王亞杰

（深圳市婦幼保健院，廣東 深圳 518000）

一、公立醫(yī)院績(jī)效考核現(xiàn)狀

績(jī)效考核是以設(shè)定的指標(biāo)為基準(zhǔn)，以科學(xué)的方法為流程，對(duì)考核對(duì)象的工作實(shí)效進(jìn)行評(píng)價(jià)、評(píng)估及分析的過(guò)程。從公立醫(yī)院的角度來(lái)看，績(jī)效考核主要評(píng)估院內(nèi)員工職責(zé)的履行情況、工作的完成情況等，并提供綜合評(píng)價(jià)及考核結(jié)果，督促員工進(jìn)步。績(jī)效考核有利于公立醫(yī)院轉(zhuǎn)型升級(jí)，并實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。以某公立醫(yī)院為例，醫(yī)院在基于“效益優(yōu)先、兼顧公平”的原則上明確了各科室績(jī)效指標(biāo)。目前，科室績(jī)效考核主要圍繞質(zhì)量效率、收支結(jié)余以及綜合考評(píng)三方面進(jìn)行。其中，在質(zhì)量效率的考核上主要考慮手術(shù)級(jí)別、病種以及科室工作量等因素；在收支結(jié)余方面主要從各科室的收支情況進(jìn)行考核；在綜合考評(píng)方面主要考核醫(yī)療過(guò)程中人員的行為、態(tài)度等因素。常用的績(jī)效考核方法以國(guó)家相關(guān)規(guī)定為主，即先將收支結(jié)余部分乘以相應(yīng)的提取比例，再參考質(zhì)量效率以及綜合考評(píng)結(jié)果得出最終的考核報(bào)告［1］。而不同崗位人員的工作職責(zé)、內(nèi)容不同，考核內(nèi)容也應(yīng)有側(cè)重差異。不過(guò)當(dāng)前多數(shù)公立醫(yī)院的考核實(shí)施主要以各科室為單位，按照考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。最常見的方式就是將各科室收支結(jié)余的比例作為績(jī)效，盡管操作較為簡(jiǎn)便，容易獲得所需數(shù)據(jù)，但績(jī)效考核應(yīng)用程度較低。

二、公立醫(yī)院績(jī)效考核中存在的問(wèn)題

通過(guò)對(duì)公立醫(yī)院績(jī)效考核現(xiàn)狀的深層次分析，發(fā)現(xiàn)其存在以下問(wèn)題。

（一）績(jī)效考核目標(biāo)不明

首先，公立醫(yī)院屬于財(cái)政撥款單位，但隨著醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療研發(fā)等方面資金需求量的增加，公立醫(yī)院維持日常運(yùn)營(yíng)的成本也越來(lái)越高。在醫(yī)改前，當(dāng)財(cái)政資金無(wú)法滿足醫(yī)院的資金缺口時(shí)，醫(yī)院開展市場(chǎng)化運(yùn)營(yíng)，從而維持運(yùn)營(yíng)的穩(wěn)定。但此時(shí)公立醫(yī)院要兼顧社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，因此考核內(nèi)容的制定難度有所增加。而在醫(yī)改后，雖然公立醫(yī)院被要求以社會(huì)效益為主，但受以往經(jīng)營(yíng)思想的影響，考核內(nèi)容、指標(biāo)等的編制依舊存在一定的不合理，且醫(yī)院并未明晰考核目標(biāo)。

其次，目前大部分公立醫(yī)院在績(jī)效考核上主要采用院科兩級(jí)的成本計(jì)算方式，制定的績(jī)效指標(biāo)以財(cái)務(wù)指標(biāo)為主。這種模式雖然提升了人員開源節(jié)流的思想認(rèn)識(shí)，但績(jī)效考核不全面，過(guò)去強(qiáng)化經(jīng)濟(jì)指標(biāo)容易導(dǎo)致醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量下降，甚至滋生灰色收入。

（二）缺乏完善的績(jī)效考核組織結(jié)構(gòu)，考核制度難以落實(shí)

績(jī)效考核涉及醫(yī)院各科室、各崗位人員，包括醫(yī)、教、研等多個(gè)方面，因此，不僅考核數(shù)據(jù)龐大，組織、評(píng)估、統(tǒng)計(jì)等工作量更是繁重。尤其是市三級(jí)醫(yī)院人數(shù)多在千人左右，更是加重了相關(guān)工作人員的負(fù)擔(dān)。如此繁重的工作任務(wù)，只有通過(guò)合理的組織流程才能夠有序推進(jìn)。而完善的組織結(jié)構(gòu)，不僅是流程的保證，也有利于增強(qiáng)管理的權(quán)威性，保證考核數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。但多數(shù)情況下，公立醫(yī)院不會(huì)單獨(dú)設(shè)置績(jī)效考核組織結(jié)構(gòu)，這不僅影響了考核指標(biāo)的科學(xué)性，也加劇了人為因素對(duì)考核的干擾［2］。從制度落實(shí)角度來(lái)看，缺乏考核組織結(jié)構(gòu)的護(hù)航，科室間、崗位間的考核標(biāo)準(zhǔn)差異化嚴(yán)重，甚至有些科室進(jìn)行“一刀切”的自主評(píng)價(jià)。這也導(dǎo)致最終獲得的考核結(jié)果不具有參考意義，無(wú)法實(shí)際應(yīng)用。

（三）缺乏有效監(jiān)督，數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性難以保證

數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，是績(jī)效考核準(zhǔn)確性的保證。相較于一般企業(yè)，公立醫(yī)院缺乏對(duì)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性的有效監(jiān)管。就財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)來(lái)說(shuō)，在數(shù)據(jù)錄入、分析等過(guò)程中并未采取有效的管理措施對(duì)其進(jìn)行監(jiān)督，這使財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的有效性得不到有效保障，基于這些財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)完成的報(bào)表、分析報(bào)告等容易出現(xiàn)偏差。此時(shí)，再由此得出醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)狀況、收支情況等信息，已經(jīng)不具有衡量及評(píng)估價(jià)值，無(wú)法反映真實(shí)的績(jī)效考核結(jié)果。

三、公立醫(yī)院優(yōu)化績(jī)效管理的策略

（一）構(gòu)建績(jī)效考核核心維度，明確考核目標(biāo)

首先，公立醫(yī)院在實(shí)施績(jī)效管理時(shí)應(yīng)明確指導(dǎo)思想。通過(guò)綜合目標(biāo)考核，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、效率以及社會(huì)效益，優(yōu)化資源配置，考核醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)的合理性。以向臨床一線科室傾斜為指導(dǎo)，建立按崗取酬、按工作量取酬、按工作業(yè)績(jī)?nèi)〕甑目?jī)效分配機(jī)制。

其次，充分體現(xiàn)提供不同醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目所需的資源消耗、風(fēng)險(xiǎn)難度和勞務(wù)價(jià)值，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性和創(chuàng)造性，通過(guò)RBRVS+DRGs（基于資源消耗相對(duì)價(jià)值比率+疾病診斷相關(guān)分類）的新型績(jī)效核算模式，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員更加注重疑難危重病種的診治、高難度手術(shù)的開展以及醫(yī)療新項(xiàng)目新技術(shù)的應(yīng)用，通過(guò)改革創(chuàng)新、提質(zhì)增效，不斷提高醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展。

最后，利用工作效率、管理效能、服務(wù)質(zhì)量、勞動(dòng)紀(jì)律四個(gè)指標(biāo)對(duì)員工表現(xiàn)進(jìn)行全方位、多角度的考核。在完善績(jī)效考核的過(guò)程中，公立醫(yī)院應(yīng)始終秉承以人為本、以服務(wù)為導(dǎo)向的原則，建立以醫(yī)療服務(wù)量、成本控制效果、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、患者滿意度、疑難與風(fēng)險(xiǎn)、藥品價(jià)值、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)以及教學(xué)和研究成果為核心的績(jī)效考核核心維度，通過(guò)現(xiàn)代醫(yī)院績(jī)效管理工具，設(shè)置科學(xué)合理的績(jī)效核算與分配模式，經(jīng)由主管部門設(shè)置合理的權(quán)重后，為醫(yī)院提供一個(gè)較全面的績(jī)效考核體系。

（二）完善考核組織結(jié)構(gòu)，優(yōu)化績(jī)效考核模式

不同于一般的企業(yè)，公立醫(yī)院在完善內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)的過(guò)程中，要注意績(jī)效考核模式與日常管理層面的協(xié)調(diào)性，既要保證醫(yī)院總體管理工作有序進(jìn)行，又要基于戰(zhàn)略層面考慮績(jī)效考核工作的推進(jìn)。一是要設(shè)立獨(dú)立的績(jī)效考核小組。該小組通過(guò)科學(xué)的分析及評(píng)價(jià)，初步設(shè)置醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)。二是要在績(jī)效考核小組的基礎(chǔ)上設(shè)立日常管理小組，目的在于確保績(jī)效考核在各科室、各部門的普及與落實(shí)。日常管理小組成員包括各科室負(fù)責(zé)人以及主管部門人員。三是要在組織績(jī)效考核的過(guò)程中設(shè)置績(jī)效評(píng)價(jià)小組，小組成員要包括醫(yī)院各科室人員、人力資源部門人員以及管理人員，確保全面覆蓋，增強(qiáng)考核的公平性。

目前，我國(guó)公立醫(yī)院主要采用的績(jī)效考核模式有三種，即收支結(jié)余分配模式、平衡記分卡+KPI模式以及按照工作量計(jì)算的績(jī)效分配模式。收支結(jié)余模式較為簡(jiǎn)單，屬于初級(jí)考核模式，但考核指標(biāo)重經(jīng)濟(jì)效益；平衡記分卡+KPI的模式是從財(cái)務(wù)、客戶、經(jīng)營(yíng)流程以及學(xué)習(xí)成長(zhǎng)四個(gè)維度開展績(jī)效考核，考核較為全面，但工作量較大，且不適合細(xì)化到個(gè)人考核中；以RBRVS（基于資源消耗相對(duì)價(jià)值比率）為基礎(chǔ)的考核模式主要是將人員在服務(wù)中投入的資源要素成本進(jìn)行高低比較，將質(zhì)量情況和醫(yī)療人員的績(jī)效掛鉤。

醫(yī)院應(yīng)結(jié)合自身實(shí)際選擇適宜的考核模式，如依據(jù)RBRVS的理念，進(jìn)行數(shù)據(jù)建模而得出全新的、符合中國(guó)國(guó)情的RBRVS點(diǎn)數(shù)。模型指標(biāo)包括操作項(xiàng)目的人員要求（資質(zhì)）、負(fù)荷（作業(yè)時(shí)間）、技術(shù)難度、麻醉程度、是否需要植入物（風(fēng)險(xiǎn)）等，并將該價(jià)值以點(diǎn)數(shù)的形式體現(xiàn)出來(lái)。該方法可對(duì)醫(yī)護(hù)人員績(jī)效進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的量化評(píng)價(jià)。

在RBRVS績(jī)效核算的基礎(chǔ)上，設(shè)置實(shí)施DRG付費(fèi)專項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效，引導(dǎo)科室重視DRG付費(fèi)改革，提高CMI值，適當(dāng)控制次均費(fèi)用，加強(qiáng)科室管理，提高醫(yī)療水平。

依據(jù)不同崗位專業(yè)特點(diǎn)，設(shè)置醫(yī)、護(hù)、技、管崗位績(jī)效工資方案。臨床醫(yī)師單元、醫(yī)技單元、護(hù)理單元以RBRVS結(jié)合DRG為績(jī)效核算模式核算，行政職能單元以崗位系數(shù)模式核算。

（三）加強(qiáng)各科室的信息交互，構(gòu)建責(zé)任分擔(dān)機(jī)制

為了確保信息交互的準(zhǔn)確性和真實(shí)性，醫(yī)院首先應(yīng)加強(qiáng)各科室的信息交互，加強(qiáng)對(duì)業(yè)務(wù)系統(tǒng)和財(cái)務(wù)系統(tǒng)的融合。其次，構(gòu)建責(zé)任分擔(dān)機(jī)制，明確各整體職責(zé)。主管部門應(yīng)按照醫(yī)院的管理權(quán)限合理地進(jìn)行崗位分配、人員調(diào)動(dòng)、績(jī)效工資分配、評(píng)價(jià)考核等活動(dòng)。發(fā)生問(wèn)題后，由管理部門分析問(wèn)題的成因。若因技術(shù)導(dǎo)致未達(dá)標(biāo)，則免除相關(guān)負(fù)責(zé)人的責(zé)任；若因失職瀆職、以權(quán)謀私等致使單位利潤(rùn)受損，則應(yīng)實(shí)施聯(lián)合懲戒，落實(shí)責(zé)任到具體個(gè)人，從而增強(qiáng)人員在工作中的責(zé)任感，保證數(shù)據(jù)的有效性。

四、結(jié)語(yǔ)

雖然實(shí)行績(jī)效考核對(duì)醫(yī)院發(fā)展有很大的促進(jìn)作用，但當(dāng)前公立醫(yī)院在績(jī)效考核中還存在不少問(wèn)題，醫(yī)院應(yīng)構(gòu)建績(jī)效考核核心維度、明確考核目標(biāo)、完善考核組織結(jié)構(gòu)、優(yōu)化績(jī)效考核模式、加強(qiáng)各科室的信息交互、構(gòu)建責(zé)任分擔(dān)機(jī)制以及進(jìn)行評(píng)價(jià)反饋，從而促進(jìn)醫(yī)院穩(wěn)健發(fā)展。