齊玉梅，馬麗麗，胡明月，胡恒愉，陳鳳輝，馮 輝

1.荊楚理工學(xué)院,湖北448000；2.河南科技大學(xué);3.中南大學(xué)護(hù)理學(xué)院

老年癡呆是常見于老年人群的原發(fā)性退行性腦疾病，臨床上以記憶力減退、認(rèn)知功能損害、個人行為和性格的改變、生活自理能力及社會活動能力下降，甚至喪失為特征[1]。世界衛(wèi)生組織報告顯示，每3s會增加1例癡呆病人，2018年全球約有5000萬例癡呆病人，到2050年將會達(dá)到1.52億例，且2018年全球的照護(hù)成本約為1萬億美元，預(yù)計到2030年將翻1倍[2]。老年癡呆目前尚無有效的藥物治療，主要以改善病人認(rèn)知功能，提高其生活質(zhì)量為主要目標(biāo)[3]。蒙臺梭利教育以意大利教育家Maria Montessori命名，該教育法最早應(yīng)用于智障患兒，智障患兒在有準(zhǔn)備的環(huán)境中自由操作教具，以鍛煉患兒的大肌肉與手部精細(xì)動作，提高其綜合能力[4]。近20年來，有學(xué)者開始探索將蒙臺梭利教育理論應(yīng)用于老年癡呆病人，該教育法是一種適合老年癡呆病人的非藥物治療手段[5-6]。目前，已有多項研究發(fā)現(xiàn)，蒙臺梭利教育可以較好地改善老年癡呆病人進(jìn)食能力及不良情緒等，但由于各研究樣本量較小，所得結(jié)論參考價值有限，且尚少見相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。因此，為了全面評價蒙臺梭利教育對老年癡呆病人的應(yīng)用效果，本研究全面收集了相關(guān)的隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)，通過進(jìn)一步求證蒙臺梭利教育對老年癡呆的有效性，為老年癡呆病人預(yù)防保健及臨床實踐提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

計算機檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國知網(wǎng)(CNKI)、維普(VIP)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang Data)、the Cochrane Library、PubMed、Web of Science、EMbase、CINAHL中有關(guān)蒙臺梭利方法教育對老年癡呆病人進(jìn)食及情緒影響的文獻(xiàn)，檢索時限為各數(shù)據(jù)庫建庫至2019年11月7日。中文檢索詞包括：蒙臺梭利或蒙特梭利、老年癡呆、阿爾滋海默病等；英文檢索詞包括：Montessori、dementia、Alzheimer′s Disease，檢索采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式。

1.1.1 中文檢索策略

以CNKI為例，具體檢索策略如下：

#1 癡呆/阿爾茨海默病

#2 蒙臺梭利/蒙特梭利

#3 #1 AND #2

1.1.2 英文檢索策略

以PubMed為例，具體檢索策略如下：

#1 Montessori[All Fields]

#2 "Alzheimer Disease"[MeSH]

#3 "Alzheimer′s Disease"[All Fields]

#4 "Dementia"[MeSH] OR "dementia" [All Fields]

#5 #2 OR #3 OR #4

#6 #1 AND #5

1.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究對象：符合國際疾病分類(ICD-10)/F00-F09：器質(zhì)性(包括癥狀性精神障礙)和老年癡呆各項標(biāo)準(zhǔn)評估的老年人；②研究類型：RCT;③結(jié)局指標(biāo):進(jìn)食能力、進(jìn)食評估、進(jìn)食時間、微營養(yǎng)、躁動和抑郁狀況；④干預(yù)措施：試驗組采用蒙臺梭利活動，對照組采用常規(guī)的大型團(tuán)體活動。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①非中、英文文獻(xiàn)；②不能獲取全文的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

將所得文獻(xiàn)導(dǎo)入EndNote X8軟件，剔除重復(fù)文獻(xiàn)后，閱讀題目及摘要進(jìn)行初篩，閱讀全文進(jìn)行復(fù)篩，排除不符合標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)。由2位研究者獨立篩選文獻(xiàn)、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則咨詢第三方協(xié)助判斷，資料不全時盡量與該研究作者聯(lián)系予以補充。參照PICO原則(P為研究對象；I為干預(yù)措施；C為研究對照；O為結(jié)局指標(biāo))設(shè)計資料提取。納入研究資料提取內(nèi)容主要包括：①作者及發(fā)表年限；②國家；③樣本量；④年齡；⑤干預(yù)時間；⑥干預(yù)措施；⑦結(jié)局指標(biāo)及評價量表。

1.4 偏倚風(fēng)險評價

由2名研究者按照Cochrane手冊針對RCT的偏倚風(fēng)險評價工具評價納入研究的偏倚風(fēng)險，若雙方不一致時與第3位研究者討論達(dá)成一致[6]。評價項目包括：①隨機方法；②隨機方案的分配隱藏；③對研究對象及干預(yù)者、結(jié)果測評者采取盲法；④結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的完整性；⑤選擇性報告研究結(jié)果的可能性；⑥其他偏倚來源。評價者對每個項目做出“低風(fēng)險偏倚”“高風(fēng)險偏倚”和“不清楚”的判斷。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

使用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。納入文獻(xiàn)的結(jié)果測量指標(biāo)為連續(xù)性變量，為了統(tǒng)一評分，采用試驗前后差值，數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換參考相關(guān)資料[7-8]。若指標(biāo)采用同一測量工具，則應(yīng)用加權(quán)均方差(MD)分析，若測量工具不同，采用標(biāo)準(zhǔn)化均方差(SMD)進(jìn)行分析，所有數(shù)據(jù)計算95%置信區(qū)間(95%CI)。首先進(jìn)行異質(zhì)性檢驗，采用χ2檢驗，若結(jié)果P>0.05，I2<50%，說明納入同類研究間具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，反之，P≤0.05，I2≥50%，說明異質(zhì)性較大，采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

通過計算機初步檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)324篇，其中中文文獻(xiàn)41篇，英文文獻(xiàn)283篇。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征

共納入7篇RCT[9-15]，去除因死亡、拒絕繼續(xù)參與等原因造成的脫落，最終共納入436例老年癡呆病人，其中試驗組253例，對照組183例，納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.3 納入研究的質(zhì)量評價(見表2)

表2 納入研究的偏倚風(fēng)險評估結(jié)果

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 進(jìn)食能力

2.4.1.1 進(jìn)食行為能力

2篇文獻(xiàn)[9，12]報道了蒙臺梭利教育對老年癡呆病人進(jìn)食行為能力的影響，2篇文獻(xiàn)均采用EBS量表測評。異質(zhì)性檢驗結(jié)果，P=0.75，I2=0%，異質(zhì)性可接受，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，蒙臺梭利教育可以提高老年癡呆病人的進(jìn)食行為能力，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=0.63，95%CI(0.20，1.06)，P=0.004]。

2.4.1.2 進(jìn)食評估

4篇文獻(xiàn)[9-10，12-13]報道了蒙臺梭利教育對老年癡呆病人進(jìn)食評估能力的影響。異質(zhì)性檢驗,P=0.69,I2=0%，異質(zhì)性可接受，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，蒙臺梭利教育可以減少老年癡呆病人進(jìn)食困難，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-2.37，95%CI(-2.81，-1.93)，P<0.000 1]，詳見圖2。

圖2 兩組老年癡呆病人進(jìn)食行為比較的森林圖

2.4.1.3 進(jìn)食時間

3篇文獻(xiàn)[9-10，12]報道了蒙臺梭利教育對老年癡呆病人進(jìn)食時間的影響。異質(zhì)性檢驗，P=0.36,I2=1%，異質(zhì)性可接受，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，蒙臺梭利教育可以延長老年癡呆病人的進(jìn)食時間，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=6.01，95%CI(4.33，7.70)，P<0.000 01]，詳見圖3。

圖3 兩組老年癡呆病人進(jìn)食時間比較的森林圖

2.4.1.4 微營養(yǎng)

3篇文獻(xiàn)[10，13，15]報道了蒙臺梭利教育對微營養(yǎng)的影響。異質(zhì)性檢驗，P<0.000 01,I2=92%，異質(zhì)性較大，采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，蒙臺梭利教育對老年癡呆病人微營養(yǎng)的影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義[MD=2.03，95%CI(-0.16，4.22)，P=0.07]。

2.4.2 情緒

2.4.2.1 躁動

3篇文獻(xiàn)[11，14-15]報道了蒙臺梭利教育對躁動的影響。異質(zhì)性檢驗，P<0.006,I2=65%，異質(zhì)性較大，采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，蒙臺梭利教育對老年癡呆病人躁動的影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=-0.20，95%CI(-0.77，0.37)，P=0.48]。

2.4.2.2 抑郁

2篇文獻(xiàn)[13-14]報道了蒙臺梭利教育對抑郁的影響。異質(zhì)性檢驗，P<0.001,I2=90%，異質(zhì)性較大，采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，蒙臺梭利教育對抑郁的影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-1.04，95%CI(-2.27，0.19)，P=0.10]。

2.5 敏感性分析

因納入結(jié)局指標(biāo)的研究均小于10項，故未做漏斗圖。將所有結(jié)局指標(biāo)納入的研究逐個剔除后行敏感性分析，結(jié)果顯示合并效應(yīng)結(jié)果未見明顯改變。因此，本研究Meta分析結(jié)果基本穩(wěn)定。

3 討論

3.1 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量

因蒙臺梭利教育應(yīng)用干預(yù)老年癡呆病人時間較短，相關(guān)文獻(xiàn)較少，本研究僅檢索到7篇相關(guān)文獻(xiàn)。其中，4篇[9-10，12，15]基于隨機數(shù)字表隨機分組，3篇[10-12]提及分配隱藏，研究對象及干預(yù)者采用盲法的有5篇[10-13,15]；7篇[9 -15]結(jié)果評定者全部采用盲法；在結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性方面，研究對象有失訪與退出情況，均做了數(shù)據(jù)解釋或統(tǒng)計學(xué)處理；選擇性報告研究結(jié)果均是低風(fēng)險偏倚，7篇文獻(xiàn)納入研究對象基線資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，均具有可比性。因此，本Meta分析結(jié)果具有一定的可靠性，

3.2 蒙臺梭利教育的干預(yù)模式

老年癡呆是一種發(fā)病率隨年齡增長而升高的疾病，隨著世界人口老齡化的發(fā)展，其發(fā)病例數(shù)呈逐年上升趨勢[2]。本研究納入的7篇文獻(xiàn)干預(yù)場所均在長期照護(hù)機構(gòu)[9-15]；蒙臺梭利教育的內(nèi)容、時間、頻率及形式不一致，缺乏規(guī)范、系統(tǒng)的模式。蒙臺梭利教育包括感官教育、生活教育、數(shù)學(xué)教育、語言教育及科學(xué)教育5個方面[14]，本研究納入的文獻(xiàn)均包含感官教育和生活教育；干預(yù)周期：1項研究[14]為9個月，4項研究[9-10，12-13]為8周，1項研究[15]為4周，1項研究[11]為2周；蒙臺梭利教育活動形式主要以小組形式為主[10-12，14-15]，只有2項研究采取一對一的形式[9，13]，小組活動一般為6人以下。綜合文獻(xiàn)評價，蒙臺梭利方法中，需在有準(zhǔn)備的環(huán)境中，利用蒙臺梭利教具進(jìn)行干預(yù)，采用任務(wù)分解、指導(dǎo)性重復(fù)，從簡單到復(fù)雜以及從抽象到具體的發(fā)展。后期應(yīng)用蒙臺梭利教育針對老年癡呆的干預(yù)研究應(yīng)基于社區(qū)服務(wù)、老年醫(yī)學(xué)等多學(xué)科、規(guī)范化的干預(yù)模式，進(jìn)行大樣本的隨機對照試驗，以便于結(jié)果的推廣。

3.3 蒙臺梭利教育干預(yù)對老年癡呆病人進(jìn)食及情緒的影響

癡呆病人在飲食困難中很常見，常常表現(xiàn)為低食物攝入量、飲食依賴、體重減輕和營養(yǎng)不良。本研究結(jié)果顯示，蒙臺梭利教育干預(yù)老年癡呆在提高進(jìn)食行為、增加進(jìn)食時間、減少進(jìn)食困難方面具有明顯優(yōu)勢，通過改變進(jìn)餐的外部環(huán)境以增加感覺刺激[9,16-17]，為癡呆病人播放其熟悉或喜愛的音樂，以調(diào)節(jié)病人認(rèn)知和情緒、調(diào)動其進(jìn)食主觀能動性、改善其進(jìn)食行為的作用[18-19]；對喪失記憶功能的老年癡呆病人通過標(biāo)準(zhǔn)化、個體化的間隔檢索與蒙氏活動相結(jié)合的循序漸進(jìn)的程序性進(jìn)食記憶訓(xùn)練、空間回憶組合再學(xué)習(xí)、再訓(xùn)練，對進(jìn)食動作分成各部分，以小組或一對一的形式能有效改善癡呆病人6個月以上的進(jìn)食困難，提高進(jìn)食行為和進(jìn)食時間[10，12-13]。對于微營養(yǎng)，Lin等[10，12]的研究顯示，蒙臺梭利教育不能改善老年癡呆病人微營養(yǎng)，而Wu等[13]的研究結(jié)果顯示，個體化空間檢索結(jié)合以蒙氏為基礎(chǔ)的活動可改善營養(yǎng)狀況。Meta分析結(jié)果顯示，蒙特梭利教育不能改善老年癡呆病人微營養(yǎng)，可能與研究時間有關(guān)系，建議后期對微營養(yǎng)的研究指標(biāo)更適合采用血紅蛋白和白蛋白等生物變化來評價，通過營養(yǎng)改善，由訓(xùn)練有素的臨床護(hù)理專家可以對營養(yǎng)不良和抑郁癥狀的癡呆病人進(jìn)行個體化干預(yù)，加大樣本量進(jìn)行研究。早期Orsulic-Jeras等[14]的研究表明，蒙特梭利教育對癡呆老人的躁動和抑郁均沒有改善；Lin等[15]的研究表明，使用蒙特梭利教育在攻擊行為和身體非攻擊行為方面有顯著改善；Lin等[12]的研究結(jié)果顯示,通過個體化空間檢索結(jié)合以蒙氏為基礎(chǔ)的活動產(chǎn)生營養(yǎng)改善，從而減少抑郁癥狀。Yuen等[11]的研究顯示，老年癡呆病人以蒙臺梭利教育為基礎(chǔ)對于躁動方面改善有意義，降低了躁動的頻率和破壞性。但本研究結(jié)果表明，蒙臺梭利教育在老年癡呆病人躁動和抑郁方面均無改善，希望在以后的研究中進(jìn)一步觀察效果。

3.4 局限性

①本研究中3項研究[11，13-14]未報告隨機方法，4項研究[9，13-15]未報告分配隱藏方法；②由于蒙臺梭利教育研究應(yīng)用老年癡呆時間不長，納入研究樣本量較小，干預(yù)措施的實施時間、頻率、類型及強度不一致，對合并結(jié)果可能有一定的影響。

4 小結(jié)

綜上所述，對老年癡呆病人實施蒙臺梭利教育，可改善老年癡呆病人的進(jìn)食行為能力，減少進(jìn)食困難，延長進(jìn)食時間，有效提高老年癡呆病人的生活質(zhì)量。但蒙臺梭利教育在社區(qū)的廣泛應(yīng)用還需家庭的全面配合及社會的支持，需要醫(yī)務(wù)工作者制定更加完善和規(guī)范的干預(yù)方法，期望今后開展嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的大樣本、高質(zhì)量的臨床研究。