潘志明 劉永前 林燕羨

2016年習(xí)近平總書記在全國衛(wèi)生與健康大會上的講話指出，要抓好建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)，推動醫(yī)院管理模式和運(yùn)行方式轉(zhuǎn)變；要顯著提高醫(yī)院管理的科學(xué)化、精細(xì)化、信息化水平，規(guī)范醫(yī)療行為，不斷提高服務(wù)能力和運(yùn)行效率[1]?！秶鴦?wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》（國辦發(fā)[2019]4號）提出：“運(yùn)營效率體現(xiàn)出醫(yī)院的精細(xì)化管理水平，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院科學(xué)管理的關(guān)鍵”[2]。公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務(wù)體系的中堅力量，是落實(shí)醫(yī)療衛(wèi)生健康事業(yè)的主力軍，在醫(yī)療資源投入有限的情況下，如何有效提升公立醫(yī)院運(yùn)營管理效益和投入產(chǎn)出效率是推進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本文利用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析(Data Envelopment Analysis,DEA)和Malmquist指數(shù)法，對廈門市某三級甲等綜合性公立醫(yī)院臨床科室2016年—2020年的運(yùn)行效率進(jìn)行靜態(tài)和動態(tài)分析，以期為公立醫(yī)院相關(guān)部門合理配置醫(yī)療資源、轉(zhuǎn)變醫(yī)院運(yùn)行方式、提高醫(yī)院運(yùn)行效率提供決策參考依據(jù)。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

本研究所用資料來源于2016年—2020年福建省廈門市某三級甲等綜合性公立醫(yī)院23個臨床科室年度醫(yī)療業(yè)務(wù)統(tǒng)計報表。

1.2 研究方法

1.2.1 數(shù)據(jù)包絡(luò)分析(DEA)

本研究采用DEA方法中常用的CCR模型和BCC模型。CCR模型假設(shè)規(guī)模收益不變，主要用來評價決策單元(Decision Making Units, DMU)綜合技術(shù)效率；BCC模型主要是對CCR模型的擴(kuò)充，假設(shè)規(guī)模收益可以變動的情況下，將CCR模型的綜合技術(shù)效率分解為純技術(shù)效率和規(guī)模效率，三者之間的關(guān)系是：綜合技術(shù)效率(Technical Efficiency, TE)值=純技術(shù)效率(Pure Technical Efficiency, PTE)值×規(guī)模效率值(Scale Efficiency, SE)。綜合技術(shù)效率是對DMU資源配置能力、資源使用效率等多方面能力的綜合衡量與評價，當(dāng)值為1時，表示該DMU處于生產(chǎn)前沿面上，達(dá)到理想規(guī)模狀態(tài)，即DEA有效。純技術(shù)效率反映的是DMU在運(yùn)營過程的各個環(huán)節(jié)技術(shù)水平的發(fā)揮程度及管理水平的高低，值為1時，稱為純技術(shù)效率有效，是指現(xiàn)有衛(wèi)生資源投入下的最大產(chǎn)出。規(guī)模效率反映的是實(shí)際規(guī)模與最優(yōu)生產(chǎn)規(guī)模的比值，當(dāng)值為1時，稱為規(guī)模效率有效，是指規(guī)模收益不變情況下，衛(wèi)生資源投入與產(chǎn)出等比例增加；當(dāng)規(guī)模效率小于1時，表示該臨床科室正處于規(guī)模收益遞增或遞減的階段[3-5]。

1.2.2 Malmquist指數(shù)分析法

常用于測量DMU在不同時期全要素生產(chǎn)率(Total Factor Productivity, TFP)的動態(tài)變化情況。全要素生產(chǎn)率可分解為技術(shù)變動指數(shù)(Technical Change,TC)和效率變動指數(shù)(Efficiency Change, EC)的乘積；而效率變動指數(shù)又可以分解為規(guī)模效率變動指數(shù)(Scale Efficiency Change, SEC)和純技術(shù)效率變動指數(shù)(Pure Efficiency Change, PEC)的乘積。在效率評價中，TFP大于1，一般表示運(yùn)行效率提高。TC反映技術(shù)進(jìn)步水平的變化，TC大于1，表示技術(shù)進(jìn)步。PEC反映管理水平的變化，該指數(shù)大于1，表示管理水平提升。SEC大于1，表示DMU規(guī)模接近最優(yōu)狀態(tài)，衛(wèi)生資源投入利用充分，基本實(shí)現(xiàn)產(chǎn)出最大化。各指數(shù)量值如果等于1，則提示效率趨于穩(wěn)定；如果小于1，則提示效率呈下降趨勢[6-9]。

1.3 指標(biāo)選取

在DEA評價模型中，選擇恰當(dāng)?shù)耐度氘a(chǎn)出指標(biāo)是得出正確結(jié)論的前提。指標(biāo)的選擇要反映決策單元的大部分信息，絕對指標(biāo)和相對指標(biāo)合理搭配，并以絕對指標(biāo)為主，投入產(chǎn)出指標(biāo)總數(shù)不超過參加評價決策單元數(shù)的1/3。本次分析在全面查閱同類研究文獻(xiàn)資料的基礎(chǔ)上，根據(jù)醫(yī)院自身情況，結(jié)合DEA對評價指標(biāo)的要求，從人、財、物等方面選取實(shí)際開放床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)和醫(yī)療服務(wù)支出作為投入指標(biāo)，從服務(wù)結(jié)果、服務(wù)產(chǎn)出等方面選取門急診人次數(shù)、出院患者數(shù)和床位使用率作為產(chǎn)出指標(biāo)[10-14]。

1.4 統(tǒng)計分析

通過Excel 2007錄入建立數(shù)據(jù)庫，運(yùn)用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析軟件DEAP 2.1進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 2020年23個臨床科室運(yùn)行效率靜態(tài)分析

2.1.1 TE分析

CCR模型計算結(jié)果見表1。23個臨床科室平均TE值為0.809。內(nèi)分泌科、感染疾病科等7個科室的TE值為1，即DEA相對有效，占比為30.4%，說明這些科室處于有效的生產(chǎn)前沿面上，各投入要素得到充分利用。消化內(nèi)科、呼吸疾病診治中心、兒科、疼痛科4個科室的TE值小于1，但PTE值為1，SE值小于1，即DEA弱有效，規(guī)模收益遞減，占比為17.4%。其余11個科室的各效率值均小于1，即DEA相對無效，占比為47.8%。

表1 2020年23個臨床科室運(yùn)行效率DEA分析結(jié)果

2.1.2 PTE分析

從BCC模型計算結(jié)果來看，23個臨床科室平均PTE值為0.873。其中有12個科室的PTE值為1，占比為52.2%，有11個科室PTE值小于1。

2.1.3 規(guī)模效率(SE)及規(guī)模收益分析

由表1可知，23個臨床科室平均SE值為0.929。其中有7個科室規(guī)模收益保持不變，占比為30.4%；有8個科室處于規(guī)模收益遞減階段，占比為34.8%；其余8個科室處于規(guī)模收益遞增階段，占比為34.8%。

2.2 2016年—2020年23個臨床科室運(yùn)行效率動態(tài)分析

2.2.1 Malmquist指數(shù)時間維度分析

從表2來看，2016年—2020年TFP為0.942，TFP大于1的科室7個，占比為30.4%。2016年—2017年TFP下 降3.0%，PEC下 降2.8%，SEC增加0.9%。2017年—2018年TFP下降更為明顯，達(dá)16.2%，EC增加8.8%，TC下降23.0%。2018年—2019年TFP較上年度有所提高，TC下降幅度也有所減少，為10.4%，EC增加0.9%。2019年—2020年TFP增加了7.1%，TC增加14.8%，EC下降6.7%。

表2 23個臨床科室整體Malmquist指數(shù)時間維度分析結(jié)果

2.2.2 Malmquist指數(shù)空間維度分析

從表3來看，2016年—2020年，有7個臨床科室的全要素生產(chǎn)率提高，基本與DEA相對有效科室一致，除婦科外，其余6家的TFP增加主要是因?yàn)榧夹g(shù)進(jìn)步。有16個科室的TFP下降，其中14個科室下降主要原因是技術(shù)效率較低；呼吸疾病診治中心純技術(shù)效率指數(shù)為1，規(guī)模效率指數(shù)為0.904。從效率變化角度來看，有9個科室效率提高，4個科室效率不變，10個科室效率下降；在效率下降的科室中，有4個科室的純技術(shù)效率指數(shù)為1，有6個科室是由于規(guī)模效率變化導(dǎo)致的。

表3 2016年—2020年23個臨床科室運(yùn)行效率的Malmquist指數(shù)分析結(jié)果

3 討論

通過DEA和Malmquist指數(shù)分析法對2016年—2020年23個臨床科室的運(yùn)行效率從靜態(tài)和動態(tài)兩方面進(jìn)行分析和評價，可得出醫(yī)院臨床科室運(yùn)營效率總體不高，綜合技術(shù)效率(TE)均值為0.809，DEA相對有效科室占比為30.4%，大多數(shù)科室不同程度存在著規(guī)模過大或產(chǎn)出不足、資源利用率不高等情況。其次，5年間23個臨床科室全要素生產(chǎn)率指數(shù)均值為0.942，處于“無效”狀態(tài)，但總體呈波動性上升趨勢，特別是2019年—2020年全要素生產(chǎn)率已明顯提高，達(dá)“有效”狀態(tài)。此外，各臨床科室效率的變化受到純技術(shù)效率和規(guī)模效率共同作用，但純技術(shù)效率影響較大，即技術(shù)、服務(wù)以及綜合管理水平對科室運(yùn)營效率有較顯著的影響。

3.1 優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置

DEA無效的科室中不同程度存在著產(chǎn)出不足、資源利用率不高情況，科室產(chǎn)出未達(dá)到最優(yōu)投入產(chǎn)出比。醫(yī)院應(yīng)對全院醫(yī)療衛(wèi)生資源進(jìn)行整體考慮、科學(xué)謀劃，通過優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置來提高臨床科室的總體效率；因院制宜，制定科學(xué)合理的績效考核制度來激勵醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，提高資源利用效率和規(guī)模效率，進(jìn)一步增加科室產(chǎn)出；積極推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”建設(shè)，將部分冗余的醫(yī)療衛(wèi)生資源轉(zhuǎn)化為有效提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力和周邊居民的社會效益。

3.2 提高病床使用效率

醫(yī)院發(fā)展應(yīng)重視管理創(chuàng)新，加快床位周轉(zhuǎn)，不斷提高病床使用效率。一是探索設(shè)置床位調(diào)配管理中心[15]，全院床位由醫(yī)院統(tǒng)一管理和調(diào)配，各臨床科室只有床位使用權(quán)，從而打破床位由各專業(yè)及科室管理的限制，實(shí)現(xiàn)全院內(nèi)相近專業(yè)床位共享；二是整合科室內(nèi)醫(yī)療資源，通過分析同科室不同醫(yī)療組間CMI值、每床位醫(yī)務(wù)性收入、床位使用效率等信息，將科室內(nèi)醫(yī)療組間的床位進(jìn)行重新分配，提高臨床醫(yī)生合理控制平均住院日的意識和能力[16]；三是設(shè)置日間病房，大力推進(jìn)日間手術(shù)的開展，有效縮短平均住院日，緩解患者“看病難、看病貴”等問題，不斷提高臨床服務(wù)效率和社會效益[17]。

3.3 提高內(nèi)部運(yùn)營管理能力

醫(yī)院內(nèi)部要強(qiáng)化成本管控意識，建立完善的醫(yī)院成本精細(xì)化管控體系，加強(qiáng)對醫(yī)院資產(chǎn)的管理，減少醫(yī)療資源浪費(fèi)[18]。在全面實(shí)行藥品和耗材零差價的政策背景下，應(yīng)充分利用信息化管理手段，運(yùn)用醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算管理工具，進(jìn)一步加強(qiáng)藥品和衛(wèi)材的成本管控，比如逐步建立衛(wèi)材定額管理制度、加強(qiáng)非計價藥品管理、在藥品物流系統(tǒng)中建立科室非計價藥品領(lǐng)用目錄等；完善醫(yī)院內(nèi)部績效考核分配制度，充分體現(xiàn)績效分配的多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬原則；組建運(yùn)營助理團(tuán)隊來服務(wù)臨床科室[19]，協(xié)助解決臨床科室運(yùn)營管理和績效獎金二次分配相關(guān)問題，不斷提高運(yùn)營管理水平。

3.4 加強(qiáng)人才培養(yǎng)與學(xué)科建設(shè)

醫(yī)院專科學(xué)術(shù)與技術(shù)能力相對薄弱是影響效率下降的因素之一。醫(yī)院管理層可采取差異化發(fā)展策略，各臨床科室應(yīng)有明確的學(xué)科發(fā)展方向和定位，充分挖掘現(xiàn)有的技術(shù)潛力；醫(yī)院一方面可適當(dāng)引進(jìn)高層次人才來發(fā)展學(xué)科特色技術(shù)，另一方面應(yīng)重視高精尖人才培養(yǎng)，加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)力度，大力發(fā)展新技術(shù)、新項(xiàng)目，擴(kuò)大醫(yī)院及?？破放朴绊懥?，從而不斷提升科室的?？萍夹g(shù)能力，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院及科室運(yùn)行效率的不斷提升。