屠彥紅，宋若會(huì)，高士秀，朱 玲，周宿迪，鄭日新

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230061）

反流性咽喉炎屬于咽喉反流性疾?。╨aryngophairngeal reflux disease，LPRD），系胃內(nèi)容物反流至食管上括約肌以上部位，到達(dá)咽喉部，致咽喉部黏膜損傷，產(chǎn)生炎癥改變。臨床表現(xiàn)為咽喉部異物感、喜清嗓、聲嘶、發(fā)音疲勞、咽喉部疼痛、慢性咳嗽等癥狀。喉鏡檢查可見(jiàn)咽部淋巴濾泡增生，聲帶后聯(lián)合區(qū)域黏膜增生、肥厚，以及聲帶彌漫性充血或水腫[1]。質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitor，PPI）是目前主要治療用藥，臨床觀察有效[2]，但容易復(fù)發(fā)[3]。LPRD屬中醫(yī)學(xué)中“喉痹”“喉喑”范疇，筆者運(yùn)用新安鄭氏喉科治療“喉風(fēng)”的代表方劑紫正地黃湯加減治療LPRD肺胃郁熱證，取得了較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《咽喉反流性疾病診斷與治療專(zhuān)家共識(shí)（2015年）》[1]，結(jié)合患者病史、癥狀和喉鏡檢查，依據(jù)反流癥狀指數(shù)（reflux symptom index，RSI）評(píng)分[4]和反流體征評(píng)分量表評(píng)分（reflux finding score，RFS）[5]（RSI評(píng)分＞13分和/或RFS＞7分），診斷為L(zhǎng)PRD。中醫(yī)辨證參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]和《中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)》[7]中“喉痹”“喉喑”，辨證為肺胃郁熱證：咽部異物感，咽喉干痛，喜清咽，聲嘶，發(fā)音費(fèi)力，口渴，咳痰色黃；咽喉部肌膜紅腫，可有黃白分泌物附著；舌紅，苔白或黃，脈數(shù)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合LPRD診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)辨證為肺胃郁熱證；（2）年齡18～65歲；（3）近2周內(nèi)未服用過(guò)抗反流性疾病藥物及其他影響胃腸功能的藥物；（4）同意參與本研究，愿意配合檢查及問(wèn)卷調(diào)查者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）患有胃腸基礎(chǔ)疾病者；（2）妊娠期或哺乳期患者；（3）嚴(yán)重肝腎功能不全者；（4）上呼吸道感染或精神疾病者。

1.4 研究對(duì)象 選取2019年2—10月在安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科門(mén)診確診的60例LPRD肺胃郁熱證患者，按就診先后順序編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組。本臨床研究項(xiàng)目通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入組患者簽署知情同意書(shū)。

1.5 治療方法

1.5.1 治療組 予紫正地黃湯加減，方藥組成：紫荊皮15 g，生地黃20 g，茜草10 g，紫蘇梗10 g，赤芍6 g，牡丹皮6 g，桔梗6 g，薄荷6 g，浙貝母8 g，煅瓦楞子（先煎）25 g，竹茹10 g，甘草3 g。咽干、咽痛明顯者加玄參10 g，牛蒡子10 g；反酸燒心嚴(yán)重者加海螵蛸15 g；痰黏者加瓜蔞皮10 g。水煎服，1劑/d，分2次口服，連續(xù)治療28 d。

1.5.2 對(duì)照組 予蘭索拉唑腸溶片（汕頭經(jīng)濟(jì)特區(qū)鮀濱制藥廠，批號(hào)：200704，規(guī)格：15 mg/片)，2片/次，1次/d，飯前30 min口服，連續(xù)治療28 d。

1.6 觀察指標(biāo) 由于LPRD治療后癥狀先于體征改善[8]，故本研究依據(jù)RSI評(píng)分[4]及視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale VAS）評(píng)分，觀察治療前后患者的癥狀評(píng)分變化。（1）RSI評(píng)分：依據(jù)患者咽部異物感、咽喉干痛、清咽、反酸燒心、聲嘶、痰多、咳嗽、吞咽不利、呼吸不暢9個(gè)方面的癥狀積分評(píng)定，每個(gè)癥狀依據(jù)其嚴(yán)重程度分別記0、1、2、3、4、5分，0分為無(wú)癥狀，5分為癥狀非常嚴(yán)重。（2）VAS評(píng)分：使用一條長(zhǎng)10 cm的線段，一面標(biāo)有10個(gè)刻度，兩端分別為“0”分和“10”分，0分表示無(wú)癥狀，10分代表非常明顯、難以忍受的癥狀，由患者自己依據(jù)其癥狀嚴(yán)重程度在線段上標(biāo)記相應(yīng)的分?jǐn)?shù)。

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《咽喉反流性疾病診斷與治療專(zhuān)家共識(shí)（2015年）》[1]擬定。顯效：癥狀明顯改善，VAS評(píng)分改善率≥70%，或RSI評(píng)分≤13分；有效：癥狀有改善，50%≤VAS評(píng)分改善率＜70%，或RSI評(píng)分降低，但仍然＞13分；無(wú)效：癥狀無(wú)明顯改善，VAS評(píng)分改善率＜50%，或RSI評(píng)分無(wú)降低。VAS評(píng)分改善率=（治療前VAS評(píng)分-治療后VAS評(píng)分）/治療前VAS評(píng)分×100%。總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，正態(tài)分布的計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”（±s）表示，符合非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)（四分位間距）[M（P25，P75）]表示。正態(tài)分布與非正態(tài)分布的配對(duì)資料分別采用配對(duì)t檢驗(yàn)與Wilcoxon配對(duì)檢驗(yàn)，兩組之間的比較采用Student t檢驗(yàn)或Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用百分比（%）表示，兩組之間的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料 兩組患者性別、年齡、病程及特征性癥狀比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。（見(jiàn)表1）

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組患者療效比較 兩組患者總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者顯效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療組高于對(duì)照組。（見(jiàn)表2）

表2 兩組患者療效比較[例(%)]

2.3 兩組患者治療前后RSI評(píng)分比較 治療前兩組患者RSI評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組患者RSI評(píng)分均較治療前降低（P＜0.05），且治療組患者RSI評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。（見(jiàn)表3）

表3 兩組患者RSI評(píng)分比較s，分）

表3 兩組患者RSI評(píng)分比較s，分）

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t P治療組 30 22.10±5.77 9.73±2.9 13.530 0.000對(duì)照組 30 20.97±5.42 13.83±3.31 7.978 0.000 t 0.782 5.039 P 0.438 0.000

2.4 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較 治療前兩組患者VAS評(píng)分總分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后兩組患者VAS評(píng)分總分均較治療前降低（P<0.05），且治療組患者VAS評(píng)分總分低于對(duì)照組（P<0.05）。治療前兩組患者咽部異物感、咽喉干痛、清咽、反酸燒心、聲嘶、痰多、咳嗽VAS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后兩組患者特征性癥狀VAS評(píng)分均較治療前降低（P<0.05）；兩組患者治療后聲嘶VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），其余特征性癥狀VAS評(píng)分比較，治療組患者均低于對(duì)照組（P<0.05）。（見(jiàn)表4）

表4 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較（分）

2.5 安全性評(píng)價(jià) 兩組患者服用藥物后，均未見(jiàn)藥物不良反應(yīng)。

3 討 論

LPRD是與胃內(nèi)容物反流有關(guān)，以咽喉部異物感、清咽、咽干、咽喉痛、咳嗽、聲音嘶啞、發(fā)音疲勞等為主要表現(xiàn)的咽喉部炎癥性疾病，部分患者甚至可出現(xiàn)耳、鼻、口腔及氣管支氣管的炎癥反應(yīng)[9-12]。咽喉部炎癥主要以喉后部、杓區(qū)最為明顯，典型表現(xiàn)是杓區(qū)及喉后部水腫，斑片狀充血，以及接觸性肉芽腫形成等。研究還發(fā)現(xiàn)LPRD患者杓區(qū)黏膜可出現(xiàn)鱗狀化生及基因表達(dá)的突變[13]，喉咽部甚至口咽部黏膜上皮基底層細(xì)胞間隙明顯擴(kuò)張[14]，說(shuō)明口咽部、喉咽部廣泛炎性病變，杓區(qū)是LPRD受累的中心區(qū)域。由于LPRD受累范圍廣泛，臨床表現(xiàn)龐雜多樣，與反流的高度、反流物的酸度、反流量及個(gè)體組織對(duì)反流物刺激的耐受度等有關(guān)，并受到精神心理等多方面的影響，目前診斷尚未形成統(tǒng)一的金標(biāo)準(zhǔn)，RSI評(píng)分、RFS及VAS評(píng)分通常作為診斷與療效的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。PPI通過(guò)抑制胃壁細(xì)胞H+-K+-ATP酶的活性，抑制胃酸的分泌，同時(shí)還能減少胃蛋白酶的分泌，是目前治療LPRD與胃食管反流的主要藥物[15]。PPI治療LPRD，連續(xù)使用8周顯著緩解率（RSI下降>50%）在50%左右[16]。本研究中PPI治療4周，顯效率為36.67%，與文獻(xiàn)報(bào)道相似。研究發(fā)現(xiàn)，PPI治療LPRD的效果與反流物的酸度及胃蛋白酶含量呈正相關(guān)，PPI能明顯改善pH值<5的反流患者的癥狀，對(duì)pH值>5的患者則效果不明顯[17]。唾液中胃蛋白酶強(qiáng)陽(yáng)性的患者較弱陽(yáng)性者能獲得更好的PPI治療效果[18]。不同患者反流物的pH值及胃蛋白酶含量差別很大，是PPI對(duì)“非酸性反流”甚至“中性反流”療效有限的原因所在，而且LPRD的療效還與RSI評(píng)分、RFS、飲食習(xí)慣的改變、精神心理的調(diào)整也有一定的關(guān)系[19-20]。為了提高臨床療效，許多醫(yī)家應(yīng)用中醫(yī)藥治療LPRD[21]和胃食管反流疾病取得了較好的效果[22]。筆者采用紫正地黃湯加減治療LPRD 4周，顯效率為76.67%，優(yōu)于PPI治療。

古醫(yī)籍稱(chēng)胃中酸水上泛為“吞酸、吐酸”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“吞吐酸”的病因病機(jī)多屬熱，如《素問(wèn)·至真要大論篇》謂：“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱?！薄兜は姆āぞ砣ね趟崛吩唬骸巴趟嵴撸瑵駸嵊舴e于肝而出，伏于肺胃之間?！币罁?jù)癥狀，LPRD屬中醫(yī)學(xué)中“喉痹”“喉喑”范疇，歷來(lái)中醫(yī)有“咽喉諸病，多屬火熱”之說(shuō)?！豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全·卷之六十五·咽喉門(mén)·病機(jī)》云：“咽喉諸病，一言可了者，相火是也?！薄秶?yán)氏濟(jì)生方·咽喉門(mén)·咽喉論治》則指出飲食不當(dāng)，致使“胸膈壅滯，熱毒之氣不得宣泄”，則發(fā)為咽喉病?！洞耗_集·卷之一·咽喉門(mén)》則指出“蓋咽喉之癥，皆起于肺胃兩經(jīng)積熱”。咽喉病多屬熱（火），故LPRD中醫(yī)辨證多屬于熱證，且主要是熱郁肺胃之間。

新安醫(yī)學(xué)鄭氏喉科起源于明嘉靖初年（約1522年），歷傳16世近500年，擅治咽喉疾病。鄭氏喉科亦認(rèn)為“咽喉諸癥”“喉風(fēng)”和“熱”相關(guān)，發(fā)微為“風(fēng)邪熱毒”“肺胃熱盛”。《重樓玉鑰·卷上·喉科總論》云：“夫咽喉者生于肺胃之上……風(fēng)邪熱毒蘊(yùn)積于內(nèi)，傳在經(jīng)絡(luò)，結(jié)于三焦，氣凝血滯，不得舒暢，故令咽喉諸癥種種而發(fā)?！薄吨貥怯耔€·卷下·喉風(fēng)針訣》謂：“喉風(fēng)諸癥，皆由肺胃臟腑深受風(fēng)邪，郁熱風(fēng)火相摶，致氣血閉澀，凝滯不能流行，而風(fēng)痰得以上攻，結(jié)成種種熱毒。”故以紫正地黃湯統(tǒng)治咽喉諸病[23]。紫正地黃湯治療咽喉諸病經(jīng)歷了新安鄭氏喉科歷代醫(yī)家250余年的臨床實(shí)踐，治療咽炎、腺樣體炎等“喉痹”病證有較好的療效[24-25]。基于以上研究基礎(chǔ)，筆者團(tuán)隊(duì)開(kāi)展了紫正地黃湯加減治療LPRD的臨床觀察。

紫正地黃湯加減方是由新安鄭氏喉科紫正地黃散化裁而來(lái)。方中紫荊皮、生地黃、茜草、赤芍、牡丹皮、桔梗、薄荷是紫正地黃散的主要組成。紫荊皮、生地黃共為君藥。紫荊皮是新安鄭氏喉科特色用藥，紫荊皮味苦性平，具有“通小腸”（《日華子本草》）“破宿血”（《開(kāi)寶本草》）之功，李時(shí)珍謂“紫荊能活血消腫，利小便而解毒”[26]。如楊清叟《仙傳方》沖和膏，即以紫荊為君，治一切癰疽諸腫毒。生地黃味甘性寒，養(yǎng)陰清熱使咽喉紅腫內(nèi)消，并具有祛邪瀉實(shí)、制約辛味藥辛散太過(guò)、防病傳變和養(yǎng)陰護(hù)津等作用[27]。茜草、紫蘇梗共為臣藥。茜草味苦性寒，具有涼血祛瘀、活血消腫的功效，助紫荊皮破宿血消腫。紫蘇梗味辛性溫，理氣寬中止嘔，治LPRD之胃氣郁滯吞酸。赤芍、牡丹皮、桔梗、薄荷、煅瓦楞子、浙貝母、竹茹均為佐藥。赤芍、牡丹皮、桔梗、薄荷佐助君藥之活血消腫，煅瓦楞子、浙貝母、竹茹，佐助君臣治郁制酸。以上均體現(xiàn)了鄭氏喉科治療咽喉病的特色——辛涼養(yǎng)陰。臨床實(shí)踐及前期研究證實(shí)辛涼養(yǎng)陰能較好控制咽喉部炎癥[24-25]。使藥甘草味甘性平，善調(diào)和諸藥。《藥品化義》云：“甘草生用涼而瀉火，主散表邪，消腫痛利咽痛。”《傷寒論》中記載甘草一味治少陰咽痛，亦有桔梗、甘草為伍治咽痛。生甘草具有清火解毒利咽之效，配桔梗能清利咽喉，開(kāi)達(dá)肺氣，宣泄肺熱。本方既可清肺胃之熱，消咽喉之紅腫，亦能和胃制酸，清反流之源。

綜上所述，紫正地黃湯加減治療LPRD對(duì)除聲音嘶啞外的反流特征性癥狀及總體癥狀的改善效果，均優(yōu)于PPI治療。因此運(yùn)用紫正地黃湯加減治療肺胃郁熱證LPRD有較好的效果，且安全性好，值得進(jìn)一步研究應(yīng)用。