姚一博，肖長(zhǎng)芳，王琛

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院肛腸科 上海 200032

大便失禁（fecal incontinence，F(xiàn)I）是肛腸科的常見(jiàn)病和難治病，通常指患者不能自主地控制固體或液體糞便[1-2]。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，F(xiàn)I在全球的患病率為4.4%～50%，男性患病率是女性的1.3倍[3-5]。FI的患病率隨著年齡的增長(zhǎng)逐漸增加，但僅有20%的患者在就診時(shí)報(bào)告了FI的情況，因此FI的患病率可能存在被低估的情況[6]。FI往往會(huì)對(duì)患者的心理產(chǎn)生重大的影響，導(dǎo)致抑郁、人際交往障礙，甚至需要住院治療[7-8]。同時(shí)，F(xiàn)I亦給患者及社會(huì)帶來(lái)了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，隨著對(duì)FI的檢測(cè)方法及治療手段的完善，如何減少FI的發(fā)生頻率、降低嚴(yán)重程度以及提高患者生活質(zhì)量是亟待解決的重要問(wèn)題[9]。目前對(duì)FI的治療手段主要分為非手術(shù)治療及手術(shù)治療。對(duì)于FI患者的管理均應(yīng)該從非手術(shù)治療開(kāi)始，本文就FI的發(fā)病機(jī)制和非手術(shù)治療研究進(jìn)展做一述評(píng)，以期對(duì)臨床醫(yī)師治療FI有所助益。

1 發(fā)病機(jī)制

根據(jù)患者有無(wú)自主控便意識(shí)，通常將FI分為以下幾種類型：（1）被動(dòng)性失禁（無(wú)意識(shí)排出）；（2）急迫性失禁（盡管積極嘗試保留直腸內(nèi)容物，但仍排出）；（3）充溢性大便滲漏（大便滲漏，但排出及控便功能正常）[10]。機(jī)體控便功能是一個(gè)復(fù)雜的神經(jīng)—肌肉調(diào)節(jié)過(guò)程，功能良好的肛門(mén)括約肌復(fù)合體、完好的肛管直腸感覺(jué)、良好的直腸順應(yīng)性以及正常的神經(jīng)系統(tǒng)都是先決條件[11-12]，其中任一環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題都可能導(dǎo)致FI。

1.1 肛門(mén)括約肌復(fù)合體受損

肛門(mén)括約肌復(fù)合體包括內(nèi)括約?。↖AS）、外括約?。‥AS）、恥骨直腸肌等，恥骨直腸肌主要負(fù)責(zé)控制固體糞便，EAS和IAS在控制液體糞便和排氣中發(fā)揮重要作用[13]。

肛門(mén)括約肌損傷是導(dǎo)致FI的常見(jiàn)病因，損傷的常見(jiàn)原因包括產(chǎn)傷[14]、肛腸外科手術(shù)等[15]。產(chǎn)后大便失禁通常歸因于產(chǎn)時(shí)會(huì)陰肛門(mén)撕裂傷、醫(yī)源性會(huì)陰

切開(kāi)術(shù)或器械輔助分娩導(dǎo)致的肛門(mén)括約肌和陰部神經(jīng)的損傷。分娩后，對(duì)于急性肛門(mén)括約肌損傷導(dǎo)致的FI，需要進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。然而，大部分有孕產(chǎn)史的婦女在晚年才出現(xiàn)FI。肛腸外科手術(shù)比如痔切除術(shù)、肛瘺切開(kāi)術(shù)等均有術(shù)后FI的報(bào)道[16]。Mirzaei等[17]對(duì)128例接受Milligan-Morgan痔手術(shù)患者的病理標(biāo)本進(jìn)行組織病理學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)15.8%的標(biāo)本中可見(jiàn)平滑肌纖維。此外，痔手術(shù)對(duì)于肛墊的損傷亦可能導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生FI。對(duì)于肛瘺手術(shù)患者，如何在提高治愈率的同時(shí)，降低術(shù)后大便失禁風(fēng)險(xiǎn)是肛腸外科醫(yī)師面臨的重要臨床問(wèn)題。隨著各種肛瘺保留括約肌術(shù)式的開(kāi)展，手術(shù)對(duì)肛門(mén)括約肌的損傷逐步減少[18-20]。此外，約有2/3的直腸脫垂患者報(bào)告有FI，可能是由于直腸脫垂導(dǎo)致肛門(mén)括約肌反復(fù)的機(jī)械性擴(kuò)張，內(nèi)括約肌肥厚、扭曲甚至斷裂而導(dǎo)致[21]。

1.2 非肛門(mén)括約肌復(fù)合體受損

1.2.1 糞便性狀改變 機(jī)體感覺(jué)功能或肛門(mén)括約肌受損的情況下，液態(tài)糞便快速傳輸至直腸，出現(xiàn)排糞急迫甚至FI[22]，多見(jiàn)于腸易激綜合征（IBS）、腹瀉以及濫用瀉藥的患者，此時(shí)需要積極治療原發(fā)病（IBS、腹瀉、便秘等）[23]。因糞便嵌塞出現(xiàn)糞便滲漏癥狀，多見(jiàn)于老年人[24]，繼發(fā)于嚴(yán)重便秘、肛門(mén)直腸解剖異常（直腸前突、巨結(jié)腸）以及神經(jīng)源性腸道疾病，治療方法主要包括手法助便、灌腸和結(jié)腸清潔，若存在腸穿孔的情況，則需手術(shù)切除受累的結(jié)腸或直腸[25]。

1.2.2 直腸感覺(jué)功能受損 直腸的功能包括儲(chǔ)存或排出腸腔內(nèi)容物，還包括感覺(jué)和精細(xì)運(yùn)動(dòng)的控制。肛管直腸黏膜對(duì)各種感覺(jué)非常敏感，直腸黏膜富含神經(jīng)末梢，如Meissner’s觸覺(jué)小體（輕觸覺(jué)），Krause小體（溫度覺(jué)），Golgi-Mazzoni小體（壓力和張力）[22]。這些神經(jīng)末梢可以區(qū)分直腸內(nèi)容物（固體、液體或氣體），從而實(shí)現(xiàn)精細(xì)控便功能。當(dāng)直腸感覺(jué)功能受損時(shí)，直腸抑制反射可能不會(huì)發(fā)生，直腸內(nèi)容物可能在EAS收縮前流入肛管，導(dǎo)致糞便溢出[11]。

1.2.3 直腸順應(yīng)性降低 正常的直腸能夠適應(yīng)直腸內(nèi)容物體積的增加，而直腸內(nèi)壓力只有輕微的變化。在直腸調(diào)節(jié)功能受損的情況下，少量的糞便就會(huì)產(chǎn)生較高的直腸內(nèi)壓力，破壞直腸和肛管之間的壓力梯度，導(dǎo)致FI[25]。直腸順應(yīng)性的降低可能與直腸炎癥（放射性直腸炎、炎性腸病等）以及直腸腫瘤相關(guān)[22,25]。

1.2.4 神經(jīng)傳導(dǎo)通路受損 神經(jīng)傳導(dǎo)異常也會(huì)導(dǎo)致FI的發(fā)生。腦和脊髓協(xié)調(diào)來(lái)自肛門(mén)的傳入信號(hào)，控制肛門(mén)的啟閉[8]。在對(duì)接受直腸擴(kuò)張刺激的健康人進(jìn)行的顱腦MRI研究中，發(fā)現(xiàn)大腦與直腸充盈感和排糞沖動(dòng)相關(guān)的區(qū)域包括前扣帶回、島葉、丘腦和次級(jí)軀體感覺(jué)皮層[26]。如果神經(jīng)傳導(dǎo)通路發(fā)生異常，例如脊髓或與直腸充盈感、排糞沖動(dòng)相關(guān)區(qū)域損傷，則可能失去排糞自主控制[11]。

引起FI的相關(guān)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病包括腦卒中、腫瘤、創(chuàng)傷或其他腦組織病變（癡呆、多發(fā)性硬化和感染等）[8]。周?chē)窠?jīng)病變可能是局部損傷（手術(shù)、陰部神經(jīng)病變和盆腔放療等），也可能是由糖尿病或神經(jīng)毒性藥物（如奧沙利鉑）引起的病變[8]。

2 FI的非手術(shù)治療

在制定FI患者治療方案時(shí)，一定要對(duì)患者進(jìn)行基礎(chǔ)癥狀的全面評(píng)估，以判斷病情的嚴(yán)重程度及對(duì)患者生活質(zhì)量的影響。目前FI的治療手段主要分為非手術(shù)治療及手術(shù)治療。手術(shù)治療的病例選擇標(biāo)準(zhǔn)為難治的、嚴(yán)重的FI以及存在括約肌嚴(yán)重?fù)p傷、陰部神經(jīng)病變的患者[24]。但是，對(duì)FI的全面評(píng)估通常是漫長(zhǎng)且復(fù)雜的，對(duì)于高齡、存在精神行為異常、認(rèn)知障礙的患者，手術(shù)治療存在較高的風(fēng)險(xiǎn)。美國(guó)結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASCRS）臨床實(shí)踐指南建議對(duì)于FI患者的管理應(yīng)該從非手術(shù)治療開(kāi)始[2]。

2.1 一般治療

針對(duì)大部分FI患者，尤其是與糞便性狀相關(guān)的FI，可以從調(diào)整飲食習(xí)慣、液體攝入量、排糞習(xí)慣等來(lái)改善癥狀。排糞習(xí)慣和行為訓(xùn)練對(duì)養(yǎng)成規(guī)律排糞很重要，改變飲食習(xí)慣是為了識(shí)別和避免導(dǎo)致腹瀉或胃腸道急癥的食物。一項(xiàng)針對(duì)188名成年FI患者的調(diào)查研究結(jié)果顯示，1/3的FI患者可通過(guò)調(diào)整飲食以減輕或預(yù)防FI發(fā)生[27]，常見(jiàn)的導(dǎo)致FI加重的食物依次是蔬菜（13.3%）、辛辣食物（11.2%）、水果（11.2%）、脂肪或油膩食物（11.2%）、含咖啡因的食物（10.6%）和乳制品（5.3%）等[28]。

2.2 藥物治療

藥物療法可作為輕、中度FI患者的初期治療。然而，在2013年的一項(xiàng)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)中指出，目前仍缺少充分的證據(jù)指導(dǎo)臨床醫(yī)師選擇恰當(dāng)?shù)乃幬镏委烣I[29]。藥物治療的主要目的是改善糞便性狀，減慢腸道蠕動(dòng)速度，但要注意過(guò)量使用藥物可能會(huì)導(dǎo)致便秘、腸梗阻及缺血性結(jié)腸炎等并發(fā)癥。

在治療中要注意根據(jù)FI的病因來(lái)選擇治療藥物。對(duì)于大部分患者可以通過(guò)減少膳食纖維攝入和服用抗腹瀉藥物以減緩結(jié)腸運(yùn)輸，減少糞便量[30]。在抗腹瀉藥物中，首選洛哌丁胺，該藥物不作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，但可以增加肛門(mén)內(nèi)括約肌收縮力。對(duì)于糞便嵌塞引起的“漏便”患者，需要立即徒手協(xié)助排糞或用灌腸解除嵌塞狀態(tài)。由于這類患者可能存在長(zhǎng)期的排糞障礙情況，可以使用通便藥物如聚乙二醇、利那洛肽、比沙可啶等來(lái)進(jìn)行長(zhǎng)期的干預(yù)[30]；對(duì)于IBS患者可以采用5-HT3受體拮抗劑如阿洛司瓊、西蘭司瓊等，以改善糞便粘稠度、減少稀便次數(shù)以及腹脹等癥狀[31]。對(duì)于膽汁酸性腹瀉，則需服用膽汁酸螯合劑，例如消膽胺、考來(lái)維侖等對(duì)癥治療[32]。關(guān)于中草藥治療FI的研究，我們通過(guò)梳理文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)主要有兩種給藥途徑：口服及中藥貼敷外治。對(duì)于口服中藥，臨床常用補(bǔ)益法，例如健脾益氣、補(bǔ)腎化濁[33-34]。對(duì)于外用藥物，常用補(bǔ)骨脂、吳茱萸等補(bǔ)益類藥物聯(lián)合五倍子、肉豆蔻、五味子等具有固澀作用的藥物[35-37]。但是目前研究數(shù)據(jù)較少，無(wú)相關(guān)聚類分析研究用藥規(guī)律。

2.3 糞便收集

2005年，Palmieri等[38]首次報(bào)道將造口袋作為糞便收集袋用于FI患者的臨床護(hù)理。在該報(bào)道中76%的患者（91/120）對(duì)造口袋的耐受性良好，85%的患者（102/120）在取下袋子時(shí)無(wú)明顯疼痛[38]。在糞便收集袋的基礎(chǔ)上，為了提高糞便收集效果并減少對(duì)皮膚的損傷，大便失禁管理套件（fecal management systems，F(xiàn)MS）已逐步應(yīng)用于臨床。FMS由球囊、軟硅膠導(dǎo)管和引流袋3部分組成，其結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)、作用原理及操作方法與留置導(dǎo)尿管相似，將球囊固定在直腸，糞便通過(guò)硅膠管流入體外引流袋，此裝置更適用于水樣便或稀糊便的患者，F(xiàn)MS也可通過(guò)導(dǎo)管進(jìn)行腸道灌洗，以達(dá)到糞便的充分引流[39]，見(jiàn)圖1[40]。FMS適用于長(zhǎng)期臥床、制動(dòng)或者行動(dòng)不便的患者。

圖1 大便失禁管理套件（ConvaTec FlexiSeal? FMS）

2.4 生物反饋

當(dāng)FI經(jīng)調(diào)整飲食、護(hù)理干預(yù)以及藥物治療無(wú)效，可以采用生物反饋治療[2]。生物反饋治療是一種無(wú)痛、無(wú)創(chuàng)的盆底肌認(rèn)知性訓(xùn)練，尤其對(duì)肛門(mén)括約肌完整、直腸感覺(jué)功能下降的患者效果更好[41]。生物反饋治療FI可能通過(guò)以下3種潛在機(jī)制發(fā)揮作用：（1）力量訓(xùn)練——改善盆底橫紋肌的收縮；（2）感覺(jué)訓(xùn)練——增強(qiáng)對(duì)直腸擴(kuò)張的感知和反應(yīng)能力；（3）協(xié)調(diào)訓(xùn)練——結(jié)合感覺(jué)和力量的訓(xùn)練并進(jìn)行功能協(xié)調(diào)[42]。英國(guó)圣馬克醫(yī)院的一項(xiàng)研究指出，生物反饋對(duì)FI的治療有效率為70%，其中對(duì)于急迫性FI患者的癥狀治愈率為55%（33/60），對(duì)于被動(dòng)性FI患者的癥狀治愈率為22.7%（5/22）[43]。當(dāng)生物反饋治療效果不理想時(shí)，可以嘗試運(yùn)用骶神經(jīng)刺激（SNS）、脛神經(jīng)刺激（TNS）以及陰部神經(jīng)刺激（PNS）等侵入性治療[30]。植入型骶神經(jīng)刺激在1995年由Matzel等[44]首次用于治療FI，對(duì)于同時(shí)患有尿失禁和FI的患者更有優(yōu)勢(shì)。SNS治療FI的確切機(jī)制尚不清楚，可能與其誘導(dǎo)結(jié)腸逆行蠕動(dòng)相關(guān)[45]。脛神經(jīng)起源于L4、L5及S1～S3的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和自主神經(jīng)纖維，通過(guò)踝部刺激該神經(jīng)，可間接調(diào)節(jié)骶神經(jīng)，TNS可以分為經(jīng)皮脛神經(jīng)刺激（PTNS）和經(jīng)表面電極脛神經(jīng)刺激（TT-NS），雖然其侵襲性及價(jià)格低于SNS，但是其治療有效率明顯低于SNS[46]。陰部神經(jīng)是支配盆底的主要神經(jīng)之一，它的纖維來(lái)自S2～S4。對(duì)于SNS治療失敗的FI患者，有研究采用PNS治療，結(jié)果僅有1/3的患者癥狀得到改善，PNS對(duì)大部分經(jīng)SNS治療癥狀未改善的FI患者無(wú)效[46]。

2.5 中醫(yī)電針

由于SNS、TNS、PNS具有侵入性，且價(jià)格昂貴、遠(yuǎn)期臨床療效不理想等問(wèn)題，中醫(yī)電針療法在FI治療領(lǐng)域日益受到重視。目前文獻(xiàn)報(bào)道，其有效率為70%～96%[47]。電針治療FI的刺激途徑有3類：（1）直接刺激肛門(mén)括約肌；（2）刺激盆腔及會(huì)陰部神經(jīng)走行區(qū)穴位；（3）其他部位（如頭針）[47]。通過(guò)電針足三里穴和長(zhǎng)強(qiáng)穴治療神經(jīng)源性FI大鼠的研究發(fā)現(xiàn)，電針可以有效改善神經(jīng)源性FI大鼠大便失禁的嚴(yán)重程度，機(jī)制可能與增強(qiáng)大鼠肛門(mén)直腸壓力及增強(qiáng)肛門(mén)外括約肌電活動(dòng)有關(guān)[48]。另有采用電針八髎穴治療脊髓損傷所致的FI患者的報(bào)道，發(fā)現(xiàn)電針治療較盆底肌電刺激可以更有效地提升患者直腸控制、肛門(mén)控制以及括約肌控制功能[49]。

2.6 體外磁刺激（extracorporeal magnetic stimula?tion，EMS）

體外磁刺激治療是一種無(wú)特殊著裝要求、無(wú)需置入肛門(mén)電極、無(wú)痛的FI治療技術(shù)，見(jiàn)圖2。通過(guò)磁刺激線圈的瞬時(shí)高壓產(chǎn)生磁場(chǎng)，磁場(chǎng)內(nèi)的電子流將被不斷變化的磁場(chǎng)感應(yīng)，磁場(chǎng)脈沖精確地誘導(dǎo)電流在組織中流動(dòng)，該電流具有誘導(dǎo)神經(jīng)軸突去極化的作用，進(jìn)而觸發(fā)神經(jīng)沖動(dòng)傳播，隨后導(dǎo)致相應(yīng)的肌纖維收縮；治療時(shí)僅需讓患者坐于座椅的中心，沒(méi)有電流通過(guò)身體，只有磁通量[50]。

圖2 體外磁刺激治療儀

2.7 插入式控便設(shè)備

對(duì)于中、重度FI的患者，在以上治療基礎(chǔ)上，可經(jīng)肛、經(jīng)陰道插入特制控制設(shè)備，以阻止糞便溢出及提升患者控便的功能，提高患者生活質(zhì)量，幫助其恢復(fù)正常工作。

2.7.1 經(jīng)肛門(mén)設(shè)備 肛門(mén)塞（anal plug）是一種軟硅膠制品，形狀類似于啞鈴，由一條硅膠管和兩個(gè)圓盤(pán)組成，適用于中、重度FI患者（圖3）。頂部圓盤(pán)封閉肛管內(nèi)口，有助于防止糞便的泄漏，底部圓盤(pán)位于肛門(mén)外，可防止裝置上移進(jìn)入肛管或直腸，目的是為了阻止糞便從肛門(mén)排出。該裝置由患者自行插入，可手動(dòng)移除或通過(guò)排糞排出。但2015年一項(xiàng)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)只找到4項(xiàng)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究，并指出肛門(mén)塞可能使患者難以忍受[9]。

圖3 肛門(mén)塞

2.7.2 經(jīng)陰道設(shè)備 經(jīng)陰道控便系統(tǒng)（vaginal bowel control system，VBS）是一種低風(fēng)險(xiǎn)、有效的FI治療方法，由一個(gè)陰道插入物和一個(gè)壓力調(diào)節(jié)泵組成[9,51]?；颊呖梢酝ㄟ^(guò)調(diào)節(jié)陰道插入物內(nèi)壓力來(lái)控制排糞，排糞時(shí)無(wú)需取下，只需放氣即可，而不是像肛門(mén)塞那樣完全取出該裝置（圖4）。使用VBS裝置治療FI，3個(gè)月的有效率為72.6%，與SNS相似[51]。VBS的不良反應(yīng)包括尿頻、尿急、盆底疼痛以及陰道損傷[52-53]。

圖4 VBBSS工作示意圖

2.8 其他治療

2.8.1 糞菌移植（fecal microbiota transplantation,FMT）FMT在FI治療中的作用亦正在研究中。FMT將腸道微生物群從健康個(gè)體轉(zhuǎn)移到腸道菌群失調(diào)的個(gè)體，目前已在抗生素相關(guān)腹瀉、艱難梭菌感染等疾病的治療中取得良好的臨床療效[54]。

2.8.2 心理支持FI患者往往在精神心理上承受著巨大的痛苦，存在自卑、尊嚴(yán)受損、抑郁等情況[55]。有研究報(bào)告通過(guò)主動(dòng)服務(wù)、音樂(lè)療法以及疾病知識(shí)宣教對(duì)FI患者進(jìn)行心理支持有一定的治療效果[56-57]。

3 FI非手術(shù)治療的展望

FI是一種“難以啟齒”的疾病，患病率有逐步增高的趨勢(shì)。對(duì)于FI的臨床治療，非手術(shù)療法作為基礎(chǔ)治療安全有效，但仍存在以下問(wèn)題：（1）藥物治療缺乏應(yīng)用指南及規(guī)范；（2）缺乏生物反饋治療的大樣本研究結(jié)果以及具體治療參數(shù)的規(guī)范；（3）尚無(wú)中草藥治療FI的作用機(jī)制研究，例如固澀類中草藥有效成分的研究；（4）缺少FI患者心理支持治療的規(guī)范化方案。FI的診療難點(diǎn)在于病因及發(fā)病機(jī)制的多樣性、復(fù)雜性，因此，F(xiàn)I的規(guī)范化、個(gè)體化的治療方案應(yīng)由結(jié)直腸外科、婦科、泌尿科、兒科以及老年學(xué)科等多學(xué)科醫(yī)師共同探討制定。