趙 政，色佳鴻，石 光

（沈陽市中醫(yī)院，遼寧 沈陽 110003）

偏頭痛的辨證多以頭痛部位為主要辨證，但是作為一種致殘性神經疾病，特別是其復雜多樣的非頭痛癥狀導致其致殘，從而影響其治療。1項評估120例偏頭痛患者的頭痛日記顯示：81%患者存在至少一種非頭痛癥狀[1]，而偏頭痛合并諸多非頭痛癥狀對患者的生活質量有顯著的負面影響[2]，使患者總體生活質量降低。這些癥狀包括頭面部癥狀、身心癥狀、胃腸癥狀、其他癥狀等。偏頭痛治療以阿司匹林的預防[3]，或是重復外周磁刺激等[4]非藥物治療的研究均取得了進步，但歐洲頭痛聯盟發(fā)布的最新指南[5]指出偏頭痛患者并沒有通過急性和預防性治療取得滿意的療效。偏頭痛非頭痛癥狀不僅發(fā)生在發(fā)作期，也可能發(fā)生在緩解期，而偏頭痛的預防性治療更多是從緩解期入手辨證，故分析其非頭痛癥狀至關重要。為了提高偏頭痛患者治療質量和研發(fā)新的治療策略，本文從中醫(yī)辨證分析這些非頭痛癥狀，找到其共性，結合文獻中非頭痛癥狀簡述其中醫(yī)辨證。

1 頭面部癥狀

偏頭痛除了頭痛以外，還會出現眩暈、頭暈等前庭癥狀，以及視覺、嗅覺異常等頭面部癥狀。這些癥狀涉及中醫(yī)“眩暈”“妄見”等，普遍與“虛”“痰”“瘀”等相關。

1.1 前庭癥狀30%~50%的偏頭痛患者在發(fā)作期和間歇期出現頭暈、眩暈、平衡障礙等前庭癥狀[6]。有先兆或無先兆的偏頭痛出現前庭癥狀比例達到70%~85%[7]，而發(fā)病率較高但患病率嚴重被低估的前庭性偏頭痛強化了兩者共存的關系[8]。

頭暈、眩暈或如坐舟船的平衡障礙歸于中醫(yī)“眩暈”范疇。無論是《靈樞·海論》中的“髓海不足，則腦轉”，亦或是《靈樞·口問》中的“上氣不足，腦為之不滿……目為之?！?，均為精及氣血不足所致的眩暈；在《傷寒論》中“心下逆滿，氣上沖胸，起則頭?！钡能蚬鹦g甘湯證，以及“頭眩，身瞤動，振振欲擗地者”的真武湯證，均以陽虛水泛致眩。氣血不足、腎精不足、肝陽上擾、痰濁、血瘀等是眩暈主要病因，同時也是內傷頭痛的病因。《萬病回春》更強調了“痰”導致眩暈，其言：“痰之為病難明，或頭暈目眩耳鳴，眉棱骨痛……百病中多兼痰者，世所不知也”[9]。眉棱骨疼痛在癥狀上更接近偏頭痛。

1.2 視覺及眼相關癥狀偏頭痛患者的視覺系統(tǒng)問題表現多樣化且呈現持續(xù)性或者重復性[10]，點狀或閃光、波浪形或鋸齒線、盲區(qū)、管狀視野為4種最常見的視覺先兆癥狀[11]，這些癥狀廣泛分布在先兆期和發(fā)作期。

盡管肝開竅于目，肝和能辨五色，但視覺異常接近于“妄見”，如《目經大成》說：“此目亦無外癥，然無中生有。如游絲、結發(fā)、飛蠅、舞蝶、蛇旗、絳環(huán)等物之狀”[12]，其病因多以“真陰元陽墮敗殆盡，致臟腑空虛?？丈L，則邪從風走而精散。虛生火，則痰因火結而形成”[12]，妄見病因歸結為虛風與痰?！鹅`樞·大惑論》說：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精”，眼的功能又以五臟六腑之津液或精氣為基礎，其異常主要為津液精氣不足所致。1項納入34例患者的觀察[13]顯示干眼癥在偏頭痛患者也較為常見，也間接說明津液或精氣不足不能濡養(yǎng)目，從虛從痰的病因都與偏頭痛關系密切。

1.3 嗅覺異常95.5%的偏頭痛患者存在嗅覺敏感[14]，最常見的觸發(fā)因素是香水、清潔產品、香煙煙霧和汽車尾氣等。嗅覺敏感尚無中醫(yī)病名，因肺開竅于鼻，嗅覺與肺、經絡、宗氣等相關，《靈樞·邪氣藏府病形》說：“十二經脈，三百六十五絡，其血氣皆上于面而走空竅……其宗氣上出于鼻而為臭”，說明通過經絡聯系與心肺之氣血形成之宗氣維持嗅覺功能。嗅覺異常還與胃有相關，如《靈樞·脹論》說：“胃脹者，腹?jié)M，胃脘痛，鼻聞焦臭，妨于食”。而無論是血瘀、痰濁、胃脹或經脈空虛都是嗅覺異常的主要因素，這與頭痛病因一致。

2 身心癥狀

偏頭痛的癥狀主要有焦慮、抑郁等情感障礙，還有不寐和多寐等睡眠異常，長期的情感障礙也可導致睡眠障礙，兩者相輔相成，中醫(yī)辨證中主要以郁病、不寐、多寐等為主，主要病因有陽氣不足、氣郁痰凝等病因。

2.1 情感障礙偏頭痛會出現抑郁、雙向障礙、焦慮等情感障礙，與無偏頭痛者相比，偏頭痛患者終生抑郁癥的風險增加了2~4倍[6]。研究[15]顯示焦慮及抑郁在偏頭痛的患者比非偏頭痛患者更常見。癥狀分析顯示焦慮的患者出現偏頭痛的風險高于抑郁患者16]。

抑郁、焦慮屬于七情范疇，《三因極一病證方論》說：“七情，人之常性，動之則先自臟腑郁發(fā)，外形于肢體，為內所因?！盵17]七情致病最主要的影響人體氣機，導致氣上、氣結等病理狀態(tài)，在辨證方面情感障礙屬于“郁病”范疇，《丹溪治法心要》也說：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病，多生于郁?！盵18]都強調了郁病可產生多種疾病，或由于疾病產生郁病，兩者相互促進。郁病還可以出現軀體癥狀，抑郁按照軀體癥狀預測價值由大到小進行排列，依次為睡眠障礙、疲勞及虛弱[19]。臨床觀察[20]發(fā)現將近有60%的偏頭痛患者會出現病理疲勞，《辨證錄·虛損門》說：“人有用心太過，思慮終宵，以至精神恍惚，語言倦怠，忽忽若有所失，腰腳沉重，肢體困憊，人以為怯癥之成也，誰知是勞心以至傷神乎。”[21]這種疲勞非虛勞所致，而是以久思傷脾，而脾虛不主肌肉所致的乏力，說明情志致病可導致疲勞及虛弱的狀態(tài)。郁病主要有肝氣郁結、氣郁化火、痰氣郁結、心神失養(yǎng)、心脾兩虛、心腎陰虛等[22]，其中痰氣郁結和心脾兩虛均可導致頭痛。

2.2 睡眠障礙睡眠障礙常見于偶發(fā)或頻發(fā)偏頭痛中，慢性偏頭痛中更為多見[23]。偏頭痛患者睡眠障礙以睡眠質量差和時間短為主，而后者更是偏頭痛發(fā)作的重要因素[24]。研究[25]表明偏頭痛患者中將近一半出現打哈欠，特別是伴有嗜睡、易怒或焦慮、惡心或嘔吐、食欲的變化，對偏頭痛患者來說，打哈欠是獨特且可靠的癥狀。偏頭痛患者可在前驅期及緩解期出現哈欠[26]及緩解期的嗜睡[26]和疲勞[20]等。

失眠與嗜睡多以“不寐”及“多寐”論治，兩者癥狀截然相反，不寐[22]的分型主要有痰熱擾心、肝火擾心、心脾兩虛、心腎不交、心膽氣虛等5型，加之《醫(yī)林改錯》中以血府逐瘀湯治療“夜不能睡”[27]之血瘀失眠。多寐有濕盛困脾、瘀血阻滯、脾氣虛弱、陽氣衰微4型[22]。痰與瘀為兩者的共性病因，同時也是內傷頭痛的主要病機。哈欠是一種疲勞的狀態(tài)，可以神疲辨證，其病因主要有氣血不足或陽衰神疲，如：《靈樞·經脈》提及“胃足陽明之脈……是動則病……數欠”；《金匱要略·婦人雜病脈證并治》中的臟躁“喜悲傷欲哭，象如神靈所做，數欠伸”，情志不舒或思慮過多或陽明經運行不暢所致氣血不足，腦神失養(yǎng)；《傷寒論·平脈法》提及“衛(wèi)氣虛者，則惡寒數欠”，是陽（氣）不足而神衰的指征。注意力渙散、情緒低落、疲勞等癥狀也可歸結于陽氣不足。從睡眠障礙中看無論是不寐、多寐或是哈欠都與氣血兩虛、痰飲、瘀血、陽氣不足相關，同時也是導致內傷頭痛的病因。

2.3 胃腸道癥狀偏頭痛的胃腸道癥狀經常以惡心、嘔吐、納呆為主，脾陽不足、胃氣上逆是諸證的主要病機，聯系到偏頭痛又和痰飲相關。

胃腸道癥狀盡管是非特異癥狀，但在偏頭痛中極為常見。據統(tǒng)計[23]，61.9%~68.9%的偏頭痛患者出現惡心；42.0%~51.1%患者出現嘔吐。而經常惡心的偏頭痛患者進展為慢性偏頭痛的可能性是不惡心或惡心頻率低的患者的2倍[6]?？梢姁盒摹⒓{少是偏頭痛常見癥狀，也是影響其預后因素。惡心、嘔吐多以“嘔吐”辨證，其總病機為胃氣上逆，如伴納少，則多是虛氣上逆，如《傷寒論》中提及的厥陰病之肝寒犯胃、胃陽不足的“干嘔，吐涎沫，頭痛者”。再從經脈聯系上看，胃經與腦存在經脈聯系，《靈樞·動輸》說：“胃氣上注于肺……上走孔竅，循眼系，入絡腦”，其體現“腦腸軸理論”[28]，即消化道壁存在神經元分泌的神經遞質如胃動素、膽囊收縮素和促胰液素等腦腸肽同時存在腦和腸道，為偏頭痛出現的惡心等癥提供依據。惡心、嘔吐或納少主要病因是痰濁中阻，或脾陽不足。兩者又是相互關聯的，因痰飲之所生，多為“五藏陽以竭”，而頭為諸陽之會，陽氣不足勢必導致腦竅失養(yǎng)從而導致頭痛。

2.4 其他疼痛癥狀近一半偏頭痛患者在發(fā)作期出現頸部疼痛[29]，其中無先兆的偏頭痛患者較多，頸部疼痛既是偏頭痛的誘發(fā)因素，又是偏頭痛的癥狀。有研究[30]發(fā)現偏頭痛患者上頸椎關節(jié)觸診中頸椎壓痛更為常見，通過對偏頭痛斜方肌肌電圖觀察研究顯示頸部疼痛應為偏頭痛的伴隨癥狀[31]。

疼痛責之不通則痛，頸部疼痛多因經絡聯系與頭病相關，如《素問·金匱真言論篇》說：“俞在頸項……病在頭”。頸項與頭通過經絡聯系，可以說頸部疼痛是內傷頭痛的一個反應點，頸項部壓痛，也反映了頭項有疾的病理狀態(tài)，可見偏頭痛出現頸部疼痛是因邪氣阻礙項中經絡，其為針刺或電刺激頸項部治療偏頭痛提供了理論依據，較多的臨床研究都選擇頸枕部防治偏頭痛[32-33]?；颊哌€可有皮膚異常性疼痛[34]，表現為患者在普通如梳頭、淋浴等日常生活中時都會有疼痛經歷，在偏頭痛患者中普遍出現在發(fā)作期及緩解期。偏頭痛患者經常發(fā)生頸部疼痛及皮膚痛覺敏感等癥狀，疼痛似乎也可責之于經絡，與偏頭痛的辨證較為相近，都說明經絡瘀滯的一種病理狀態(tài)，痰飲和血瘀為這種病理狀態(tài)的主要因素。

3 驗案舉隅

患者，女，54歲，2019年1月17日初診。主訴：雙顳側交替跳痛反復發(fā)作30年。30年前無明顯誘因出現單側顳部跳痛，或左或右，持續(xù)時間一般數小時，癥狀反復發(fā)作，近2年發(fā)作頻率及頭痛程度均有加重，目前每周頭痛1次，持續(xù)3 d左右，3 d前再發(fā)頭痛，因在外地未就診，故回家后來就診，刻診：左側顳側搏動性頭痛，畏光，偶有惡心未吐，活動后頭痛加重，休息后緩解不明顯，四肢易涼，下肢遠端尤甚，余正常；舌質淡，尖紅，苔薄白，脈沉。患者自述平素喜食巧克力、橙汁等物。中醫(yī)診斷：頭痛（氣滯痰凝證）。治法：消痞散結，和解少陽。方用半夏瀉心湯合小柴胡湯加減。處方：柴胡18 g，黃芩9 g，黨參9 g，清半夏12 g，炙甘草6 g，黃連3 g（后下），干姜6 g，大棗3枚。10劑，1劑/d，水煎服，分早晚飯后溫服。

2診：2019年1月31日，自述4 d前發(fā)生左側顳側搏動性頭痛，程度較前減輕，持續(xù)1 d，疼痛時伴輕微惡心未吐，下肢遠端尤甚涼較前減輕，納呆減輕，舌質淡，尖略紅，苔薄白，脈沉。繼續(xù)口服前方15劑，隨訪至2019年3月底，每月發(fā)作1~2次，持續(xù)時間和疼痛程度均減輕。

按語：患者頭痛發(fā)作有明顯飲食誘因，同時患者還有惡心等胃氣上逆表現，《素問·生氣通天論篇》云：“味過于苦，脾氣不濡，胃氣乃厚”，《黃帝內經太素》認為此處“苦”應該作“甘”，甘味太過傷脾胃，脾氣不濡，運化失常，痰飲逐生，加之頭痛日久，易寒熱錯雜，故使用和法，從脾胃論治，予半夏瀉心湯寒熱并用調制中焦?；颊呦矅I，加之為偏側頭痛，責之少陽，予小柴胡湯。2診時，患者除惡心癥狀減輕，頭痛程度和發(fā)作頻率均減輕，故繼續(xù)使用前方治療，經過隨訪上述癥狀進一步減輕。

4 小結與思考

頭痛為偏頭痛發(fā)作期主要癥狀，偏頭痛發(fā)作期疼痛特點歸納[35]為風、肝、痰及伏邪，但偏頭痛普遍存在的非頭痛癥狀與預后息息相關，類似“或然證”，從其發(fā)生探求其病因病機，為辨證論治提供理論依據。從偏頭痛的非頭痛癥狀看，其癥狀散見于“眩暈”“郁病”“不寐”“多寐”等病中，其中陽氣不足、瘀血、痰飲、氣血不足與非頭痛癥狀密切相關。（見圖1）如陽氣不足，特別是脾陽不足可以出現多寐、哈欠、疲勞、注意力渙散、惡心嘔吐；瘀血可導致多寐、不寐、嗅覺異常、痛覺異常等癥狀；氣血不足與郁病、眩暈、不寐、疲勞等癥狀相關；痰飲上蒙清竅可見頭痛、眩暈、嗅視覺異常，滯于胃腸可見惡心、嘔吐、納少等癥狀；痰濁擾心可出現睡眠障礙、情志障礙等。從非頭痛癥狀入手追溯偏頭痛病因有利于全面準確地辨證偏頭痛，對臨床實踐以下指導意義：（1）偏頭痛臨床辨證中不僅要從“頭痛”辨證，還要以其他主癥和兼癥全面看待，如眩暈、不寐等癥狀可發(fā)生在緩解期，故緩解期辨證可能會更為多樣化；（2）非頭痛癥狀有些存在于偏頭痛發(fā)作期或緩解期，有些兼而有之，決定了發(fā)作期和緩解期不同的辨證論治思路，特別是緩解期不要拘泥于少陽，獨取之肝膽，且頭痛發(fā)作期轉瞬即逝，緩解期的調治才能減少發(fā)作時間和次數才更符合中醫(yī)“治未病”的觀念；（3）從偏頭痛發(fā)作期特點和非頭痛的癥狀辨證看“痰飲”都是其病因之一，《明醫(yī)雜著》也說：“若夫偏正頭風，久而不愈，乃內挾痰涎”[36]，在治療偏頭痛中亦可從“痰飲”論治；《素問·通評虛實論篇》述：“頭痛耳鳴，九竅不利，腸胃之所生也”，而腸胃之調整非一時之功，需要結合飲食習慣、情志調節(jié)等，故在治療中特別是緩解期的預防性治療中應注意脾胃功能的調節(jié)。此外，除了非頭痛癥狀，《素問·平人氣象論篇》有“寸口之脈中手短者，曰頭痛”的記載，遺憾的是，尚沒有偏頭痛的舌苔脈象的總結以能佐證其病機，只能從其癥狀管窺一二。

圖1 偏頭痛非頭痛癥狀的病機