周菊梅 于海燕

隨著醫(yī)學技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)已普遍應用于臨床，機器人的應用研究也在各個領(lǐng)域陸續(xù)展開。達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)是近年來快速發(fā)展的一項外科微創(chuàng)技術(shù)，是傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的延伸和突破[1]。手術(shù)機器人幫助外科醫(yī)生得以在手術(shù)中更精準和微觀地進行操作，有效延伸了外科醫(yī)生的手、眼功能[2]，已在多個領(lǐng)域得到廣泛應用。我院為一所中醫(yī)醫(yī)院，為順應時代發(fā)展及提高自身技術(shù)水平，于2019年11月引進了達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)。該機器人手術(shù)系統(tǒng)構(gòu)造復雜，相關(guān)器械制作精密，價格昂貴，且具有活動關(guān)節(jié)多、不可拆卸等特點，造成術(shù)后清洗難度大[3]。而器械清洗過程中出現(xiàn)問題，對設(shè)備的使用壽命以及安全性都具有較大影響[4]，為保障達芬奇手術(shù)的順利開展，我院消毒供應中心及時接受廠家培訓，在處理清洗過程中針對出現(xiàn)的問題及時分析原因并加以改進，取得了較好成效。

1 達芬奇機器人手術(shù)器械清洗中存在的問題

2020年1月—6月清洗處理了達芬奇內(nèi)窺鏡及達芬奇器械操作手臂988件，因我院暫時沒有條件安裝全自動機械清洗設(shè)備，機器人手術(shù)器械均使用手工清洗。在手工清洗處理過程中出現(xiàn)了以下問題。①浸泡清洗器械過程中發(fā)現(xiàn)操作手臂軸線斷裂、出現(xiàn)毛刺1例，導致器械未達到使用次數(shù)即報損，物耗增加。②在清洗過程中指示燈突然發(fā)生變化，提示器械到達使用次數(shù)，但與實際使用次數(shù)不符3例。③清洗包裝前檢查器械清洗質(zhì)量不符合要求，鉗端有焦痂、污漬或粘膠15例，滅菌后包裝袋內(nèi)出現(xiàn)污漬或油漬12例，退回腔鏡清洗班進行返洗，且造成器械損壞2例。④有1例內(nèi)窺鏡清洗前進行檢查發(fā)現(xiàn)鏡頭上及光源線上有劃痕，暫不影響使用。

2 達芬奇機器人手術(shù)器械清洗問題原因分析及改進措施

2.1 達芬奇機器人手術(shù)器械清洗問題原因分析

通過實踐分析，究其原因，認為主要包括以下幾個方面。①操作手臂軸線斷裂多為手術(shù)中醫(yī)生操作不熟練，手術(shù)過程中操作不當，與其他器械觸碰造成。此外，科室人員培訓不到位，器械傳至消毒供應中心時，接收人員核對檢查器械時未掌握要點，未能及時發(fā)現(xiàn)問題并與手術(shù)室操作人員溝通也是造成操作手臂軸線斷裂的原因之一。②操作手臂指示燈發(fā)生變化為現(xiàn)場人員實際操作培訓不到位，腔鏡清洗人員操作方法不正確，導致清洗時轉(zhuǎn)動方法有誤操作。③出現(xiàn)油漬、黏膠的器械均為泌尿外科手術(shù)，此系手術(shù)過程中使用了石蠟油及其他止血膠，從而造成清洗困難及器械損傷。④內(nèi)窺鏡鏡頭及光源線上有劃痕，為手術(shù)過程中未注意擺放位置，與銳利器械或刀片有接觸而造成。⑤我院對達芬奇機器人清洗程序重視不夠，僅安排手術(shù)室人員外出進修，而對消毒供應中心人員培訓不到位，使之不能及時發(fā)現(xiàn)問題，且未重視相關(guān)規(guī)范及流程的制定，達芬奇機器人器械缺乏專人管理，從而造成器械使用及清洗過程中出現(xiàn)問題較多。

2.2 加強質(zhì)量管理的具體措施

2.2.1 成立達芬奇機器人清洗專科小組。由于達芬奇機器人手術(shù)器械精細易損、價格昂貴、結(jié)構(gòu)復雜且不可拆卸，處理方法要求較高，故選派接受能力和操作能力較強且平時責任心強、做事踏實認真的人員擔當此項工作。成立了達芬奇機器人清洗?？菩〗M，組長由原來腔鏡清洗專科組組長兼任，組員包括高年資護士3名，年輕護士1名，高年資輔助技工1名，滅菌員2名。

2.2.2 加強人員培訓。由廠家技術(shù)人員先對全員進行達芬奇清洗處理理論及操作視頻培訓，再對專科小組成員進行加強培訓及現(xiàn)場操作培訓，操作考核合格后方可獨立操作處理達芬奇機器人清洗工作。其次，由達芬奇機器人?？平M成員負責全科全員現(xiàn)場清洗操作培訓，經(jīng)組長考核合格后方可獨立處理達芬奇器械，不合格者需重新培訓并考核直至合格為止。

2.2.3 制定相關(guān)制度和規(guī)范。參照《達芬奇機器人廠家說明書》及2009年頒布的WS310.1-3《消毒供應中心行業(yè)標準》以及2012年由中華護理學會第25屆消毒供應中心護理專業(yè)委員會組織編寫的《硬式內(nèi)鏡清洗消毒及滅菌技術(shù)操作指南》[5]，制定達芬奇器械清洗工作制度和崗位職責。

2.2.4 規(guī)范操作方法及流程。在科室腔鏡器械管理操作指引中，加入達芬奇機器人內(nèi)容，如達芬奇機器人清洗操作步驟及注意事項、質(zhì)量控制與監(jiān)控、達芬奇機器人器械圖譜等，以方便以后理論培訓中作為指引。操作流程重視幾個特殊階段，具體如下。①清洗前檢查：除檢查器械前端的完整性，絕緣罩有無去除，指示燈顯示顏色外，要對器械進行360°全方位檢查，特別是軸線有無斷裂、毛刺，確保無損壞后方可予以清洗。②沖洗過程：聯(lián)系廠家工程師，再次對清洗方法進行培訓及答疑。重申沖洗過程均在液面以下進行，用機器配套高壓水槍沖洗器械時只有沖洗1號主沖洗口時需上下轉(zhuǎn)動器械的關(guān)節(jié)及齒牙，且應動作輕柔，時間不少于20s。沖2號沖洗口及器械端頭重時不需轉(zhuǎn)動器械的關(guān)節(jié)及齒牙，使其完成整個行程。③刷洗過程中，強調(diào)浸泡前先對器械進行預處理刷洗，刷洗關(guān)節(jié)齒牙時，間歇地移動器械的腕部使其完成全部行程，直至器械端頭上沒有可見的殘余污垢。④若操作手臂超聲清洗15min后再次沖洗時發(fā)現(xiàn)水中有油跡或污漬，可再次進行刷洗并適當延長沖洗過程和漂洗時間，注意內(nèi)窺鏡物鏡端切勿刷洗和沖洗，且在清洗過程中可在物鏡端套上保護套加以保護。⑤器械干燥：軟布或氣槍將器械臂吹干或使用YOMA低溫真空干燥柜進行干燥處理，溫度60℃，50min。內(nèi)窺鏡只可用擦鏡紙或軟布擦拭處理。⑥重視清洗后質(zhì)量檢查：對干燥后的器械進行目測檢查，必要時在帶光源放大鏡下檢查器械表面及端頭是否有血液或污垢，檢查軸節(jié)是否完整和功能完好。

2.2.5 加強與手術(shù)室之間的溝通聯(lián)系。針對前期發(fā)現(xiàn)問題，與手術(shù)室加強聯(lián)系，由手術(shù)室與手術(shù)醫(yī)生溝通操作方法，手術(shù)過程中盡量不使用石蠟油及其他止血膠，以免造成清洗困難及器械損傷。并請臺上洗手護士在配合手術(shù)時注意器械及內(nèi)窺鏡物鏡端及光源線的保護，勿與尖銳物品接觸并妥善放置。與手術(shù)室之間建立微信群，方便發(fā)現(xiàn)問題時能及時與手術(shù)室進行溝通以盡快解決問題。

2.2.6 加強清洗質(zhì)量檢查和監(jiān)督力度。每次清洗后除腔鏡清洗班人員自行仔細認真對器械進行清洗質(zhì)量目測檢查，并與滅菌員之間一對一交接，還要求滅菌員每日包裝滅菌前再次予以目測檢查或使用帶光源放大鏡對干燥后的器械進行檢查。護士長、腔鏡清洗?？平M長、質(zhì)量控制檢查負責人不定期隨時對達芬奇器械清洗質(zhì)量進行抽查。

3 清洗方法改進后的效果評價

目測器械功能端閉合完全、無錯位、器械完好無損壞。用目測法或放大鏡檢查，清洗后無銹漬、血漬、污垢、焦痂、粘膠等污物的器械潔凈光亮為清洗合格。用魯沃夫ATP監(jiān)測設(shè)備進行監(jiān)測，依據(jù)廠家說明書要求RLU≤45為合格。針對出現(xiàn)的問題及時查找分析原因，提出改進措施，自2020年7月起進行清洗質(zhì)量改進后，清洗處理的達芬奇內(nèi)窺鏡及手術(shù)器械1 112件。前后對比發(fā)現(xiàn)，加強質(zhì)量改進后比改進前器械的返洗率、損壞率均有所降低，見表1。

表1 改進前后器械返洗率及損壞率比較

4 小結(jié)

達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)的自動識別能力很強，若清洗不符合要求，機械臂在安裝自檢過程中可自動識別不潔器械，并不予安裝[6]，由此不僅造成手術(shù)不能順利開展，且影響器械手臂使用壽命。而器械手臂價格昂貴，且只有10次使用壽命，規(guī)范的清洗流程能減少器械損傷，保證清洗質(zhì)量、滅菌效果是控制感染的有效手段[7]。若清洗不規(guī)范不僅會縮短機器部件的使用壽命，增加醫(yī)療成本，而且可能會造成患者手術(shù)病菌感染的風險[3]。加強質(zhì)量管理，采取措施持續(xù)質(zhì)量改進，并加強與手術(shù)室溝通聯(lián)系，對器械使用及清洗方法由廠家再次培訓后，器械的清洗質(zhì)量有所提高，返洗率降低。清洗人員嚴格按照操作流程及規(guī)范進行操作，從而使器械人為損壞率也大大降低。重視每個交接環(huán)節(jié)，嚴格實施查對制度及專人負責制，護士長及質(zhì)檢負責人定期檢查操作的規(guī)范性及不定期抽查清洗質(zhì)量，提出整改建議。加強科室培訓，按科室學習計劃由達芬奇器械清洗?？菩〗M成員負責定期組織科內(nèi)關(guān)于達芬奇機器人器械清洗方面的業(yè)務學習及難點討論，確保腔鏡清洗班人員人人掌握清洗要領(lǐng)，避免由于不當清洗、人為因素造成經(jīng)濟損失，同時，努力提高消毒供應中心的工作質(zhì)量，保證了達芬奇手術(shù)的順利開展。在臨床清洗過程中，特殊手術(shù)過程中必須使用石蠟油及止血膠，造成機器人操作手臂清洗困難，目前暫無良好的解決方法，如何保證此類器械的清洗質(zhì)量是我們今后要研究的方向。