斷、病因、臨床表現(xiàn)和觀察要點(diǎn)、潛在并發(fā)癥及護(hù)理重點(diǎn)，并記錄下有疑問(wèn)的地方。②第二階段：案例討論。為護(hù)生自主學(xué)習(xí)的第2天，帶教老師根據(jù)其自學(xué)的內(nèi)容，由淺入深分析討論臨床實(shí)際案例。在案例討論過(guò)程中，帶教老師可通過(guò)案例類(lèi)比的方法，把護(hù)理知識(shí)點(diǎn)按照一定類(lèi)別、規(guī)律進(jìn)行多種形式的反復(fù)聯(lián)想和類(lèi)比，從而使護(hù)生對(duì)課本學(xué)過(guò)的知識(shí)加深印象和增強(qiáng)記憶，并將各類(lèi)知識(shí)有機(jī)聯(lián)系起來(lái)，建立起一個(gè)較完整的知識(shí)體系。在案例討論結(jié)束之時(shí)，帶教老師可指導(dǎo)其如何應(yīng)用概念圖法將病人的疾病與臨床癥狀、可能存在的護(hù)理問(wèn)題與相關(guān)理論聯(lián)系在一起進(jìn)行分析。③第三階段：臨床實(shí)踐。為案例討論之后，帶教老師根據(jù)護(hù)生自學(xué)內(nèi)容、科室病人的實(shí)際疾病狀況和護(hù)生的學(xué)習(xí)和管理能力，共同管理病人，強(qiáng)化學(xué)習(xí)內(nèi)容在臨床的應(yīng)用。在為病人提供護(hù)理治療過(guò)程中，護(hù)生根據(jù)病例討論學(xué)到的知識(shí)，準(zhǔn)確地評(píng)估病人，明確病人的護(hù)理要點(diǎn)，而涉及的護(hù)理操作則可在帶教老師的監(jiān)督指導(dǎo)下進(jìn)行，當(dāng)護(hù)生出現(xiàn)錯(cuò)誤或者碰到不能理解的難題時(shí)，帶教老師要及時(shí)從旁進(jìn)行正確指導(dǎo)。④第四階段：反思日記。護(hù)生每周針對(duì)病人整個(gè)護(hù)理周期進(jìn)行反思性總結(jié)。反思日記的內(nèi)容主要是護(hù)生在這一階段臨床學(xué)習(xí)和實(shí)踐過(guò)程中發(fā)生的某些特殊情況、事件發(fā)生的過(guò)程和處理方式，以及與帶教老師間的差距、受到的啟發(fā)、總結(jié)自身的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)等。帶教老師需要針對(duì)其臨床表現(xiàn)和日記內(nèi)容進(jìn)行階段反饋，不可盲目評(píng)判日記內(nèi)容，應(yīng)將重點(diǎn)放在其所得出的事件推理、分析及思維運(yùn)用的價(jià)值體現(xiàn)上。

1.3 評(píng)價(jià)方法

1.3.1 理論與操作 采用研究團(tuán)隊(duì)自行設(shè)計(jì)的問(wèn)卷，經(jīng)臨床護(hù)理專(zhuān)家和新護(hù)士培訓(xùn)小組共同制定的病例分析和實(shí)踐能力考核表，總分100分，理論成績(jī)占50%，操作成績(jī)占50%。考核表分為兩部分：①理論考核表，共25個(gè)題目，滿分50分；②操作考核表，共5個(gè)項(xiàng)目，滿分50分。

1.3.2 評(píng)判性思維能力 本研究選取由彭美慈等[9]根據(jù)《加利福尼亞評(píng)判性思維傾向問(wèn)卷》(The California Critical Thinking Dispositions Inventory,CCTDI)修訂的中文版“評(píng)判性思維能力測(cè)量表”對(duì)護(hù)生的評(píng)判性思維能力進(jìn)行測(cè)評(píng)。該量表包含尋找真相(T)、開(kāi)放思想(O)、分析能力(A)、系統(tǒng)化能力(S)、批判思維的自信心(C)、求知欲(I)、認(rèn)知成熟度(M)共7個(gè)維度，70個(gè)條目，每個(gè)條目賦分1～6分，1分表示“非常贊同”，6分表示“非常不贊同”。每個(gè)維度包含10個(gè)條目，分值范圍為10～60分，該量表總分值為70～420分。各維度得分>40分或量表總分>280分表示具有正性評(píng)判性思維能力，若維度得分達(dá)50分以上或量表總分>350分表示具有較強(qiáng)的正性評(píng)判性思維能力；若維度得分30～40分或量表總分210～280分表示具有中等評(píng)判性思維能力；若維度得分<30分或量表總分<210分表示具有負(fù)性評(píng)判性思維能力。此量表已廣泛應(yīng)用于我國(guó)不同地區(qū)學(xué)生人群，顯示了較高的信度和效度，是目前常用的中文版評(píng)判性思維能力的測(cè)量工具。

1.3.3 培訓(xùn)滿意度調(diào)查 授課培訓(xùn)結(jié)束后向護(hù)生發(fā)放自制的滿意度調(diào)查問(wèn)卷。前期根據(jù)預(yù)調(diào)查結(jié)果，對(duì)調(diào)查表內(nèi)容進(jìn)行調(diào)整和修訂。調(diào)查表內(nèi)容包括專(zhuān)業(yè)能力、自我提升、教學(xué)內(nèi)容和方法等方面的滿意度。滿意度均采用Likter 5級(jí)評(píng)分法，共10個(gè)條目，每個(gè)條目賦分1～5分，1分表示“非常不滿意”，5分表示“非常滿意”。滿意率為分?jǐn)?shù)≥3分的比值。

2 結(jié)果

表1 兩組護(hù)生理論與操作成績(jī)比較 單位：分

表2 兩組護(hù)生評(píng)判性思維能力比較 單位：分

表3 兩組護(hù)生對(duì)培訓(xùn)模式的滿意情況比較 單位：人

3 討論

3.1 多元化培訓(xùn)模式有助于提高實(shí)習(xí)護(hù)生的評(píng)判性思維能力 本研究結(jié)果顯示，多元化培訓(xùn)模式可提高ICU實(shí)習(xí)護(hù)生的評(píng)判性思維能力，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與彭笑等[10]研究結(jié)果相似。評(píng)判性思維是臨床決策中解決問(wèn)題的思維基礎(chǔ)，可幫助護(hù)士理性應(yīng)對(duì)復(fù)雜多變的臨床工作，采用積極客觀的態(tài)度解決問(wèn)題[11]。ICU疾病復(fù)雜多變，更加要求護(hù)士具備評(píng)判性思維，能夠靈活運(yùn)用已有的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，明確護(hù)理問(wèn)題，正確評(píng)估病人，采用正確的解決方法。評(píng)判性思維能力培養(yǎng)應(yīng)貫穿于護(hù)理教育全程，多元化的教學(xué)模式可調(diào)動(dòng)護(hù)生的積極性和學(xué)習(xí)主觀能動(dòng)性[5]。護(hù)生通過(guò)臨床實(shí)踐將護(hù)理基礎(chǔ)知識(shí)運(yùn)用于臨床操作當(dāng)中，在臨床帶教老師的指導(dǎo)與引領(lǐng)下深入病房，提高護(hù)理臨床思維；同時(shí)在臨床工作中將護(hù)理人文關(guān)懷與護(hù)理操作相結(jié)合，能更深層次地提高思維能力[12]。思維導(dǎo)圖是通過(guò)圖文并茂的樹(shù)狀結(jié)構(gòu)形式，有效地表達(dá)發(fā)散性思維的一種方式。本研究中，實(shí)習(xí)護(hù)生根據(jù)臨床案例分析繪制思維導(dǎo)圖，對(duì)知識(shí)的應(yīng)用加以反思和整合，通過(guò)關(guān)鍵詞、圖形和連線，把病人的評(píng)估要點(diǎn)、護(hù)理問(wèn)題、臨床表現(xiàn)及處理方法清晰地呈現(xiàn)出來(lái)，理清疾病之間的脈絡(luò)關(guān)系，抓住學(xué)習(xí)重點(diǎn)，掌握整體框架，對(duì)所學(xué)知識(shí)融會(huì)貫通[13]。而書(shū)寫(xiě)反思日記是護(hù)生在實(shí)習(xí)過(guò)程中的自我發(fā)現(xiàn)、自我總結(jié)、自我計(jì)劃、自我成長(zhǎng)的過(guò)程[14]，其通過(guò)反思日記以回顧分析事件過(guò)程，從不同角度去思考問(wèn)題，不斷進(jìn)行改進(jìn)和反思，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，有利于幫助其建立正確的臨床思維模式，不斷提高自己的評(píng)判性思維能力。

3.2 多元化培訓(xùn)模式有助于提高實(shí)習(xí)護(hù)生的理論與操作成績(jī) 本研究結(jié)果顯示，培訓(xùn)后試驗(yàn)組理論與操作得分均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。ICU 病人病情危重，起病急，需要隨時(shí)進(jìn)行病情評(píng)估，這要求ICU護(hù)士必須具有較強(qiáng)的病情評(píng)估和專(zhuān)業(yè)實(shí)踐能力。多元化培訓(xùn)模式通過(guò)前期帶教老師拋出護(hù)理目標(biāo)，讓護(hù)生處于學(xué)習(xí)的主導(dǎo)地位，其利用所學(xué)的書(shū)本知識(shí)及文獻(xiàn)檢索等方式，拓展相關(guān)學(xué)科知識(shí)，督促護(hù)生帶著問(wèn)題學(xué)習(xí)，并記錄下疑難之處，在不斷學(xué)習(xí)中掌握相關(guān)知識(shí)，考察護(hù)生對(duì)知識(shí)了解的程度、對(duì)疾病的綜合分析和評(píng)估能力[15]；在案例討論和臨床實(shí)踐時(shí)，帶教老師則為護(hù)生系統(tǒng)性講解學(xué)習(xí)中重點(diǎn)、難點(diǎn)內(nèi)容，具有針對(duì)性和實(shí)用性，有利于幫助其對(duì)專(zhuān)業(yè)知識(shí)的掌握更系統(tǒng)、深入[16]，提高學(xué)習(xí)積極性、主觀能動(dòng)性和溝通能力[17]，并將所學(xué)逐漸應(yīng)用于臨床實(shí)踐，促進(jìn)理論與實(shí)踐結(jié)合，通過(guò)不斷反思和改進(jìn)，彌補(bǔ)自身不足之處，不斷提高實(shí)踐能力。在實(shí)操課中應(yīng)用臨床中真實(shí)事例導(dǎo)入情境，試驗(yàn)組提前自學(xué)練習(xí)討論，課堂上進(jìn)行操作演示，帶教老師進(jìn)行指導(dǎo)糾正，對(duì)護(hù)士臨床思維能力和臨床實(shí)踐能力的提升效果更好。

3.3 多元化培訓(xùn)模式有助于提高護(hù)生的培訓(xùn)滿意度 本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組培訓(xùn)滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與朱恒美等[18]研究結(jié)果相似。傳統(tǒng)臨床教學(xué)模式是以帶教老師為主導(dǎo)，灌輸式的教學(xué)模式忽視了學(xué)生主體性地位，降低實(shí)習(xí)護(hù)生的學(xué)習(xí)興趣，并且系統(tǒng)性及規(guī)范性不理想，導(dǎo)致護(hù)理帶教效果不佳[19]。研究表明，多樣化學(xué)習(xí)資源有利于護(hù)士快速適應(yīng)環(huán)境[20]。多元化培訓(xùn)模式則以學(xué)生為中心，形式多樣，學(xué)習(xí)過(guò)程更加靈活自由，發(fā)揮其主體性，老師的輔助，滿足了護(hù)生的學(xué)習(xí)需求，提高了實(shí)習(xí)護(hù)生的學(xué)習(xí)興趣和積極性，讓其在臨床實(shí)踐中感受和理解專(zhuān)業(yè)知識(shí)，促進(jìn)他們更快地成長(zhǎng)。帶教老師定期收集反思日記，有利于了解護(hù)生的臨床工作狀況與思維情況，及時(shí)察覺(jué)存在的問(wèn)題，幫助其提前適應(yīng)護(hù)理工作[21]。此外，多元化培訓(xùn)模式增進(jìn)了護(hù)士與帶教老師之間的溝通交流，營(yíng)造互動(dòng)性學(xué)習(xí)氛圍，可彌補(bǔ)傳統(tǒng)師生單純面對(duì)面?zhèn)魇诘娜毕輀13]，提高了護(hù)生實(shí)習(xí)滿意度。

4 小結(jié)

本研究采用集案例、概念圖和反思日記的多元化培訓(xùn)模式分階段培訓(xùn)ICU護(hù)理實(shí)習(xí)生，充分調(diào)動(dòng)了實(shí)習(xí)護(hù)生的學(xué)習(xí)積極性和主觀能動(dòng)性，提高了其評(píng)判性思維、臨床評(píng)估和實(shí)踐能力，也有效提高了臨床教學(xué)質(zhì)量和滿意度。但多元化培訓(xùn)模式對(duì)師資能力要求較高，且目前缺乏具體的標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范[22]，以期今后開(kāi)展多中心前瞻性研究，以更好地推動(dòng)臨床教學(xué)模式的改革與發(fā)展。