米健國，王鈺婷

（1.廣東江門中醫(yī)藥職業(yè)學(xué)院，廣東 江門 529000；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬明基醫(yī)院，江蘇 南京 210000）

神經(jīng)性耳鳴又稱感音神經(jīng)性耳鳴，是指在沒有外界刺激的條件下，自覺耳內(nèi)有蟬鳴聲、呼呼聲、嗡嗡聲等異常聲響，可伴頭暈、頭痛等癥狀[1]。其發(fā)病機制尚不清楚，可能與局部軟組織病變導(dǎo)致頸椎失穩(wěn)或聽覺中樞病變等有關(guān)，而且其發(fā)病率逐年上升，嚴重影響患者的身心健康及生活質(zhì)量[2-4]。目前，該病的治療方法多為改善局部微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等，但效果不盡人如意[5]。然而，諸多研究表明針灸在治療神經(jīng)性耳鳴方面療效確切、經(jīng)濟安全，又無明顯的不良反應(yīng)[6-10]，但是基于大數(shù)據(jù)的取穴規(guī)律分析研究甚少。因此，本研究基于中醫(yī)傳承輔助平臺，建立穴位處方數(shù)據(jù)庫，運用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對其取穴規(guī)律進行分析，發(fā)掘新處方，旨在為臨床針灸治療神經(jīng)性耳鳴提供統(tǒng)計學(xué)依據(jù)及參考。

1 資料與方法

1.1 文獻來源與檢索策略選擇中國知網(wǎng)、萬方、維普期刊文獻數(shù)據(jù)庫，以“針灸”“針刺”“溫針”“電針”“穴位注射”“埋線”及“神經(jīng)性耳鳴”為關(guān)鍵詞，檢索1976—2019年有關(guān)針灸治療神經(jīng)性耳鳴的相關(guān)文獻。

1.2 納入標準（1）針灸治療神經(jīng)性耳鳴的臨床研究或報道；（2）研究對象依據(jù)中醫(yī)或西醫(yī)診斷標準確診為神經(jīng)性耳鳴；（3）治療方法采用單純針灸治療或針灸結(jié)合其他中醫(yī)或西醫(yī)療法；（4）穴位處方明確；（5）有合適的療效判定標準，臨床療效確切。

1.3 排除標準（1）研究對象診斷為神經(jīng)性耳鳴合并其他疾病者；（2）綜述類、動物實驗研究、個人經(jīng)驗或體會、理論探討等非臨床研究類文獻；（3）無法獲取全文的文獻；（4）不同作者、內(nèi)容相同的文獻或作者相同、重復(fù)發(fā)表的文獻保留時限最遠的1篇，其余排除；（5）運用董氏奇穴等非傳統(tǒng)針灸療法；（6）治療方法以耳針、頭針等為主、非十四經(jīng)穴或非經(jīng)外奇穴研究的文獻。

1.4 穴位名稱規(guī)范依據(jù)2006年版《腧穴名稱與定位》，對納入處方中的穴位名稱進行規(guī)范化處理。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法利用中國中醫(yī)科學(xué)院中藥研究所開發(fā)的中醫(yī)傳承輔助平臺（V2.5）軟件建立針灸治療神經(jīng)性耳鳴的穴位處方數(shù)據(jù)庫，只錄入基本穴位處方，加減穴位錄入?；谠撥浖摹耙?guī)則分析”“熵聚類分析”和“改進的互信息法”等復(fù)雜方法，選擇“臨床數(shù)據(jù)分析”進行數(shù)據(jù)挖掘，設(shè)置合適的相關(guān)參數(shù)，統(tǒng)計分析穴位、穴位組合的出現(xiàn)頻數(shù)、核心組合及潛在的新處方等[11-13]。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況共檢索到577篇相關(guān)文獻，嚴格按照納入與排除標準篩選，最終納入178篇符合要求的文獻，提取穴位處方共209條。

2.2 穴位頻數(shù)統(tǒng)計對治療神經(jīng)性耳鳴的209條穴位處方及91個主穴進行出現(xiàn)頻數(shù)的分析，發(fā)現(xiàn)頻率＞20%的有6個穴位，依次是聽會、翳風(fēng)、聽宮、耳門、中渚、風(fēng)池。（見表1）

表1 使用頻率＞20%的穴位

2.3 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的穴位組合規(guī)律分析將支持度個數(shù)設(shè)置為52（約占穴位處方總數(shù)的25%，表明在所有處方中至少同時出現(xiàn)52次）、置信度為0.8，提取得到15種常用的穴位組合模式，排在前3位的組合依次是“翳風(fēng)、聽會”“聽會、聽宮”“翳風(fēng)、聽宮”（見表2）。表3中“→”表示當左邊穴位出現(xiàn)時，右邊穴位出現(xiàn)的概率。穴位關(guān)聯(lián)度前3的穴位依次是“翳風(fēng)，耳門，聽宮→聽會”“翳風(fēng)，聽會，耳門→聽宮”及“耳門，聽宮→聽會”。將支持度個數(shù)分別設(shè)置21、32、52（即分別占穴位處方的10%、15%、25%，代表在所有處方中分別至少有21、32、52次出現(xiàn)），置信度為0.8，進行用穴規(guī)律分析，分別進行網(wǎng)絡(luò)展示。（見圖1）

圖1 常用穴位網(wǎng)絡(luò)可視化圖

表2 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的核心穴位模式

表3 針灸治療神經(jīng)性耳鳴的穴位關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

2.4 基于復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類算法核心穴位組合分析基于復(fù)雜熵聚類算法，提取穴位核心組合；再依據(jù)無監(jiān)督熵層次聚類等分析法，提取潛在的穴位新方組合。根據(jù)相關(guān)度與懲罰度相互制約的原理，設(shè)置相關(guān)度為8、懲罰度為2，衍生出22種穴位核心組合及11組新穴位處方。（見表4~5）

表4 基于復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類算法的核心穴位組合

表5 基于無監(jiān)督熵層次聚類法治療神經(jīng)性耳鳴的新穴位處方

3 討 論

神經(jīng)性耳鳴歸屬于中醫(yī)學(xué)“耳鳴”范疇，《素問》云：“木郁之發(fā)，……甚則耳鳴眩轉(zhuǎn)”“頭痛耳鳴，九竅不利，腸胃之所生也”[14]?！鹅`樞》曰：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴”[15]。其病機分虛實兩端，與肝、脾、腎密切相關(guān)。實證多為情志失調(diào)，肝郁化火，循經(jīng)上逆，蒙蔽清竅；虛證多由脾胃虛弱，清氣不升，耳部經(jīng)脈空虛，或為腎精虧耗，精血不能上承，耳竅失養(yǎng)。針灸具有扶正祛邪、平衡陰陽等作用，可應(yīng)用于神經(jīng)性耳鳴的治療。其基本原理是針刺可引發(fā)電荷，觸發(fā)動作電位重新平衡神經(jīng)生理系統(tǒng)或耳蝸核功能[16]。鐘玉梅等[17]運用葦管灸配合針刺治療神經(jīng)性耳鳴，發(fā)現(xiàn)治療組總有效率為86.7%，表明針灸能減輕耳鳴嚴重程度。

本研究利用中醫(yī)傳承輔助平臺建立穴位處方數(shù)據(jù)庫，采用軟件集成的數(shù)據(jù)分析方法，分析其用穴規(guī)律。對穴位出現(xiàn)頻數(shù)進行分析，發(fā)現(xiàn)最常用的前5個穴位均為耳部周圍穴位，分別為聽會、翳風(fēng)、聽宮、耳門及中渚。位于耳屏前方的聽宮、聽會穴附近有顳淺動、靜脈的耳前支及三叉神經(jīng)第三支耳顳神經(jīng)分布；翳風(fēng)穴附近亦有耳后動、靜脈及耳大神經(jīng)分布；針刺耳周穴位能疏通耳部經(jīng)絡(luò)，一定程度上改善耳周血液循環(huán)與聽覺神經(jīng)的營養(yǎng)狀態(tài)，從而達到緩解或治愈耳鳴癥狀的目的，即“腧穴所在，主治所在”之體現(xiàn)。在出現(xiàn)頻數(shù)大于10的穴位中，頭面部穴位及四肢遠端穴位幾乎各占一半，而頭面部穴位大多以交會穴為主，表明交會穴、遠端取穴在治療神經(jīng)性耳鳴方面也發(fā)揮著重要的作用。比如風(fēng)池穴祛風(fēng)清熱，清利頭目；百會升清提陽，使氣血上榮于頭面，醒神開竅；中渚穴為三焦經(jīng)腧穴，疏風(fēng)清熱，開竅聰耳；三陰交為交會穴，具調(diào)理肝、脾、腎之功；此外，據(jù)分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療神經(jīng)性耳鳴的核心穴位分布于膽經(jīng)、三焦經(jīng)、小腸經(jīng)、肝經(jīng)、腎經(jīng)、脾經(jīng)、胃經(jīng)等，結(jié)合神經(jīng)性耳鳴本虛標實的病因病機，其病位主要在肝、膽、脾、腎，循經(jīng)遠取、通上達下亦是“經(jīng)脈所通，主治所及”之體現(xiàn)。

對穴位組合模式出現(xiàn)頻數(shù)進行分析，排名前3位的依次是“翳風(fēng)、聽會”“聽會、聽宮”及“翳風(fēng)、聽宮”，均為耳周局部穴位。它們分布于循行至耳的手、足少陽經(jīng)及手太陽經(jīng)，聽會屬足少陽膽經(jīng)；翳風(fēng)屬手少陽三焦經(jīng)，且翳風(fēng)為手少陽、足少陽的交會穴；聽宮屬手太陽小腸經(jīng)，為手太陽經(jīng)及手、足少陽經(jīng)的交會穴；三者均有疏風(fēng)通絡(luò)、清利耳竅、聰耳啟閉之功，為治療耳疾要穴。關(guān)聯(lián)規(guī)則分析置信度排在前3位的是翳風(fēng)、聽宮、聽會、耳門4個穴位之間的組合，表明4個穴位之間有很強的相關(guān)性，這一規(guī)律也在支持度逐漸增加的過程中顯現(xiàn)出來。隨著支持度逐漸升高，治療神經(jīng)性耳鳴的核心穴位逐漸清晰，當支持度個數(shù)設(shè)置為52時，核心穴位分別是耳門、聽宮、聽會、翳風(fēng)和中渚，這與穴位、穴位組合出現(xiàn)頻數(shù)及穴位關(guān)聯(lián)性的分析結(jié)果一致。

基于復(fù)雜熵聚類算法及聚類分析等方法，進一步分析得到22個新穴位核心組合和11個新穴位處方。前5組新處方分別是“合谷，足三里，外關(guān)，曲池”“率谷，完骨，天沖，頭竅陰”“率谷，陽陵泉，浮白，三陰交”“率谷，太溪，浮白，腎俞，心俞”和“肝俞，脾俞，膽俞，膈俞”，可為臨床治療提供新思路，但其有效的施術(shù)方法和確切療效還需進一步考證。

通過對穴位處方的分析，發(fā)現(xiàn)臨床上針灸治療神經(jīng)性耳鳴主要以耳部周圍穴位為主，頭面部的取穴以交會穴居多，并配合遠端取穴，其穴位配伍規(guī)律及候選新方組合可為神經(jīng)性耳鳴的臨床治療提供參考。然而，本研究未對主穴配穴、針刺順序、行針手法、留針時間等納入作用范圍，可作為下一步更為全面的研究方向。