鄧 博，劉 寧，譚 靜

遵義醫(yī)科大學(xué)珠海校區(qū)護(hù)理系，廣東519041

近年來，隨著生活水平的提高，糖尿病的患病率有增加的趨勢。糖尿病是一種病程長的慢性疾病，由于合并神經(jīng)病變和血管病變導(dǎo)致下肢感染、潰瘍和(或)深層組織破壞，肢端病變時(shí)組織修復(fù)困難，導(dǎo)致局部壞死、截肢等，造成嚴(yán)重后果[1-2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，大約有25%的糖尿病病人會進(jìn)展成糖尿病足部潰瘍(diabetic foot ulcers，DFUs)[3]，糖尿病足部潰瘍一旦發(fā)生，治療相當(dāng)困難，具有很強(qiáng)的致殘性，即使經(jīng)過治療痊愈，1年內(nèi)復(fù)發(fā)率仍高達(dá)30%～40%[4]。糖尿病足潰瘍得不到科學(xué)、有效的治療與護(hù)理，最終將導(dǎo)致截肢，甚至危及生命，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，增加家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前，關(guān)于糖尿病足潰瘍預(yù)防和護(hù)理方面的最佳證據(jù)尚不清楚。本研究對糖尿病足潰瘍的護(hù)理管理進(jìn)行最佳證據(jù)總結(jié)，為臨床護(hù)理工作者在糖尿病足潰瘍的護(hù)理上提供科學(xué)、有效的方法，從而提高病人生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 檢索文獻(xiàn)

根據(jù)“6S”證據(jù)模型[5]，檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(CBM)、PubMed、EMbase、Web of Science、Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、Up to Date、the Cochrane Library、中國指南網(wǎng)、英國指南網(wǎng)、國際糖尿病足工作組官網(wǎng)(International Working Group on the Diabetic Foot，IWGDF)及英國國家衛(wèi)生和臨床技術(shù)優(yōu)化研究所(NICE)中關(guān)于糖尿病足潰瘍護(hù)理管理的所有文獻(xiàn)。以“糖尿病足潰瘍”“護(hù)理/護(hù)理管理”“指南/臨床實(shí)踐指南/指引/證據(jù)總結(jié)/共識/建議”為中文檢索詞，“diabetic foot ulcer”“nursing/nursing management”“guideline/practice guideline/consensus/routine/recommendation/summary/evidence summary/practice recommendation”為英文檢索詞，對指南、專家共識及證據(jù)總結(jié)進(jìn)行檢索；“系統(tǒng)評價(jià)/Meta分析”為中文檢索詞，“diabetic foot ulcer”“nursing/nursing management”“Meta-analysis/systematic review”為英文檢索詞，對系統(tǒng)評價(jià)及Meta分析進(jìn)行檢索。檢索時(shí)限為2016年1月—2021年3月。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

①研究對象：成人糖尿病足潰瘍病人；②結(jié)局指標(biāo)：愈合情況、生活質(zhì)量、自理能力、護(hù)理滿意度等；③研究類型：指南、專家共識、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價(jià)、Meta分析、隨機(jī)對照試驗(yàn)；④其他：發(fā)表語種為中文或英文；⑤排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期糖尿病病人、無法獲取完整信息的文獻(xiàn)。

1.3 質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 指南

使用指南研究與評價(jià)工具(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ)[6]進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)。該工具包括“范圍和目的”“參與人員”“制定的嚴(yán)謹(jǐn)性”“清晰性與可讀性”“應(yīng)用性”“編輯獨(dú)立”6個維度，共23個條目，每個條目評分1～7分(1分=非常不符合，7分=非常符合)。各維度標(biāo)準(zhǔn)化百分比計(jì)算公式=(獲得的分?jǐn)?shù)-最小可能分?jǐn)?shù))/(最大可能分?jǐn)?shù)-最小可能分?jǐn)?shù))×100%，若指南6個維度的標(biāo)準(zhǔn)化百分比>60%，為強(qiáng)烈推薦(A級)；多數(shù)領(lǐng)域(≥3個)的標(biāo)準(zhǔn)化百分比為30%～60%，為推薦(B級)；多數(shù)領(lǐng)域(≥3個)的標(biāo)準(zhǔn)化百分比<30%為不推薦(C級)。

1.3.2 專家共識

使用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心(2017)專家共識評價(jià)工具[7]進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)。該工具包括6個評價(jià)項(xiàng)目，評價(jià)結(jié)果為“是”“否”“不清楚”“不適用”。

1.3.3 系統(tǒng)評價(jià)和Meta分析

使用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心(2017)系統(tǒng)評價(jià)評價(jià)工具[8]進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，該工具包括11個評價(jià)項(xiàng)目，評價(jià)結(jié)果為“是”“否”“不清楚”“不適用”。

1.3.4 隨機(jī)對照試驗(yàn)

使用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心(2017)隨機(jī)對照試驗(yàn)評價(jià)工具[9]進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，該工具包括13個評價(jià)項(xiàng)目，評價(jià)結(jié)果為“是”“否”“不清楚”“不適用”。

1.3.5 證據(jù)總結(jié)

追溯證據(jù)所對應(yīng)的原始文獻(xiàn)，按照原始文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對證據(jù)總結(jié)類文獻(xiàn)進(jìn)行評價(jià)。

1.4 評價(jià)文獻(xiàn)過程

由1名研究者和1名經(jīng)過南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院JBI循證護(hù)理合作中心培訓(xùn)且合格的研究者按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)以及文獻(xiàn)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對文獻(xiàn)獨(dú)立進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，若出現(xiàn)意見分歧的文獻(xiàn)，由1名南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院JBI循證護(hù)理合作中心導(dǎo)師庫成員(循證護(hù)理專家)進(jìn)行評價(jià)，決定是否納入。

1.5 證據(jù)提取、整合與匯總

在前期對文獻(xiàn)進(jìn)行檢索、篩選、評價(jià)的基礎(chǔ)上，從高質(zhì)量的文獻(xiàn)中提取、整合、匯總推薦條目形成最佳證據(jù)。①證據(jù)提?。杭{入的文獻(xiàn)基本信息，包括作者、發(fā)表年份以及文獻(xiàn)的類型、主題、來源；內(nèi)容提取包括糖尿病足潰瘍的預(yù)防和評估、潰瘍面的護(hù)理等方面。②證據(jù)整合原則：將同一類別的、表述內(nèi)容一致的證據(jù)條目進(jìn)行合并，以簡潔、明了的語句將其表述；內(nèi)容有沖突的證據(jù)條目，其納入標(biāo)準(zhǔn)為循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最先發(fā)表的權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先。③證據(jù)等級與推薦級別：按照澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)推薦級別系統(tǒng)(2014)[10]劃分證據(jù)等級(1～5級)，并根據(jù)研究設(shè)計(jì)的可靠性和嚴(yán)謹(jǐn)性，將推薦等級劃分為A級推薦(強(qiáng)推薦)與B級推薦(弱推薦)。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的基本信息

本研究最終納入13篇[11-23]文獻(xiàn)，包括4篇指南[11-14]、1篇專家共識[15]、6篇隨機(jī)對照試驗(yàn)[16-21]、1篇系統(tǒng)評價(jià)[22]、1篇Meta分析[23]。納入文獻(xiàn)的基本信息見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本信息

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

2.2.1 指南

本研究共納入4篇指南[11-14]，來源于PubMed和IWGDF。納入的指南質(zhì)量評價(jià)結(jié)果見表2。

表2 納入指南質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

2.2.2 專家共識

本研究共納入1篇專家共識[15]，所有條目評價(jià)結(jié)果均為“是”。文獻(xiàn)整體質(zhì)量高，研究較完整，符合本研究納入標(biāo)準(zhǔn),詳見表3。

表3 納入專家共識的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

2.2.3 隨機(jī)對照試驗(yàn)

本研究共納入6篇隨機(jī)對照試驗(yàn)[16-21]，來源于CNKI、PubMed、NICE。納入隨機(jī)對照試驗(yàn)類文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果見表4。

表4 納入隨機(jī)對照試驗(yàn)的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

2.2.4 系統(tǒng)評價(jià)及Meta分析的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

本研究共納入1篇系統(tǒng)評價(jià)[22]和1篇Meta分析[23]。經(jīng)過研究員對這2項(xiàng)研究的質(zhì)量評價(jià)，最終全部條目評價(jià)結(jié)果為“是”，文獻(xiàn)整體質(zhì)量高，準(zhǔn)予納入，詳見表5。

表5 納入系統(tǒng)評價(jià)和Meta分析的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

2.3 最佳證據(jù)總結(jié)

本研究按照證據(jù)整合原則對糖尿病足潰瘍護(hù)理管理的證據(jù)進(jìn)行匯總，最終從糖尿病足潰瘍的預(yù)防、糖尿病足潰瘍的評估、糖尿病足潰瘍面敷料的選擇、糖尿病足病人選鞋的方法、糖尿病足潰瘍病人的護(hù)理模式及健康教育6個方面進(jìn)行證據(jù)總結(jié)，產(chǎn)生了14條最佳證據(jù)，詳見表6。

表6 糖尿病足潰瘍護(hù)理管理的最佳證據(jù)

(續(xù)表)

3 討論

3.1 本研究的臨床實(shí)踐指導(dǎo)意義與適用性

糖尿病足部潰瘍是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥，并可能導(dǎo)致下肢截肢，將會給病人、家庭以及醫(yī)療保健系統(tǒng)帶來沉重的負(fù)擔(dān)[24-25]。國內(nèi)外對于糖尿病足潰瘍的研究甚多，但為臨床護(hù)理人員提供糖尿病足潰瘍護(hù)理管理的較高質(zhì)量的循證護(hù)理證據(jù)較少。因此，本研究從糖尿病足潰瘍的預(yù)防、糖尿病足潰瘍的評估、糖尿病足潰瘍面敷料的選擇、糖尿病足病人選鞋的方法、糖尿病足潰瘍病人的護(hù)理模式、健康教育這6個方面進(jìn)行糖尿病足潰瘍護(hù)理管理的最佳證據(jù)總結(jié)，為臨床護(hù)理人員提供循證依據(jù)。我國臨床醫(yī)護(hù)人員在最佳證據(jù)應(yīng)用的過程中，必須考慮到本醫(yī)院的醫(yī)療資源、病人意愿等，例如Schaper等[12]在研究中提及用于糖尿病足潰瘍面的生物敷料雖然臨床效果好，但制作成本高、醫(yī)療費(fèi)用大，給病人帶來更重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。并且在臨床護(hù)理工作中需要基于最佳證據(jù)對糖尿病足病人進(jìn)行全面的評估，包括評估病人的足部情況、自我護(hù)理能力、其照顧者預(yù)防足潰瘍知識掌握程度等，確定專業(yè)知識教育和培訓(xùn)的需求，作出正確的臨床護(hù)理決策。

3.2 本研究的科學(xué)性與局限性

本研究按照“6S”證據(jù)模型自上而下系統(tǒng)地檢索了國內(nèi)外關(guān)于糖尿病足潰瘍護(hù)理的相關(guān)文獻(xiàn)，并嚴(yán)格按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，由3名經(jīng)過系統(tǒng)的循證護(hù)理課程學(xué)習(xí)的研究者使用權(quán)威的質(zhì)量評價(jià)工具對文獻(xiàn)進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量評價(jià)，在文獻(xiàn)中提取、匯總、整合糖尿病足潰瘍護(hù)理管理的最佳證據(jù)，最終納入13篇文獻(xiàn)，共匯總14條證據(jù)。因此，本研究總結(jié)的證據(jù)科學(xué)性強(qiáng)，臨床可行性較高。但本研究也有其局限性，本研究納入的是中英文文獻(xiàn)，可能會漏檢其他語種的高質(zhì)量文獻(xiàn)。

4 小結(jié)

糖尿病是一種終身性疾病，而糖尿病足潰瘍是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。足潰瘍的愈合需要比一般的傷口愈合時(shí)間長，若未得到有效的處理，增加感染的概率，將會嚴(yán)重影響病人的生命健康，加重家庭負(fù)擔(dān)。因此，本研究總結(jié)了當(dāng)前對于糖尿病足潰瘍護(hù)理管理的最佳證據(jù)，護(hù)理人員在臨床護(hù)理工作中應(yīng)用證據(jù)前，應(yīng)當(dāng)考慮當(dāng)前醫(yī)院環(huán)境、組織文化等是否適合應(yīng)用證據(jù)，而且也要對病人進(jìn)行全面的評估，包括潰瘍創(chuàng)面面積、有無滲出液、照顧者的知識接受程度等方面，以選擇最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床工作中，最大限度地改善病人的臨床結(jié)局，提高病人生活質(zhì)量，為病人帶來更加優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。