侯 靜 蘇文杰 王詩杰

1.四川省阿壩藏族羌族自治州人民醫(yī)院(馬爾康，624000)；2.四川省醫(yī)學科學院，四川省人民醫(yī)院

剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛可增加并發(fā)癥發(fā)生，不利于患者預后[1]。目前臨床多采用靜脈自控(PCIA)鎮(zhèn)痛，療效確切，但單用PCIA易引起惡心嘔吐及呼吸抑制等不良反應，故需聯(lián)合其他鎮(zhèn)痛[2]。近年來，隨著舒適化醫(yī)療與多模式鎮(zhèn)痛的提出，腹橫肌平面阻滯(TABP)逐漸用于腹部術(shù)后鎮(zhèn)痛中[3]。研究顯示，TABP聯(lián)合PCIA可提高鎮(zhèn)痛效果，減少阿片類藥物用量[4-5]。臨床對于兩者聯(lián)合在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的相關(guān)報道較少，本研究對此進行觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年2月-2020年2月本院收治的剖宮產(chǎn)術(shù)婦女90例，隨機數(shù)字表法分為兩組各45例。納入標準：①年齡22～38歲；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ、Ⅱ級。排除標準：①臟器功能不全及嚴重血液系統(tǒng)疾??；②椎管內(nèi)麻醉禁忌證；③合并血小板減少癥；④對研究藥物過敏及阿片類藥物濫用；⑤腹部既往手術(shù)史及嚴重妊娠合并癥；⑥合并呼吸系統(tǒng)及凝血系統(tǒng)疾病。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準，所有對象均簽署知情同意書。

1.2 麻醉鎮(zhèn)痛方法

所有產(chǎn)婦術(shù)前禁食8h，禁飲6h，入室后開放上肢靜脈通道并監(jiān)測生命體征。均行單次腰麻，右側(cè)臥位，以L3～4為穿刺點穿刺通過硬膜外針達蛛網(wǎng)膜下腔，以0.3～0.4ml/s注射等比重0.25%羅哌卡因(石家莊四藥有限公司)3ml。拔除腰穿刺針，于硬膜外腔置入導管。產(chǎn)婦平臥后每2min用針尖測試麻醉平面。術(shù)畢對照組給予PCIA鎮(zhèn)痛：舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司)100μg+0.9%氯化鈉溶液稀釋至100ml，負荷量2ml。背景劑量2ml/h，單次劑量2ml，鎖定時間15min。觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予TABP鎮(zhèn)痛：將探頭放置于髂脊與肋骨下緣腋中線呈軸狀位，采用無菌注射針于腋中線入路由前側(cè)以平面內(nèi)進針，針尖位于腹橫肌平面上回抽無血無氣后注入0.25%羅哌卡因20ml每側(cè)。

1.3 觀察指標

①術(shù)后4h、6h、8h、24h及48h采用視覺模擬評分法(VAS)評估疼痛程度[6]，0分～10分，0分為無痛，10分為難以忍受疼痛；②血流動力學指標，術(shù)前、進腹即刻、拔管前和拔管后采用多功能監(jiān)測儀測定收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)及心率(HR)；③觀察并記錄兩組鎮(zhèn)痛泵第一次按壓時間、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、舒芬太尼用量、拔管時間、肛門排氣時間、住院時間及并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組年齡、孕周、體質(zhì)量、ASA分級、手術(shù)時間及生育史比較無差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組VAS評分比較

觀察組術(shù)后4h、6h、8h、24h及48h的動態(tài)VAS評分均低于對照組(P<0.05)，靜態(tài)VAS評分兩組無差異(P>0.05)。見表2。

2.3 鎮(zhèn)痛藥物使用比較

觀察組鎮(zhèn)痛泵第一次按壓時間長于對照組，鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和術(shù)后24h舒芬太尼用量低于對照組(均P<0.05)。見表3。

表2 兩組術(shù)后不同時間VAS評分比較 (分，

表3 兩組鎮(zhèn)痛藥物使用比較

2.4 拔管時間、肛門排氣時間及住院時間比較

觀察組肛門排氣時間短于對照組(P<0.05)，拔管和住院時間兩組無差異(P>0.05)。見表4。

2.5 血流動力學指標比較

兩組術(shù)前SBP、DBP、HR比較無差異(P>0.05)，進腹即刻SBP、DBP、HR均較術(shù)前均降低，拔管前和拔管后SBP、DBP、HR均較術(shù)前均升高，且觀察組拔管前和拔管后SBP、DBP、HR均低于對照組(P<0.05)。見表5。

表4 兩組手術(shù)指標比較

表5 兩組不同時間血流動力學指標兩組比較

2.6 并發(fā)癥

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組并發(fā)癥發(fā)生比較[例(%)]

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛主要包括軀體痛和宮縮痛，其中軀體痛是由腹壁各層創(chuàng)傷引起，而宮縮痛是由于術(shù)后給予的宮縮素引起子宮劇烈收縮[7]。術(shù)后疼痛會導致產(chǎn)婦焦慮、抑郁及失眠，并影響內(nèi)環(huán)境和神經(jīng)內(nèi)分泌反應，導致機體產(chǎn)生應激反應，導致循環(huán)及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，進而影響產(chǎn)后恢復，故良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛對減輕應激反應和機體康復至關(guān)重要[8-9]。

PCIA是常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛模式，以阿片類藥物作為麻醉鎮(zhèn)痛藥物，可導致惡心嘔吐、低血壓及呼吸抑制等，且小劑量往往鎮(zhèn)痛不全，硬膜穿刺失敗率較高[10]。近年來，多模式鎮(zhèn)痛逐漸應用于臨床，研究證實多模式鎮(zhèn)痛可通過阻斷疼痛的不同時相和靶位降低外周和中樞敏感化，從而達到最佳鎮(zhèn)痛效果，并降低不良反應[11]。腹壁肌肉包括腹外、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌及腱鞘三層。根據(jù)腹壁肌解剖特點，腹部和壁腹膜感覺神經(jīng)來自T6～L神經(jīng)前支，均經(jīng)腹壁外側(cè)，且通過腹內(nèi)斜和腹橫肌間筋膜。TABP是將局部麻藥注射到筋膜層阻斷腹壁外周傳入神經(jīng)痛覺傳導從而達到鎮(zhèn)痛效應[12-13]。而TABP使用的羅哌卡因是長效酰胺類局麻藥，具有較好的感覺神經(jīng)阻滯作用，且對心血管、呼吸及循環(huán)影響較小。同時采用超聲引導技術(shù)，可在直視下操作，腹部解剖結(jié)構(gòu)顯示清楚，保證藥物注入腹橫肌平面，并避免損傷對血管和臟器，提高穿刺成功率和阻滯效果[14-15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后4h、6h、8h、24h及48h動態(tài)VAS評分均低于對照組，與姜勇等[16]報道一致。說明TABP聯(lián)合PCIA較單純采用PCIA鎮(zhèn)痛效果更佳，原因可能為TABP可抑制手術(shù)造成傷害性刺激的傳入，而腹腔臟器損傷導致的疼痛可由PCIA鎮(zhèn)痛，兩者聯(lián)合可有效阻斷痛覺中樞神經(jīng)敏化，且作用時間較長。兩組術(shù)后4h、6h、8h、24h及48h的靜態(tài)VAS評分無差異，與相關(guān)報道不同[17]。提示兩種鎮(zhèn)痛方式對靜態(tài)鎮(zhèn)痛效果相當，可能與術(shù)畢前15min 給予其他鎮(zhèn)痛藥有關(guān)。觀察組肛門排氣時間短于對照組，可能與PCIA泵使用阿片類藥物較少和TABP抑制較高神經(jīng)興奮有關(guān)。本研究中，觀察組拔管前和拔管后SBP、DBP、HR均低于對照組，提示TABP聯(lián)合PCIA可穩(wěn)定血流動學水平，進一步反映了TABP阻滯操作刺激不強，不會引起血流動力學波動。相關(guān)研究顯示，TABP聯(lián)合PCIA可減少并發(fā)癥發(fā)生率[18]。與本研究結(jié)果一致，說明TABP聯(lián)合PCIA安全性較高，可促進患者恢復，原因可能與TABP聯(lián)合PCIA減少阿片類藥物使用量有關(guān)。

綜上所述，TABP聯(lián)合PCIA鎮(zhèn)痛在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛中效果更佳，可減少阿片類藥物使用，且安全性較高。但本研究存在一定的不足，因時間和人力的限制，未關(guān)注慢性疼痛發(fā)生率。今后將進一步開展多中心大樣本研究，提供更加有力的臨床證據(jù)。